针刺治疗糖尿病足疗效的Meta分析

姚婷，余雨枫，李佳欣

成都中医药大学护理学院，四川成都 610000

糖尿病足是糖尿病最常见的慢性并发症之一，主要表现为周围神经及血管病变引起的下肢感染和破溃，严重者会导致深部组织损伤，造成残疾的不良后果[1]。据研究显示，我国糖尿病的发病率逐年升高，糖尿病足的发病率也随之上升,其中50岁以上的糖尿病患者其糖尿病足发病率高达8.1%，糖尿病足会增加患者感染的概率[2]。目前临床上对糖尿病足主要通过降血糖、抗感染等治疗原则进行医治，药物治疗具有一定的疗效，但同时也会出现一些不良反应，增加患者治疗难度。中医学认为糖尿病是由消渴日久进一步发展而来，病机在于瘀血阻滞、肢端失养及热毒、痰湿、寒凝等不同标实证[3]。故治疗以温阳散寒、舒筋通络等为主，针刺是传统中医药的重要组成部分，具有益气养阴等作用。许多研究显示针刺治疗糖尿病足具有一定的有效性[4]。但大多研究样本量偏小、文献质量不齐。因此，为客观评价针刺治疗糖尿病足的疗效，本研究纳入针刺作为主要干预方式治疗糖尿病足症状的随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）研究，对针刺治疗糖尿病足疗效的相关研究进行Meta分析，以期为临床针刺治疗糖尿病足的有效性提供科学依据。现报道如下。

1.1 检索策略

计算机检索中文数据库，包括中国知网（CNKI）、万方数据库、维普数据库；
英文数据库包括Pubmed、Ovid Medlin、Web of Science、Embase，搜集关于针刺治疗糖尿病足的RCT，文献检索语种为中、英文，检索时限从建库至2022年3月。以主题词结合自由词的方式进行检索，使用中文检索词为:针刺、针灸、穴位注射、温针灸、糖尿病周围神经病变、消渴痹证、糖尿病足、随机对照等；
英文检索词为:acupuncture、acupoint injection、warm acupunc ture、diabetic peripheral neuropathy、diabetic foot、randomized controlled trials等。

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准①纳入的人群需符合糖尿病足的诊断标准；
②主要干预手段为针刺治疗糖尿病足的RCT；
③主要结局指标为针刺治疗糖尿病足有效率、胰岛素样生长因子-1(insulin-like growth factor-1,IGF-1)、基质金属蛋白酶-9(matrix metalloproteinase-9,MMP-9)、腓总神经传导速度。

1.2.2 排除标准①重复发表或数据重复的文献；
②针刺并非研究组唯一干预方式，还采取了如艾灸、穴位贴敷、刮痧等其他干预措施；
③结局指标的数据不完整；
④文献类型非RCT；
⑤不能获取全文。

1.3 数据抽取

1.3.1 文献筛选由2名研究者按照事先规定的纳入和排除标准独立进行文献筛选与数据提取，将所得结果交互核对，在过程中如遇意见不统一，则通过寻求第3位研究者意见的方式解决。在文献筛选过程中，首先阅读文章的标题和摘要，排除明显无关的文献，然后进一步阅读全文，确定最终可以纳入的文献。

1.3.2 资料提取纳入研究需提取的信息及数据包括：①文章的题目和作者、研究开展的时间及地点；
②研究组与对照组的样本例数、研究所采取的主要干预措施、研究组与对照组有无基础治疗、干预持续时间、相关结局指标等；
③偏倚风险的评价要素。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价

偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具[5]，对纳入文献进行偏倚风险评价。

1.5 统计方法

采用RevMan5.4软件进行Meta分析。结局指标二分类变量使用比值比(olds ratio,OR)表示，连续性变量使用(xˉ±s)表示，并给出95%置信区间。若研究间异质性检验I2＜50%且P值＞0.05，使用固定效应模型；
I2＞50%且P值＜0.05，则使用随机效应模型。

2.1 文献检索结果

检索中英文数据库，分别在CNKI检出85篇、万方数据库检出27篇、维普检出97篇，外文数据库共检出文献256篇，共计得到465篇可能相关的文章。筛选流程先经系统查重和手动剔除重复文章后得到302篇文献，然后按照本研究纳入及排除标准，初步阅读文章题目和摘要后得到213篇文献;最后阅读全文得到89篇文献，在阅读全文中剔除77篇不符合要求文献，最终纳入12篇文献[3,6-16]，进行统计分析，见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究的基本特征

纳入的12篇RCT研究中[3,6-16]，语种均为中文且研究都在中国开展。共纳入患者1114例，见表1。

表1 纳入研究的基本特征

其中T为研究组；
C为对照组；
*表示未提及；
结局指标：①总体疗效;②IGF-1;③血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）;④MMP-9;⑤运动神经传导速度。

2.3 偏倚风险评价结果

该次关于针刺治疗糖尿病足疗效的Meta整合所纳入的12篇文献均存在一定的偏倚风险[3,6-16]。在随机方法上，有5名研究者采用随机数字表、1名研究者采用随机区组法、6名研究者未提及随机方法；
在分配隐藏方面，12名研究者均未在文章中提及是否采用分配隐藏方法；
在盲法方面，12篇文献中均未提及是否采用盲法；
在选择性报告研究进展和是否有其他偏倚来源方面12名研究者均未提及，因此，可能存在发表偏倚，见表2。

