椎旁神经阻滞对中老年肾囊肿患者镇痛效果及免疫功能的影响

孙硕

【摘要】 目的：探討椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral blockade，TPVB）对中老年肾囊肿患者镇痛效果及免疫功能的影响。方法：选择2018年9月-2021年3月在佳木斯中心医院诊治的中老年肾囊肿患者78例为研究对象，根据随机信封抽签原则将患者分为研究组与对照组，每组39例。所有患者均给予保留肾单位肾囊肿切除术，对照组仅给予全身麻醉，研究组给予椎旁神经阻滞联合全身麻醉。观察与记录两组镇痛效果及免疫功能。结果：研究组术后2、24、48、72 h疼痛视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评分均低于对照组（P<0.05）。两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。研究组术后肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后导尿管留置时间、术后引流管留置时间与术后住院时间均短于对照组（P<0.05）。研究组术后7 d并发症发生率为5.1%，低于对照组的28.2%（P<0.05）。术后7 d，两组CD4T细胞比例均低于术前1 d，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。结论：椎旁神经阻滞应用于中老年肾囊肿患者能提高镇痛效果，降低术后并发症发生率，有利于患者康复，促进恢复患者的免疫功能。

【关键词】 全身麻醉 椎旁神经阻滞 肾囊肿 镇痛 免疫功能

Influence of Thoracic Paravertebral Blockade on Analgesia Effect and Immune Function in Middle-aged and Elderly Patients with Renal Cysts/SUN Shuo. //Medical Innovation of China， 2022， 19（14）：
0-059

[Abstract] Objective：
To investigate the influence of thoracic paravertebral blockade （TPVB） on analgesia effect and immune function in middle-aged and elderly patients with renal cysts. Method：
From September 2018 to March 2021， 78 middle-aged and elderly renal cyst patients diagnosed and treated in Jiamusi Central Hospital were selected as the research objects. All cases were divided into the study group and the control group accorded to the principle of random envelope drawing， 39 cases in each group. All patients were reserved for nephrectomy， the control group was given general anesthesia alone， and the study group was given TPVB combined with general anesthesia. The analgesic effect and immune function of two groups were observed and recorded. Result：
The visual analogue scale （VAS） scores of the study group at 2， 24， 48， 72 h after operation were lower than those of the control group （P<0.05）. There were no significant differences in the operation time and intraoperative blood loss compared between two groups （P>0.05）. The postoperative anal exhaust time， the first postoperative time to get out of bed， the postoperative catheter indwelling time， the postoperative tube indwelling time， postoperative hospital stay， postoperative drainage tube indwelling time in the study group were shorter than those of the control group （P<0.05）. The incidence of complications in the study group at 7 d after operation was 5.1%， which was lower than 28.2% in the control group （P<0.05）. At 7 d after operation， the proportions of CD4T cells in two groups were lower than those before operation， and the study group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion：
The application of thoracic paravertebral blockade to middle-aged and elderly patients with renal cysts can improve the analgesic effect， reduce the occurrence of postoperative complications， help patients recover， and promote the recovery of patients’ immune function.

[Key words] General anesthesia Thoracic paravertebral blockade Renal cysts Analgesia Immune function

First-author’s address：
Jiamusi Central Hospital， Heilongjiang Province， Jiamusi 154002， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.14.013

肾囊肿是泌尿外科常见肿瘤之一，多发生于中老年人，其发病率不断上升。该病的发病机制还不明确，可能与遗传因素、基因异常表达均有关[1]。根治性切除术为肾囊肿的主要手术方法，能显著提高患者的生存率，但创伤大。保留肾单位肾囊肿切除术是指一种局部彻底切除肾囊肿组织，尽可能多地保留正常肾组织，创伤小、视野清晰、出血少等优势[2-3]。但是很多老年患者由于合并各种基础疾病，脏器代偿功能不足，手术和麻醉的刺激可引起机体强烈的应激反应，造成患者术后剧烈疼痛，为此对于麻醉与镇痛的要求比较高[4]。椎旁神经阻滞（thoracic paravertebral blockade，TPVB）是一种术后阻滞方法，其是将局麻药注入胸膜、横突、竖脊肌围成的三角间隙，然后药物在椎间孔进行渗透，可抑制疼痛刺激信号的传导，从而发挥镇痛效果[5-6]。有研究显示超前的神经阻滞可以减少手术后外周神经元的变性，早期镇痛效果好，也可抑制中枢神经性炎症反应[7-8]。本文具体探讨了椎旁神经阻滞对中老年肾囊肿患者的镇痛效果及免疫功能影响，以明确椎旁神经阻滞的应用效果。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年9月-2021年3月在佳木斯中心医院诊治的中老年肾囊肿患者78例为研究对象。纳入标准：术前影像学诊断为肾囊肿并得到术中确诊;临床资料完整;年龄40～75岁;疼痛感知情况正常;单侧发病与单发病灶;美国麻醉医师协会（ASA）分级Ⅰ、Ⅱ级;由同一组手术团队完成择期手术。排除标准：妊娠与哺乳期妇女;不配合者;中途改变手术方式的患者;滥用酒精及麻醉药物史;临床资料缺乏者;肝功能明显异常者;严重心脑血管疾病患者。根据随机信封抽签原则将患者分为研究组与对照组，每组39例。本研究已经医院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者均给予保留肾单位肾囊肿切除术，对照组仅给予全身麻醉（使用丙泊酚复合瑞芬太尼进行静脉注射麻醉），研究组给予椎旁神经阻滞联合全身麻醉。研究组在气管插管全麻诱导后取侧卧位，消毒并铺巾，定位T6～9横突部位，采用平面内穿刺到正确位置后回抽，将0.375%罗哌卡因（生产厂家：齐鲁制药有限公司，批准文号：国药准字H20052690，规格：10 mL︰75 mg）注入相应的胸椎旁间隙，两节段共20 mL。在腋中线髂嵴上方约2 cm处横行做一个1.5～2 cm的切口，置入吸引器、腹腔镜、分离钳、超声刀等手术设备。利用超声刀充分分离腰肌前间隙，切开肾动脉鞘膜，显露肾动脉。锁夹并剪断肾动脉、肾囊肿。将肾囊肿游离至输尿管，钛夹夹闭后切断输尿管，留置腹膜后引流管，缝合切口。

