基于“丹溪学派”学术传承的中医住院医师规培模式改革与实践研究

潘波 王未寒 朱近人 傅雅萍 吴敬颖

1.浙江中医药大学附属金华中医院 浙江，金华 321000 2.义乌市中医医院

中医住院医师规范化培训（以下简称 “中医规培”）作为中医毕业后医学教育的重要阶段，是中医药人才培养过程中承上启下的关键环节。相较于西医，中医规培工作起步较晚，虽然可以借鉴西医住院医师规范化培训的某些成功经验，但不能全盘挪用[1]。中医临床思维培养是中医规培的重要内容，贯穿于中医规培的整个过程[2]。

“丹溪学派”作为“浙派中医”的主要流派之一，在国内外影响深远。朱丹溪提出“阳常有余阴常不足”的学说，倡导以“滋阴降火”为治疗大法，被后世称为“滋阴派”[3]。浙江金华作为丹溪学派的发源地，丹溪文化底蕴深厚，是“丹溪学派”文化挖掘、整理和传承的区域研究中心。如何将“丹溪学派”的传承，融入中医规培教学，形成具有地方特色的学术流派传承体系，加强中医规培医师的中医临床思维培养，构建相对完整的“丹溪学派”培养模式，是具有重要意义的研究方向。因此，项目组对基地现有中医规培模式进行改革，构建相对完整的“丹溪学派”培养体系，取得了一定成绩，现总结报道如下。

目前，我国住院医师规范化培训的监督机制尚需完善，培训过程中某些指导老师带教责任心不强，缺乏有效、全面的监督、管理和规范。调查发现，住院医师培训基地存在等级和地区差异，缺乏完整的质量控制链条，考核形式、内容不统一，导致培训效果参差不齐[4]。

中医临床思维培养是中医规培的重要内容，贯穿于中医规培的整个过程。随着规培基地招生规模不断扩大以及学员多元化，出现了学员中医临床思维弱化等现象，超过60%的受访者认为中医规培过程中中医临床思维培养“西化”“弱化”和“僵化”的问题突出[5]。

2.1 开设“丹溪学派”情景模拟教学门诊 成立“丹溪学派教学专家委员会”，遴选有“丹溪学派”学术特色和教学能力的师资，再由遴选出的师资根据学员的专业水平，选择适合作为门诊模拟教学的临床典型病案，按照“丹溪学派”辨证和诊疗思维特点，突出地方特色，以学派案例为基础，编写《“丹溪学派”门诊教学病案集》。培养10～20位无医学背景社会人员作为标准化患者（standardized patients，SP），并对他们进行培养和考核，确保SP能熟练、完整、准确地复述病史，演绎准确到位，忠实于案例，不夸张、不暗示、不诱导[6]。模拟教学内容全部由真实门诊内容修正而来，教学过程与中医临床过程紧密对接，重点突出“丹溪学派”的诊疗手段和辨证思维。通过模拟门诊，使学生更加贴近临床、了解临床，逐步形成系统的、完整的“丹溪学派”诊疗思维，同时又可以避免真实门诊带来的不确定因素。

2.2 组织“丹溪学派”教学查房 规范化的教学查房是规范临床医师日常诊疗工作、提高临床思维能力的重要手段，是保证临床教学质量的重要举措[7]。在“丹溪学派”师承老师和高级职称中医师的共同指导下，开展互动式教学查房。在查房过程中，师生就“丹溪学派”的学术观点进行讨论，并在教学查房过程中融入“丹溪学派”的相关知识、学术思想、诊疗经验以及现代研究成果等，尤其是在四诊合参与病例分析中，将“丹溪学派”滋阴降火、相火理论、气血痰郁四伤学说等特色理论融入临床应用，充分调动并培养学员的中医临床思维，提高学员利用“丹溪学派”学术观点解决实际临床问题的能力。

2.3 开设“丹溪学派”理论教学与线上课程 朱丹溪作为金元四大家之一，是“医之门户分于金元”的重要标志人物。“丹溪学派”已传承七百多年，有深厚独特的文化底蕴内容，其主要学术思想包括：阳有余阴常不足论、相火论、气血痰郁学说、湿热观、治未病思想等[8]。“丹溪学派”能够发展壮大，除了庞大的人脉体系，更有一支忠实的师承队伍[9]。为了使学员更好地传承“丹溪学派”学术思想，项目组组织“丹溪学派”教学专家进行“丹溪学派”理论教学，同时进行线上课程视频的录制，并将该课程作为实验组学员的必修课，内容包括“丹溪学派的源流”“格致余论”系列、“气血痰郁”等。

