骨科康复一体化在PFN-A内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用效果

付解辉 张泽升 向 明 黄琳森 江苏珍

福建中医药大学附属康复医院运动医学科 （骨科） 福建省康复技术重点实验室，福建福州 350003

股骨粗隆间骨折发生于股骨近端小粗隆与大粗隆之间，其临床表现为髋部畸形、肿胀、皮下瘀斑、活动痛、纵轴叩击痛[1-2]。临床上针对股骨粗隆间骨折患者的治疗主要以手术方案为主，其中较为常见的有动力髋螺钉（dynamic hip screw，DHS）术式、股骨近端防旋髓内钉（proximal femoral nail antirotation，PFN-A）术式等。其中PFN-A内固定系统可负担大部分经过股骨近端特别是内侧的负荷，能明显降低钉棒结合处的张应力和压应力，应力遮挡小，有助于骨折愈合，临床应用广泛[3]。骨科康复一体化属于一种康复理念内容，主要目的是积极促进关节活动度恢复，对患者的肢体感觉、运动功能进行相应的训练，最终全面改善患者预后[4]。本研究旨在对骨科康复一体化在PFN-A内固定治疗股骨粗隆间骨折中的应用效果进行分析，为临床提供多样化的治疗方案。

1.1 一般资料

选择福建中医药大学附属康复医院运动医学科（骨科）2019年12月至2021年6月接诊的60例股骨粗隆间骨折患者为研究对象。纳入标准：①符合股骨粗隆间骨折诊治指南中的诊断标准[5]，AO分型为A型；
②年龄40～90岁，单侧骨折；
③理解能力良好，意识清晰，能配合康复；
④均接受PFN-A内固定手术治疗。排除标准：①病理性骨折；
②心、肝、肺、肾器官衰竭者；
③伴有严重的内科并发症者；
④有意识、认知障碍等精神类疾病，不能配合康复治疗者；
⑤处于恶性肿瘤末期者；
⑥同时合并髋关节、踝关节病变者。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组，每组各30例，两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞ 0.05），有可比性，见表1。患者均签署知情同意书，且本研究经相关医学伦理委员会批准。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法

对照组实行常规模式，（1）术前：①骨科医生及护理人员对患者进行详细的术前宣教；
②术前进行骨科常规治疗、护理；
（2）术后：①给予常规处理，包括预防感染、镇痛等，并进行相应的对症支持治疗；
②进行常规康复训练内容，根据患者恢复情况调整训练方案。

观察组采用骨科康复一体化模式，（1）术前：①由骨科医师、康复医师、康复治疗师、护理人员共同对不同患者的病情及康复方案进行评估，积极了解患者患肢的感觉、运动方案；
②对患者及其家属进行健康宣教，仔细讲解手术的原理及可能出现的风险等，并介绍术后康复训练的重要性，初步介绍相关流程并指导术前康复训练。（2）术后：①手术当天，根据患者术后情况开展康复训练，适当进行屈膝、屈髋运动，指导患者放松身体；
②踝泵练习：指导小腿肌肉进行有序的放松、收缩训练，由被动到主动，主要促进局部血液循环，帮助下肢肿胀缓解；
③直腿抬高练习：主要训练髋关节活动，早期以被动方法为主，并进行腘绳肌、股四头肌等长收缩的相关练习；
④术后第1～2天左右，根据患者肢体情况及影像学结果，在监护下辅助进行床旁站立、行走等训练；
⑤术后第3天左右，开始进行抗阻踝泵练习，指导患者以循序渐进的标准，进行缓慢用力，屈伸踝关节；
⑥术后第4～7天，重复以上训练，并根据恢复情况，适当调节训练的强度和频率。（3）出院指导：出院前再次评估患者的肌肉力量、疼痛、关节活动度、全身情况等，指导患者及家属进行不同阶段的康复训练方法，并要求患者定期返院复查，根据复查结果再重新制订相关训练方案。

1.3 观察指标及评价标准

①视 觉模 拟 疼 痛 评分（visual analogue scale，VAS）。观察并记录两组患者分别于术前及术后1、2、12、24周骨折部位的疼痛感，分值0～10分，分值与患者疼痛程度成正比[6]；
②髋关节、膝关节功能。患者在术前、术后12周进行评价，髋关节功能评价采用髋关节评分量表（Harris）[7]，总分100分，90分≤优 良≤100分，80分≤较 好≤89分，70分≤尚可≤79分，0分≤不好≤69分，该量表Cronbach’s α系数为0.811～0.904；
膝关节功能评价采用膝关节评分量表（HSS），总分100分，85分≤优秀≤100分，70分≤良好≤84分，60≤中等≤69分，0分≤差≤59分，汇总分值越高代表膝关节功能越好[8]，该量表Cronbach’s α系数为0.919；
③关节功能优良率。优秀：其中大腿无疼痛感，功能恢复满意，日常生活中能正常行走，骨折端无成角、短缩等畸形；
良好：患者偶尔有疼痛感，但能正常行走，日常生活能力基本不受影响；
可：患者疼痛感明显，日常行走受到一定影响；
差：患者疼痛严重，日常行走需借助拐杖等工具；
优良率=优秀率+良好率[9]。④住院情况及术后并发症。记录两组患者住院时间、住院费用及术后骨不连、粘连严重、骨折延迟愈合的发生情况；
⑤满意度。在24周后，采用康复医院骨外科自制的工作调查问卷对两组患者的满意度进行调查，该工作调查问卷的信度系数为0.71，调查问卷总分为10分，其中不满意为0～4分，比较满意为5～7分，满意为8～10分，总满意度=（满意+比较满意）例数/总例数×100%，该量表Cronbach’s α系数为0.823。