1.3 观察指标与评定标准 （1）分别与术后2、24、48、72 h采用VAS评定两组疼痛情况，0分为无痛，10 分为剧烈疼痛无法忍受，分数越高疼痛越强烈。（2）记录两组手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后导尿管留置时间、术后引流管留置时间与术后住院时间等。（3）记录与观察两组术后7 d切口感染、皮下气肿、皮下积液、静脉血栓等并发症情况。（4）分别于术前1 d、术后7 d采集两组空腹静脉血2～3 mL，抗凝后静置30 min，以1 000 r/min离心10 min，分离外周血单个核细胞，采用流式细胞仪（美国BD公司）检测CD4T细胞占T细胞的百分率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 19.0软件对所得数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料用（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用χ檢验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 两组发病位置、年龄、病程、性别、ASA分级、肿瘤直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。

2.2 VAS评分 研究组术后2、24、48、72 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05），见表2。

2.3 围手术期的指标 两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组术后肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后导尿管留置时间、术后引流管留置时间与术后住院时间均短于对照组（P<0.05）。见表3。

2.4 术后并发症 研究组术后7 d并发症发生率为5.1%，低于对照组的28.2%（χ=7.477，P=0.006），见表4。

2.5 免疫功能 两组术前1 d的CD4+T细胞比例比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后7 d，两组CD4+T细胞比例均低于术前1 d，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表5。

3 讨论

肾囊肿是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的肿瘤，多数肾囊肿为恶性，手术是治疗该病的重要方式[9]。随着腹腔镜技术不断改进，腹腔镜下保留肾单位肾囊肿切除术能最大限度地保留肾功能，也能减少对患者的创伤[10]。在手术操作中，加强麻醉与镇痛管理具有重要的价值。泌尿外科理想的镇痛方法具有操作简单、快捷、创伤小等特点，应使患者保持清醒，无呼吸抑制及血流动力学改变，并有效减少并发症的发生[11]。其中术后疼痛是由切口创伤、麻醉、应激因素等引起，特别是手术创伤可导致机体离子通道、神经元内神经递质表达水平发生改变，降低外周神经元兴奋的阈值，增加伤害性感受神经元对传入信号的敏感性，产生外周敏化[12]。本研究结果显示，研究组术后2、24、48、72 h的VAS评分均低于对照组（P<0.05）;两组手术时间、术中出血量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;研究组术后肛门排气时间、术后首次下床活动时间、术后导尿管留置时间、术后引流管留置时间与术后住院时间均短于对照组（P<0.05）。表明椎旁神经阻滞在中老年肾囊肿患者的应用能提高镇痛效果、促进患者康复。从机制上分析，椎旁神经阻滞可改善机体通气/灌流失衡状态，避免对肺组织机械刺激，抑制炎症因子的释放，有利于改善机体的动脉血气状况，从而能缓解疼痛[13-14]。

术后并发症是泌尿外科患者术后恢复不良的重要因素，手术和麻醉的刺激可诱发严重的应激反应，增加术后并发症的发生[15]。本研究结果显示，研究组术后7 d并发症发生率为5.1%，低于对照组的28.2%（P<0.05）。表明椎旁神经阻滞可降低中老年肾囊肿患者术后并发症的发生。