2.4 组织“丹溪学派”学术沙龙活动 学员既往接受的是现代科学的思维方式，且仍然以被动接受知识为主要的学习方式，对具有整体思维、哲学辩证特性的中医理论知识的理解和学习困难重重[10]。中医思维的培养离不开传统文化的浸润和熏陶，因此需要不断强调“丹溪学派”等医学类和古代哲学、文学类经典书籍的研读。学术沙龙是一种能够灵活地进行信息交流和问题探讨的学术交流平台。通过开展学术沙龙活动，丰富了学员的学习生活。学术沙龙以临床实践能力培养和中医思维培养为主，以科研和学习能力培养为辅，集思广益。在浓郁的学习氛围中，挖掘“丹溪学派”的学术精髓，守正创新，传承发展，不断提升学员论文的质量，培养学员检索和阅读文献的能力以及科研精神。

3.1 形成基于“丹溪学派”传承培养的中医规培模式 在中医规培中融入“丹溪学派”教学理念，并对教学模式进行改革，构建了基于“丹溪学派”传承的中医规培模式：通过将中医规培与“丹溪学派”传承发展相结合，汲取地方传统学术流派与规培教育的优势，探索中医药人才培养的新途径，改进教学方法和教学手段，注重临床思维和临床实践能力的培养，同时注重学员自主学习和创新思维的形成，培养具有 “丹溪学派”特色，中医临床思维能力突出，中医临床实践能力强的优秀临床中医医师。

3.2 中医住院医师人才培养效果显著提升 通过培养模式的改革，学员的临床实践能力和中医临床思维能力得到快速提升。首先是中医思维得到了正确的引导和确立，在临床工作中对方剂运用的自信心和运用能力明显提升，得到带教老师和患者更多的认可。在阶段性考核与360度评估中，接受基于“丹溪学派”传承培养的中医规培学员考核平均分为92.32分，未接受“丹溪学派”传承培养的中医规培学员考核平均分为79.18分，前者平均分高出16.59%，成绩提升明显。其中病例分析与医案论述模块考核成绩显示，接受基于“丹溪学派”传承培养的中医规培学员该模块考核平均分为90.88分，未接受“丹溪学派”传承培养的中医规培学员考核平均分为75.64分，前者平均分高出20.15%，说明基于“丹溪学派”传承培养的中医规培模式能有效提高学员的中医思维能力和中医临床实践能力。

3.3 建立了 “丹溪学派”特色明显的高质量师资团队成立“丹溪学派教学专家委员会”，并由委员会负责遴选具有丹溪学派学术特色和教学能力的师资。为达到更好的教学效果，师资队伍通过不断学习、研究“丹溪学派”的知识和技能，逐步提高知识水平与带教能力，同时也改善了带教老师带教责任心不强，缺乏有效、全面的监督、管理和规范的局面。在培训过程中，带教老师通过开展互动式教学，与学员之间形成相互促进的良性循环。经过实践，一支高质量、高水平的“丹溪学派”师资队伍已在基地成型。

3.4 推动了“丹溪学派”的研究、传承与发展 “丹溪学派”是“浙派中医”密不可分的一部分，有着丰富的学术内涵与鲜明特色，不仅包容了浙江全域的学术流派，而且与浙江省内其他学科的流派相吻合[11]。本研究依托朱丹溪中医药文化研究基地和中医规培基地，通过经典医籍与临床实践融合、中医名家的案例教学、定期的查房指导与病例讨论、临床实践技能教授等方式，督促学员在早临床、多临床、反复临床的过程中提升知识水平与职业技能，积累临床经验[12]。同时，培养了一支能力突出的学术研究队伍，对“丹溪学派”的学术贡献、医学发展等方面进行了深入挖掘，大大促进了“丹溪学派”理论与临床实践的发展。

在现有中医规培制度建设的基础上，项目组不断摸索，将“丹溪学派”传承与现有中医规培模式相结合，通过开设“丹溪学派”情景模拟教学门诊、组织“丹溪学派”教学查房、开设“丹溪学派”理论教学与线上课程、组织“丹溪学派”学术沙龙活动四个层面，进行基于“丹溪学派”传承培养的中医规培模式改革与实践，并在现阶段取得了一定的效果。将地方医学流派传承融入到中医规培中，不仅可以开辟出一条地方医学流派传承的新模式，对中医各地方流派学术传承与发展起到促进作用，也能使规培医师的中医思维塑造得到健康的引导和确立，为中医药人才的现代化培养提供重要依据和新的思路。