认知图式健康宣讲对糖尿病肾衰竭血液透析患者心理状况、生活质量的影响

李雅输，卢秀龙，李宇慧

厦门大学附属第一医院肾内科，福建厦门 361000

糖尿病是导致肾衰竭的重要原因，且近年来糖尿病肾衰竭患者逐年增长，已成为我国严重社会问题。由于糖尿病肾衰竭将导致肾脏出现不可逆的功能减退[1]，因此若不能予以有效控制及治疗，可能降低患者生存质量，甚至缩短患者生存时间。血液透析是临床治疗糖尿病肾衰竭的重要治疗方式，虽可以帮助患者控制病程发展，但部分透析患者受治疗周期较长、透析后营养要求较高等因素限制，治疗后难以取得较好的治疗效果[2]。为帮助透析患者提高治疗效果，改善透析后生活质量，尝试以认知图式健康宣讲的方式帮助患者直观、快速了解透析知识，但由于相关报道鲜少，本种干预方式能否取得较好的干预效果尚有争议，基于此，本研究选取2019年8月—2021年9月厦门大学附属第一医院接受治疗糖尿病肾衰竭血液透析者94例，并观察认知图式健康宣讲对糖尿病肾衰竭血液透析患者心理状况、生活质量的影响，并为临床提供参考，现报道如下。

1.1 一般资料

选取2019年8月—2020年8月本院予以用药指导等干预的糖尿病肾衰竭患者47例，纳入对照组；
选取2020年9月—2021年9月于本院予以认知图式健康宣讲的糖尿病肾衰竭患者47例，纳入观察组。本研究经医院医学伦理委员会批准同意。观察组中男29例，女18例；
年龄49～54岁，平均（51.28±2.54）岁；
病程1～2年，平均（1.36±0.34）年。对照组中男31例，女16例；
年龄48～55岁，平均（51.76±2.25）岁；
病程0.8～1.7年，平均（1.39±0.32）年。两组一般资料对比，差异无统计学意义（P＞0.05）。具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①经相关检查后，符合《糖尿病肾病指南》[3]中糖尿病肾衰竭相关诊断标准者；
②符合《中国血液透析充分性临床实践指南》[4]中血液透析相关要求者；
③沟通、理解能力正常者；
④知情且同意者。

排除标准：①合并有其他器官功能障碍或衰竭者；
②有心理、精神疾病或病史者；
③凝血、免疫功能障碍者。

1.3 方法

对照组患者透析前予以健康宣讲，告知患者注意休息，保证睡眠时间，禁止过于疲劳，向患者介绍糖尿病肾衰竭发病机制及治疗方案；
告知患者应注意饮食营养均衡；
透析后加强对患者生命体征监控，对异常情况如胸痛、低血压等予以密切关注并联系主治医师予以及时治疗，定期监测患者血压、血糖，记录脱水量、肝素用量等；
告知患者若有不适立即告知护士，且应注意个人卫生；
心理干预：观察患者情绪，若有紧张等情绪则予以患者情绪疏导，鼓励、安慰患者。

观察组采用认知图式健康宣讲方案如下：（1）由2名医师及4名护士组成干预小组，组内成员通过查询相关文献，询问相关专家学者，通过网络搜集相关图片或自行制作认知图。图表应包括3个主题，血液透析的作用、透析后医疗事项、透析后生活事项。并张贴于病房及会诊大厅内。（2）患者入院准备透析前，根据血液透析的作用相关认知图，构建树枝样图片，以糖尿病肾衰竭发病机制简略图为主要枝干，讲解发病机制、相关危险因素等。并以此引出两条分支，一条为若不进行血液透析治疗可能发生后果。另一条为血液透析的基本原理，如溶质转运、超滤等相关等动画图片，亦可配合院内透析机实际图片，并以此再次产生两条分支：可为血液透析患者实际指标变化截图、患者实际变化照片等；
向患者展示血液透析可能发生不良反应。（3）血液透析作用认知图讲解完毕10～20 min后，采用图片并排放置的方式，告知患者以下图中内容均为注意事项。①告知患者透析后，尽量满足居家环境的安静及干净。②向患者强调服药的重要性。未遵循医嘱进行服药可能产生不良事件；
若遵循医嘱进行服药注意事项，图片内容应简单，如早上1粒则采用半个太阳，药名及1个胶囊表示，同时要求餐后服用则在胶囊旁标注食物标志。③要求患者保持创口干净。患者个人卫生等要求，如用牙刷图片代替刷牙二字；
内瘘清洁要求，图片形式表示内瘘清洗步骤，；
内瘘如配以禁止沾水等注意事项。④图片应展示日常生注意事项，如患者睡眠姿势：患者侧卧，内瘘在上。（4）透析后饮食认知图讲解后休息10～20 min，向患者讲解透析后生活事项相关，采取多个图片并列的方式进行。①可包括膳食金字塔等内容，并在水、蛋白质等内容进行重点标注，亦可列举部分如鱼类建议摄入食物。②图片2讲解饮食计划制订依据，如糖类标识可采用图片代替旁书5 g/kg。（5）应对糖尿病进行教育，并要求患者将图片张贴于家中显眼处：①图片1应包括血糖监测仪及胰岛素图标，根据频率一支胰岛素代表1次，且根据类型若餐后服用则可在胰岛素标识后增加米饭图片；
血糖监测仪则应根据患者测试频率，若白天服用需检查则在血糖检测仪上方张贴太阳图标，夜晚亦需要则在旁边张贴月亮标志，且可根据太阳角度表示上午或下午。②依据患者应保持饮食结构以倒金字塔形表示，如最高层以张贴蔬果、粗粮等推荐患者摄入的食物，碳水化合物、蛋白质、脂肪单独列出并张贴警告符号及建议摄入量。③最左侧张贴运动图片，鼓励患者进行运动，并在运动图片下表示餐后1～2 h，旁边张贴烟酒及禁止标志，最右侧张贴药物图片，并以同样方式表示服药用量。（6）邀请患者关注公众号，告知患者公众号内可查看认知图，告知患者对认知图有不懂的可及时进行询问。复诊时应依据患者实际反馈修改生活计划。两组患者干预均持续4次透析时间。