1.4 统计学方法

采用SPSS 26.0统计学软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差（）表示，不同时间点比较采用重复测量方差分析，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对样本t检验，计数资料以[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组VAS评分情况比较

观察组术后1、2、12、24周的VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 两组VAS评分情况比较（分，±s）

表2 两组VAS评分情况比较（分，±s）

组别 n 术前 术后1周 术后2周 术后12周 术后24周 F值 P值观察组 30 5.20±0.49 4.12±0.45 3.34±0.31 2.04±0.26 1.24±0.13 9.658 0.000对照组 30 5.18±0.52 4.83±0.54 4.73±0.40 2.93±0.31 1.60±0.21 13.020 0.000 t值 0.153 5.532 15.044 12.048 7.984 P值 0.879 0.000 0.000 0.000 0.000

2.2 两组Harris评分和HSS评分比较

术后12周时，观察组Harris评分和HSS评分均高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表3。

表3 两组Harris评分和HSS评分比较（分，±s）

表3 两组Harris评分和HSS评分比较（分，±s）

注 和本组术前比较，*P ＜ 0.05；
Harris：髋关节评分量表；
HSS：膝关节评分量表

组别 n Harris评分 HSS评分术前 术后12周 术前 术后12周观察组30 67.50±6.60 85.37±4.13*70.70±4.54 87.79±2.24*对照组30 67.46±6.63 80.12±3.94*70.68±4.61 82.18±3.09*t值 0.023 5.038 0.017 8.051 P值 0.981 0.000 0.987 0.000

2.3 两组关节功能优良情况比较

术后24周时，观察组关节功能优良率高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表4。

表4 两组关节功能优良情况比较[n（%）]

2.4 两组住院情况比较

和对照组相比，观察组住院时间更长、住院费用更高，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表5。

表5 两组住院情况比较（±s）

表5 两组住院情况比较（±s）

组别 n 住院时间（d） 住院费用（万元）观察组 30 11.50±1.33 2.72±0.10对照组 30 8.73±1.45 2.40±0.12 t值 7.711 11.221 P值 0.000 0.000

2.5 两组术后并发症比较

术后24周复查显示，观察组术后并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表6。

表6 两组术后并发症比较[n（%）]

2.6 两组满意度比较

观察组总满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05），见表7。

表7 两组满意度比较[n（%）]

股骨粗隆间骨折通常因沿长骨干传导的旋转暴力造成，暴力以外旋为多，内旋偏少，由于股骨粗隆部血运丰富，骨折后若得不到有效处理，极易导致髋内翻畸形。临床上对手法复位不成功或不能获得稳定复位的股骨粗隆间骨折、对位不良的股骨粗隆间陈旧骨折宜采用手术治疗[10]。

PFN-A内固定治疗优势如下：①PFN-A术中仅需钻入1枚近端锁钉，具有透视次数少、操作方便、手术时间短、术中出血量少等特点；
②PFN-A术中螺旋刀片直接在股骨颈内锤入，能够较好地填压骨质，对旋转及轴向作用力具有抵抗作用[11]。然而骨折内固定术后，会因创伤、制动及炎性反应致局部水肿，进而导致关节功能障碍，因此术后功能恢复需要循序渐进的规范化康复治疗。骨科康复一体化可避免患者骨折部位术后的移位和畸形，促进患者关节功能的恢复，起到促进患者功能恢复的效果，使得肢体能够适当活动，从而减少肿胀、肌肉萎缩，促进血液循环，帮助患者康复[12]。

本结果显示，骨科康复一体化干预患者中，术后各时间点的VAS评分均更低，Harris评分、HSS评分、关节功能优良率均明显高于对照组，且骨不连、粘连严重、骨折延迟愈合的总发生率更低；
通过分析，可能由于骨科康复一体化具有如下作用：①术后积极运动可促进肌肉收缩，从而改善局部血液循环，对骨折的早期愈合具有促进作用；
②肌肉收缩运动的训练能防止骨折周围肌肉组织萎缩；
③关节运动可令关节囊、韧带牵伸，避免缩短，且能积极促进关节内分泌润滑液，避免关节粘连；
④加强机体新陈代谢，积极避免相关并发症的发生风险[13-14]。此外，24周后复查显示，接受骨科一体化干预的患者的满意度明显较高，通过分析，可能是由于骨科康复一体化干预有2个显著优势：①灵活性。对各个患者不同体质、病情程度、生活习惯等内容进行观察，并针对性地制订出个性化的康复方案；
②安全性。通过系统性的骨科康复培训增加渐进性护理环节紧凑性、程序性和高效性。以上2个方面的相互衔接和协同作用有利于患者的预后[15]。本研究未对术后炎性指标、应激反应指标、生活质量进行分析，因此有待后续进行拓展性深入研究。

综上所述，股骨粗隆间骨折患者在PFN-A内固定术后采用骨科一体化干预，可以降低VAS评分，有助于髋关节、膝关节功能的恢复，提高关节功能优良率，减少术后并发症，值得在骨科中推广应用。