治疗10例剖宫产术后子宫切口憩室的体会:子宫剖宫产切口憩室

　　[摘要] 目的 探讨治疗剖宫产术后子宫切口憩室的方法。方法 对10例剖宫产术后子宫切口憩室的患者分别采取药物治疗和/或经阴道子宫病灶切除术,对资料进行回顾性分析。结果 10例首先均给予中西药物保守治疗， 2例经药物治疗后月经恢复正常；8例药物治疗症状无明显改善行经阴道子宫病灶切除术，其中 1例手术失败行子宫切除术，其余7例术后随访月经恢复正常。结论 对于剖宫产术后子宫切口憩室的患者，症状轻、经期＜14d、憩室小的患者可保守治疗；阴道出血多、阴道出血＞14d、憩室大的患者可采用经阴道子宫病灶切除术。
　　[关键词]剖宫产; 子宫切口憩室; 治疗
　　[中图分类号] R713.4+1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-02-105-01
　　
　　近年来，随着剖宫产率上升，并发症也相应增多，剖宫产术后子宫切口憩室发病率逐渐增多，并因其可导致经血过多和阴道淋漓不尽的出血常等逐渐引起重视。回顾分析我院收治的10例经阴道B超和/或宫腔镜确诊的剖宫产术后子宫切口憩室的患者，探讨其治疗方法。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 2009年1月～2010年12月经确诊的剖宫产术后子宫切口憩室患者10例，年龄23～41岁，平均27岁，均为子宫下段剖宫产，其中剖宫产次数为2次者2例，其余为1次。
　　1.2诊断
　　1.2.1 临床表现：患者剖宫产前月经周期、经期及月经量均正常。剖宫产术后月经来潮，周期正常，主要表现为经量过多、经期延长、阴道淋漓出血，经期最长者近20天，无明显腹痛。妇科检查：无明显阳性体征。
　　1.2.2 超声检查：经阴道B超检查发现子宫前壁下段可见宫腔内凸向浆膜层的楔形缺损，憩室深度为2-18mm，平均6mm；缺损区可有积液，边界模糊，内透声欠佳，该无回声区肌层较薄，宫腔内膜线中断。
　　1.2.3 宫腔镜检查：发现子宫下段切口处异常扩大、增宽，呈憩室状改变，憩室腔内可见陈旧性积血或暗褐色粘稠状物，镜下冲洗憩室腔，有时可见憩室内粘膜血管异常粗大。
　　1.3 治疗方法
　　1.3.1 保守治疗 10例患者首先均给予药物保守治疗，静脉滴注头孢Ⅲ代+奥硝唑针(头孢过敏者应用克林霉素溶液)，共5d，联合中药生化汤加味辩证施治，共3个疗程。2例经期＜14d，阴道出血少，经阴道B超检查子宫切口憩室较小（憩室深度＜6mm)的患者经保守治疗后月经恢复正常。
　　1.3.2 手术治疗经保守治疗失败的病人，在单次腰麻或静脉全麻下行经阴道子宫病灶切除术，于宫颈两侧结缔组织内注射垂体后叶素5u，于膀胱宫颈附着处稍下方横行切开阴道前壁，分离膀胱宫颈间隙，上推膀胱至子宫切口处以上，切开子宫前壁，尽量剪去子宫切口瘢痕组织，1号薇乔线连续内翻缝合子宫切口，间断加固缝合子宫切口，缝合阴道粘膜。2 结果 10例患者中，2例经期＜14d，阴道出血少，经阴道B超检查子宫切口憩室较小（憩室深度＜6mm)的患者经保守治疗后月经恢复正常；余8例保守治疗3个疗程后随访2个月，2例症状略有改善，6例保守治疗无效，8例均采取经阴道子宫病灶切除手术治疗，7例术后观察月经恢复正常；1例术后随访2个月症状无改善，因无生育要求而行全子宫切除术。
　　3 讨论憩室是指腔隙样脏器的粘膜向壁层外突出的局限性扩张或囊样突出[1］，子宫肌层较厚，不易产生内膜向肌壁外突出，但当术后肌层受损愈合不良，导致子宫峡部的薄弱，使子宫内膜及肌层成疝状向外突出而形成憩室。子宫切口憩室患者主要临床表现为经血过多和/或经期明显延长。现剖宫产率增高，子宫憩室患者亦逐渐增多，因此而就诊的病人也日益增多。探讨采取最佳方法治愈疾病，减轻病人痛苦，是妇科医师义不容辞的责任。
