【从医院角度控制医疗费用道德风险研究】 道德风险的实际例子

　　[摘要]过度需求和诱导需求是医疗费用道德风险的主要表现形式。该文采用博弈分析方法，阐述了过度需求和诱导需求产生的原因。提出了通过转变医院管理模式、改革医疗费用支付方式、建立病人健康信息系统、建立医师不良行为档案和改革医院补偿机制等方面来降低道德风险的发生。
　　[关键词]医疗费用; 道德风险;博弈
　　[中图分类号] R19[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-11-252-01
　　
　　“看病贵”是当今中国社会热点问题。过度需求和诱导需求是医疗费用快速上升的主要原因之一，这与医疗卫生体制不健全及医疗保障制度设计不合理所诱导的道德风险有重要相关性。医院作为医疗服务的提供方，是医疗费用发生的主要场所，患者和医院的道德风险将直接影响医疗费用的管理。
　　1 道德风险的涵义和表现形式
　　1.1道德风险最早源于商业保险业，现广泛应用到经济生活中各个领域，成为微观经济学的一个重要概念。道德风险亦称“败德行为”，一般指一种无形的人为损害或危险，亦可定义为：从事经济活动的人，在最大限度地增进自身效用时，做出不利于他人的行动[1]。
　　我国现行的社会医疗保险体系，存在着患者与医疗机构以及医疗保险机构的三角四方关系，政府只起到了调节作用，而缺乏有效的监控体系，面临来自患者和医疗机构双重的道德风险。因此，在医疗费用管理过程中，存在着两种道德风险：①患者一方的道德风险。主要是冒名顶替的问题，“一人投保、全家吃药”的现象十分严重，无病住院的现象也相当普遍。②医疗机构方面的道德风险。医疗机构作为一个特殊的行业，它的专业性和技术性使得信息不对称在这个行业中不可避免会发生。医院方面就可能利用信息不对称的优势来实现经济利益最大化的目标。
　　1.2 道德风险的表现形式
　　1.2.1 过度需求：患者由于第三方支付方式的影响，实际承担医疗费用下降导致对医疗服务需求上升。这种需求水平与第三方支付水平存在正相关关系，即第三方支付水平越高需求越大，从而导致对医疗资源的过度使用，一定程度上造成医疗资源的浪费，导致了患方的道德风险。
　　1.2．2医院诱导需求：由于医疗行业的专业性很强，患者由于对信息和医疗知识的缺乏,一定程度上被动接受供给。由于医疗服务需求的低弹性，医院利用信息不对称造成处于特殊的垄断地位的医院有诱导医疗需求的能力和提供过度医疗服务的倾向，产生了医方道德风险。
　　2 道德风险博弈分析
　　2.1过度需求博弈分析
　　在过度需求道德风险中，主要涉及的是参保患者同社会医疗保险机构的博弈。由于目前社会医疗保险实行第三方即社会保险机构付费方式，造成参保患者不需要自己付费或付费很少，部分患者会提出要求给予过度检查及选择昂贵的治疗方案。患者有可能存在“多多宜善”的消费动机。在许多情况下，治疗方案可以有多种选择，使用何种方案取决于医生的偏好和患者的个人意愿。而在有第三方付费的前提下，使用低成本的治疗方案治疗觉得自己吃亏，因此往往会选择相对昂贵的治疗方案。客观上，社会保险机构很难对参保患者的上述道德风险进行有效监管。因此参保患者从自身利益最大化出发总会选择对社会保险机构实施道德风险，具体来说是不合理利用社会医疗资源，小病大治，过度消费社会医疗资源。
　　2.2 诱导需求博弈分析