表2 纳入研究的偏倚风险评价

2.4 针刺治疗糖尿病足的Meta分析结果

2.4.1 针刺治疗糖尿病足的总体有效率共纳入11个研究报告了针刺治疗糖尿病足有效率的情况，文献不具有统计学异质性(P=0.07，I2=42%），合并效应采用固定效应模型[RR=0.18,95%CI(0.14、0.22),P＜0.00001][3,6-16]，结果显示针刺治疗糖尿病足有效率高于对照组，能有效提高治疗效果，差异有统计学意义，见图2。

图2 研究组与对照组针刺治疗糖尿病足总体有效率的Meta分析

2.4.2 IGF-1水平共纳入5个研究报告了针刺治疗糖尿病足IGF-1的变化情况，文献具有统计学异质性(P=0.09，I2=51%），合并效应采用随机效应模型，[MD=27.89,95%CI(23.21,32.58),P＜0.00001][3,8,11,14,15]，结果显示针刺治疗糖尿病足能有效提升IGF-1含量，IGF-1对创面损伤修复有重要的促进作用，差异有统计学意义，见图3。

图3 研究组与对照组IGF-1水平比较的Meta分析

2.4.3 MMP-9水平 共纳入2个研究报告了针刺治疗糖尿病足MMP-9的变化情况，文献不具有统计学异质性(P=0.99，I2=0%），合并效应采用固定效应 模 型[MD=-36.68,95%CI(-39.44,-33.92),P＜0.00001][3,11]，结果显示针刺治疗糖尿病足能有效降低MMP-9含量，MMP-9含量降低对疾病恢复有重要作用，差异有统计学意义，见图4。

图4 研究组与对照组MMP-9水平比较的Meta分析

2.4.4 腓总神经传导速度共纳入3个研究报告了针刺治疗糖尿病足，腓总神经传导速度的变化情况，文献具有统计学异质性(P=0.13，I2=51%），合并效应采用随机效应模型[MD=3.16,95%CI(1.60,4.72),P＜0.0001][6,9,13]，结果显示针刺治疗糖尿病足能有效提升腓总神经传导速度，在改善糖尿病足的神经病变上有一定作用，差异有统计学意义，见图5。

图5 研究组与对照组腓总神经传导速度比较的Meta分析

研究显示，糖尿病足在我国的发病率逐渐上升，目前临床对于糖尿病足的治疗以控制血糖、抗感染、营养神经、扩张血管等常规方法为主[17]。中医学理论认为糖尿病足属于“血痹”范畴，消渴病程日久导致燥热内结，营阴耗灼，阴损及阳可致气阴两虚，气虚无力推血行，导致血行不畅、脉络瘀滞[18]。针刺疗法是中医特色外治法,将针刺疗法用于糖尿病足可激发经气，达到调和气血和通经活络的效果。

本研究为针刺治疗糖尿病足疗效的Meta分析，通过RevMan5.4软件进行数据分析。结果显示，针刺组与对照组相比，针刺组总体有效率更佳，通过针刺疗法可以有效促进患者局部微血管循环,减少患足不适,改善患者病情，从而提高其生活质量。本研究结果显示针刺组还能有效提升IGF-1水平、IGF-1属促进血管生成因子，在糖尿病足患者病程进展中IGF-1水平会逐渐呈下降趋势，其水平降低会导致神经细胞再生障碍以及细胞损伤后修复不佳，不利于破溃面的恢复。通过针刺治疗后可以使血清中IGF-1的含量升高，对糖尿病神经病变和创面的修复有重要价值[19]。同时，本研究结果显示针刺组还可以有效提高腓总神经传导速度，通过中医针刺疗法可以加速血液流动，从而改善患者血液微循环，提高患者神经的血氧供应，提高神经传导速度，加快患者神经修复进而改善患者神经运动功能。其次，针刺组还可以有效降低MMP-9水平，MMP-9水平升高不利于破损伤口处瘢痕组织的形成，同时MMP-9具有降解作用，会导致已经形成的瘢痕创面组织愈合困难，所以出现糖尿病患者伤口难以治愈的现象。通过针刺可以明显降低MMP-9的含量，恢复局部组织的修复作用，促进创面愈合，利于患者足部的康复与治疗。

该次Meta合并所纳入的12篇RCT文章中，分析可能存在以下局限性:①纳入的所有文献中，均没有介绍干预时是否进行盲法；
②纳入文献有较高偏倚风险；
③因研究开展地区及纳入人群不同，这些混杂因素在一定程度上对结论的准确性有影响；
④纳入研究样本量偏少，Meta分析样本量可能不足，不能达到足够的检验效能；
⑤由于研究组之间的中医理论指导不同、选择针刺的穴位也不相同、针刺的操作有一定差异，对照组采取的基础治疗不完全相同等原因，使得本研究纳入的文献之间异质性较高。

综上所述，针刺疗法能有效提高糖尿病足的治疗效果，但因缺乏高质量研究且仍存在发表偏倚等局限性，在未来还需要更多偏倚性小、样本量大、在多个地方开展的高质量RCT来验证针刺治疗糖尿病足的有效性与安全性。