1.4 观察指标

1.4.1 心理状况评估 较干预前、透析1次后、透析4次后：①依据汉密尔顿焦虑量表（Hamilton Anxiety Scale，HAMA）[5]对患者焦虑状况进行评估，本量表有14个条目，依据患者实际焦虑状况进行评估，每个条目依据患者回答分别记作0～4分，总分共计0～56分，分数越高，患者焦虑状况越严重。②依据汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）[6]对患者抑郁状况进行评估，本量表共有24个条目，根据患者自身情况评估患者抑郁状况，各条目根据患者回答分别记作0～4分，部分项目记作0～2分，患者分数越高，抑郁状况越严重，总分＞8分表示有抑郁症状。

1.4.2 生活质量评估记录透析1次后及透析4次后，依据生活质量评分量表（Medical Outcomes Study36-Item Short-Form Health Survey,SF-36）[7]对患者进行评估，本量表共有7个维度对患者进行评估，本次干预中，从躯体疼痛、生理功能、精神健康3个维度对患者生活质量进行评估，每个维度分数=（实际得分-项目最低得分）/项目最大分差×100%，各项分数越高，生活质量越高。

1.4.3 干预认可度评估 记录透析1次后及透析4次后：①依据共同决策问卷（Shared Decision-Making，SDM-Q-9）[8]调查患者对共同决策的认可度及实践程度，本量表共有9个项目，每个项目根据患者回答分别记作0～5分，并通过公式（20×总分）/9进行换算后得到实际总分，实际总分区间为0～100分，分数越高，表示实践程度越高。②依据Collabo-RATE量表[9]评估患者对共同决策的时间及认可度，本量表共有3个问题，每个问题依据患者回答分别记作0～9分，总分0～27分，分数越高，表示认可度及实践度越高。

1.4.4 血糖水平比较 记录干预前及透析4次后，两组患者空腹血糖（fasting plasma glucose，FPG）、餐后2 h血糖（2 h postprandial blood glucose，2 hPG）。

1.5 统计方法

采用SPSS 19.0统计学软件处理数据，符合正态分布的计量资料用（±s）表示，进行t检验和重复测量方差分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2.1 两组患者心理状况比较

透析1次后及透析4次后较透析前，两组患者HAMD量表、HAMA量表评分均有下降，且观察组低于同时间点对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者心理状况比较［(±s)，分］

表1 两组患者心理状况比较［(±s)，分］

组别观察组（n=47）F值P值对照组（n=47）F值P值t值组间干预前/透析1次后/透析4次P值组间干预前/透析1次后/透析4次时间干预前透析1次后透析4次后干预前透析1次后透析4次后HAMD量表16.38±1.2711.43±1.088.94±0.72613.252＜0.00116.56±1.3313.51±1.0410.76±0.69356.781＜0.0010.671/9.511/12.5120.504/＜0.001/＜0.001 HAMA量表25.39±1.5618.54±1.3713.28±1.19907.902＜0.00125.47±1.6222.08±1.2915.37±1.14666.661＜0.0010.244/12.897/8.6950.808/＜0.001/＜0.001

2.2 两组患者生活质量比较

透析4次后较透析1次后，两组患者躯体疼痛、生理功能、精神健康评分均有上升，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者SF-36评分比较［(±s)，分］

表2 两组患者SF-36评分比较［(±s)，分］

组别观察组（n=47）t值P值对照组（n=47）t值P值t值组间P值组间时间透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后躯体疼痛49.32±3.5779.61±4.58-50.959＜0.00149.58±3.2669.73±3.57-40.451＜0.00111.664＜0.001生理功能47.28±2.5281.26±3.51-77.265＜0.00148.52±2.9473.28±3.15-55.756＜0.00111.600＜0.001精神健康39.27±4.5174.28±3.29-61.543＜0.00140.52±4.3659.24±3.11-34.361＜0.00122.775＜0.001

2.3 两组患者干预认可度比较

透析4次后较透析1次后，两组患者SDM-Q-9问卷、CollaboRATE量表评分均有升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预认可度比较［(±s)，分］