机体的外周血T淋巴细胞亚群维持恒定比例，才能维持正常的免疫功能。CD4+T细胞比例可直接反映人体免疫系统功能状态[16-17]。CD4+T细胞也是Th细胞的主要表面标志，能协助发挥体液免疫和细胞免疫的功能，从而增强吞噬细胞介导的抗感染作用。CD4+T细胞比例降低可削弱机体的免疫功能，降低对肿瘤细胞的杀伤力，从而诱发患者的病情恶化[18]。本研究结果显示，术后7 d，两组CD4+T细胞比例均低于术前1 d，且研究组高于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。从机制上分析，椎旁神经阻滞是于脊神经穿出椎间孔处注射药物，不影响脊神经后支支配区域，不涉及脊柱旁皮肤及肌群，对患者的影响相对较少，可促进患者免疫功能的恢复。不过本研究的随访时间较短，样本量较少，有待以后进一步研究。

综上所述，椎旁神经阻滞应用于中老年肾囊肿患者，能提高镇痛效果，促进免疫功能恢复，减少术后并发症的发生，有利于患者康复。

参考文献

[1]马晓君，阮孝国，贾佳，等.右美托咪定作为罗哌卡因佐剂在腹腔镜肾部分切除术中的应用[J].临床药物治疗杂志，2020，18（5）：74-77.

[2]赵姝，张海光.异丙酚复合瑞芬太尼联合超声引导下胸椎旁神经阻滞在老年肺癌改良根治术中的应用效果[J].重庆医学，2020，49（14）：2351-2354.

[3]尹秋稳，张婷婷，任广民，等.腰方肌与椎旁神经阻滞复合地佐辛PCIA对肾癌根治术术后镇痛效果和免疫功能的影响[J].内蒙古医科大学学报，2020，42（2）：164-169.

[4] WINK J，VAN DELFT R，NOTENBOOM R G E，et al.Human adult cardiac autonomic innervation：Controversies in anatomical knowledge and relevance for cardiac neuromodulation[J].Auton Neurosci，2020，9（227）：102674.

[5]彭毅，王福刚，丁庆民.腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉麻醉对髋关节置换术患者血流动力学、应激反应、术后苏醒的影响[J].河北医科大学学报，2021，42（4）：461-465.

[6]袁炳林，黄焕森，赖洁兰，等.胸椎旁神经阻滞麻醉对乳腺癌改良根治术后镇痛的效果[J].中国医刊，2021，56（1）：103-105.

[7]宋莉，董雪，王旭莉，等.腰椎旁神经阻滞联合全凭静脉全身麻醉对髋关节置换术患者血流动力学、应激反应、术后苏醒的影响[J].临床误诊误治，2021，34（2）：69-73.

[8]盛芳，李男，谭文斐，等.右美托咪定或地塞米松复合罗哌卡因对椎旁神经阻滞效果的影响[J].临床麻醉学杂志，2021，37（2）：150-154.

[9]张楠，姜万维，刘宏武.超声引导下双侧胸椎旁神经节阻滞对行腹腔镜下胰十二指肠切除术患者应激反应的影响[J].中国现代医学杂志，2021，31（1）：86-91.

[10]燕麗丽，薛春竹，何菊芳，等.超声引导下连续椎旁神经阻滞在老年食管癌术后镇痛中的应用价值[J].临床超声医学杂志，2021，23（4）：292-295.

[11]赖洁兰，薛瑞峰，康世暘，等.术前竖脊肌平面阻滞应用在机器人辅助肾部分切除术的镇痛效果评价[J].中山大学学报（医学科学版），2020，41（5）：747-752.

[12]苗国瑞，王忠义，王福朝，等.罗哌卡因复合地佐辛胸椎旁神经阻滞对开胸手术应激反应的影响[J].疑难病杂志，2020，19（12）：1252-1255，1260.

[13] SMITH L M，BARRINGTON M J.Ultrasound-guided blocks for cardiovascular surgery：which block for which patient？[J].Curr Opin Anaesthesiol，2020，33（1）：64-70.

[14]江钦玉，胡正权，周海，等.椎旁神经阻滞联合全麻与全麻对经皮肾镜取石术患者早期康复的影响比较[J].徐州医科大学学报，2020，40（10）：745-749.

[15]王永徽，刘广林，董海龙，等.超声引导下三点阻滞与椎旁阻滞用于剖腹肝胆手术术后镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志，2020，36（5）：421-424.

[16]黄代强，何建斌，徐明禹，等.超声引导下胸椎旁神经阻滞联合全麻对食管癌根治术患者应激状况及苏醒质量的影响[J].海南医学，2020，31（5）：629-632.

[17]肖颖琨，曾菲，许立新.超声下不同配伍胸椎旁神经阻滞对胸腔镜术后智能化病人自控镇痛应激反应与镇痛效应的比较[J].广东医学，2020，41（11）：1118-1123.

[18]胡云霞，王瑜，卢静，等.超声引导下竖脊肌平面阻滞和胸椎旁神经阻滞用于胸腔镜下肺叶切除术的比较[J].临床麻醉学杂志，2020，36（2）：144-147.

（收稿日期：2021-08-30） （本文编辑：程旭然）