　　3.1 预防子宫切口憩室形成 首先，降低剖宫产率。剖宫产是处理难产和某些高位妊娠的重要手段，妇产科医生应严格掌握剖宫产指征；其次，注意子宫切口位置的选择，在子宫膀胱腹膜反折下2～3cm处切开最合适，位置太高(＜2cm)，不利组织对合，太低(＞3cm)容易发生子宫切口裂伤[2］。第三，注意切口处理及缝合技巧，缝合的间距、松紧要适度。第四，术前预防应用抗生素可降低术后感染的发生几率，有助于减少子宫切口愈合不良[3］。
　　3.2 早诊断对于有剖宫产手术史的患者出现月经过多和/或经期延长，要尽早行经阴道B超检查或宫腔镜检查，以便及早发现和治疗子宫切口憩室。其中，经阴道B超检查探寻切口瘢痕处憩室的方法简单、无创、价廉、检出率高[4］，为首选检查方法。
　　3.3治疗
　　3.3.1 保守治疗 由于子宫憩室与子宫的通道较小，影响内膜周期性剥脱出血经宫腔的排出，撤退性出血排出不畅，从而导致经期延长；在子宫憩室处形成积血积液，易并发感染，加重症状。宫腔镜检查时使用大量膨宫液可彻底冲洗憩室处积血积液，之后给予抗生素抗感染治疗。由于子宫切口憩室处子宫内膜周期性剥脱后，切面为瘢痕，血运较差，创面修复较慢和较差，也可导致经期延长。故保守治疗时可加用中药生化汤加味辩证施治。生化汤具有活血祛淤、祛瘀生新、温经止血、抗菌消炎、镇静镇痛等功效[5］，应用中药后可以促进憩室内积血积液的排出，加速创面的修复，从而使经期恢复正常。根据本组治疗结果，保守治疗适应于经期＜14d，阴道出血少，B超检查子宫切口憩室较小（憩室深度＜6mm)的患者。
　　3.3.2 手术治疗对于经期＞14d、症状较重、憩室较大（憩室深度＞6mm)的病人应采用手术治疗。经阴道子宫病灶切除术创伤小、患者恢复快，且保留了生育功能，符合微创理念，是安全可行的。对于治疗效果差，且无生育要求的患者可行子宫切除术。
　　在单次腰麻或静脉全麻下行经阴道子宫病灶切除术，尽量切除子宫切口瘢痕组织，重点在于创面的缝合，避免新的憩室形成。腔性器官缝合的基本原则是使切开的浆膜向腔体内翻，浆膜面相对，借助于浆膜上的间皮细胞在受损后析出的纤维蛋白原，在酶的作用下很快凝固为纤维蛋白粘附在缝合部，修补创伤。分两层缝合，第一层采用库兴氏缝合法，又称连续水平褥式内翻缝合法，先在切口一端做一个间断伦勃特氏缝合，然后用同一缝线平行于切口连续缝合至切口另一端，再做一个间断伦勃特氏缝合结束。第二层间断加固缝合，并严密止血。
　　综上述，由于剖宫产手术可能导致子宫切口憩室的形成，作为一名妇产科医生应严格掌握剖宫产适应症，注意子宫切口缝合技巧，预防子宫切口憩室形成。一旦有手术史的患者出现经期延长或经量过多，应尽早行经阴道B超检查和/或宫腔镜检查，以便尽早明确诊断，选择最佳治疗方案治愈疾病。
　　参考文献
　　[1] 陈忠年.实用外科病理学［M］.上海医科大学出版社，1997:351.
　　[2] 杨鹂，高楠. 剖宫产术中娩胎头困难[J]. 实用妇产科杂志，1996，12(1)：17.
　　[3] Mah MW, Pyper AM, Oni GA, et al. Impact of antibiotic prophylaxis on wound infection after cesarean section in a situation of expected higher risk[J]. Am J Infect Control, 2001, 29(2):85-88.
　　[4] 吴钟瑜，李慧东，张蕾. 剖宫产术后子宫切口疤痕处憩室的阴道超声诊断[J]. 中华妇产科杂志，2008,6:452-453.
　　[5] 李广勋.中药药理毒理与临床［M］.天津：天津科技翻译出版社，1992 ：225.