表3 两组患者干预认可度比较［(±s)，分］

组别观察组（n=47）t值P值对照组（n=47）t值P值t值组间P值组间时间透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后SDM-Q-9问卷55.27±2.4885.39±3.62-67.702＜0.00156.41±2.5374.29±3.39-41.412＜0.00115.344＜0.001 CollaboRATE量表9.36±1.5419.28±2.36-34.876＜0.0019.57±1.6215.39±2.41-19.801＜0.0017.906＜0.001

2.4 两组患者血糖水平比较

透析4次后较干预前，两组患者FPG、2 hPG水平均有降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者血糖水平比较［(±s)，mm·1/L］

表4 两组患者血糖水平比较［(±s)，mm·1/L］

组别观察组（n=47）t值P值对照组（n=47）t值P值t值组间P值组间时间透析1次后透析4次后透析1次后透析4次后FPG 10.83±0.645.34±0.2782.720＜0.00110.79±0.536.23±0.3174.433＜0.00114.842＜0.0012 hPG 15.94±0.567.29±0.43119.801＜0.00115.87±0.428.23±0.46119.0.39＜0.00110.234＜0.001

伴随社会发展及饮食结构的迅速改变，糖尿病发病率逐年提升[10]。糖尿病发展至终末期易造成肾衰竭，不仅可能导致患者贫血、感染，严重者甚至威胁患者生命安全。血液透析是治疗糖尿病肾衰竭的主要治疗方式，但受相关知识匮乏、治疗周期较长、居家时间较多等因素影响，部分患者透析后无法养成健康的生活习惯，影响透析治疗效果甚至增加并发症发生率[11]，因此为进一步提高患者透析后生活质量及治疗效果，尝试以认知图的方式增加患者对疾病及干预措施的了解程度，帮助初次透析患者增强透析后生活、护理能力。

由于患者对医疗质量要求提高，对患者心理状况的改善亦成为衡量干预模式是否可行的重要标准。本次研究结果显示，干预后，观察组患者心理状况较对照组更理想（P＜0.05），猜测与认知图模式帮助患者提高认知水平有关。患者初次透析前，对治疗效果的不确定等因素易引起患者的焦虑、抑郁等情绪[12]。而本次干预中，认知图模式从3个方面帮助患者缓解情绪：①通过对血液透析原理、治疗效果的介绍，减少患者对此种治疗方式的担忧；
通过对糖尿病肾衰竭危害的介绍使患者意识到血液透析的重要性及必要性，增加患者治疗信心。②采用认知图模式向患者介绍透析后医疗注意事项，通过图片配合文字的形式列举各项并发症预防事项，有利于患者的记忆，达到增强患者自我预防能力，进一步提高患者治疗信心的效果。③以认知图模式使患者了解透析后生活要求，使患者能够明确注意事项，提高患者认知水平。因此，第1次透析后由于患者可依据生活、医疗等计划进行安排，有利于减少患者透析后焦虑等情绪；
第4次透析后受前3次透析后遵循生活计划影响，患者不适感较轻，增加患者治疗信心，观察组患者心理状况优于对照组（P＜0.05）。

本研究对两组患者生活质量展开分析发现，干预后观察组患者生活质量高于对照组（P＜0.05）。初次透析患者不能实际运用相关知识，因此暂无差异。透析4次后，一方面，通过简单清楚的认知图讲解，使患者具备自我护理及保护能力，有利于患者遵循干预方案，改善自身生活，并在干预计划的影响下，降低并发症等不良事件发生率，改善患者生理功能及疼痛状况；
另一方面，不断调整生活计划，避免患者产生孤独等不良情绪，改善患者精神状况。另外，本次研究亦对两组患者干预认可度展开比较发现，观察组患者干预认可度显著高于对照组（P＜0.05），其根本原因与干预模式对患者帮助较大有关。干预模式下，先以认知图模式帮助患者了解疾病，有利于增加患者对干预计划的了解程度；
再帮助制订贴合患者生活习惯的干预计划，提高患者适应度及接受度；
最后每次复诊时，根据患者反馈与患者商量干预计划如何修改生活计划，既可使干预计划贴合患者病情，又有利于患者于透析后实践干预计划。因此，观察组患者对干预模式认可度较对照组更高（P＜0.05）。本次研究还对两组患者血糖水平进行比较发现，透析4次后观察组患者血糖水平较对照组更理想（P＜0.05），其根本原因与干预模式对患者生活的指导有关。由于维持性血液透析可影响水平[13]，因此两组患者血糖水平均有下降。得益于本干预模式予以患者生活的全面指导，帮助患者进一步控制并稳定血糖，以认知图的形式帮助患者增加印象，已达到日常生活中自觉依据认知图内容进行生活，避免因生活、饮食等不规范造成血糖水平升高。因此，观察组患者血糖水平低于对照组（P＜0.05）。

综上所述，认知图式健康宣讲可帮助糖尿病肾衰竭患者于透析前制订完整干预计划，提高透析后生活质量，改善心理状况，提高对干预计划的认可度。