　　由于医院普遍推行绩效分配制度，医生的个人收入与医疗服务收入紧密相关。从经济人理性假设出发，医生为追求自身利益的最大化，利用信息优势诱导患者进行过度消费。由于患者医疗费用主要由第三方支付，就医的可及性增加，加上由于医疗知识缺乏，对疾病的恐惧和规避心理，往往对医院提供的服务深信不疑，接受医院提供的各种医疗服务。因此，医院不用担心患者拒绝诱导需求而采取的过度服务，医院和患者的博弈并不影响医院诱导需求道德风险的实施。在药物使用方面，医院总是希望使用昂贵药物来获取更大利润。对于医生，在其他人不滥开大处方的情况下，某个医生的最佳策略是滥开大处方；在其他医生滥开大处方的情况下，某个医生的最佳策略也是滥开大处方。而患者与医疗保险机构是很难监督的，或监督成本是非常高的，从而产生市场失灵。典型的表现是医生弃平价药不用而使用高价药。
　　3 道德风险的防控机制
　　3.1转变医院管理模式，改善医疗服务体制。我国政府在不断探索对医疗制度进行改革，明确了公立医院是承担一定福利职能的社会公益性事业单位，不以赢利为目的，在以社会效益为主的原则下讲求经济效益。因此，应建立扶持公立医院发展的正确政策导向，回归公立医院的公益性。具体措施包括：改革医院分配制度，推行“收支两条线”管理模式，支出由政府保障，彻底消除医生的收入和医疗服务收费挂钩问题；改革医疗机构内部的收入分配方式，严厉打击医院分配按检查单和处方提成的分配方法，切断医务人员与服务提供量的利益链，代之以医务人员业绩评价的综合评估方式。制定门诊处方的最高限价、常见病住院标准和单病种收费标准等；加强对医疗服务质量监管，增强服务质量和服务价格的透明度；强化医疗机构的社会监督，定期公开医院费用信息引导病人合理选择适合的医疗机构就医；加快医疗卫生体制改革，实行医药分家；加强教育引导，增强参保患者的社会责任感，合理利用有限的卫生资源。
　　3.2 改革医疗费用支付方式。通过建立合理的补偿方式，健全医疗保险制度，防止参保人和医疗服务提供方钻制度的漏洞。具体为：对医疗参保方的偿付，综合使用按比例分担、起付线、封顶线这3种方式，吸取这3种方式各自的优点，一定程度上可以控制医疗费用不合理增长，降低发生道德风险的可能。其中个人自负比例很难把握，如果个人负担比例过低则起不到抑制费用不合理增长的目的[2]；如果过高则会降低群众的正常医疗服务需求，引起”穷人付钱给富人看病”现象。个人负担比例要综合考虑个人负担、负担形式、负担哪部分费用、负担比例是恒定还是采用累进制或累退制等。对医疗服务供给方的偿付方式，应用多种方式达到优势互补。如对社区基层医疗机构可以按人头付费的方式；对疑难病可以采取按服务付费的方式；对诊断明确、治疗方法固定的病种可以采取按病种付费的方式；对床日费用变动较小、床位利用率高，又难以通过延长住院天数来增加费用的疾病可采用按床日付费的方法。但是选择付费方式的前提是保证基本医疗、费用控制和管理方便。
　　3.3 建立医疗信息系统。应由政府牵头，协调社保、卫生、公安、民政、信息、银行等部门，建立个人健康档案、医疗支付一体的医疗信息系统。建立区域医疗信息系统有利于医生通过系统可以随时查阅患者就医的相关病史资料、检查报告以及各种影像资料等，减少不必要的重复检查，提高医院工作效率。由于医疗信息的共享，保险公司可以获取病人就医的信息，有利于对医院行为进行监督，规范医院的行为；有利于保险机构对投保人健康情况的了解，收取合理的保险费用；还有利于保险机构更加科学合理地对保险费用进行测算，从而使保险费用的使用更加合理有效，提高资金利用率，降低病人自负比例，减少病人负担，降低行使道德风险的欲望[3]。
　　3.4 建立医师医疗不良行为档案。规范医师医疗行为，制定和进一步推广临床路径。因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药（“三合理”规范）。特别要加强抗菌药物管理，对预防性使用抗菌药物、联合使用抗菌药物、喹诺酮类药物的使用加强监管。建立抗菌药物使用分级管理机制，规定各级医师使用抗菌药物的权限。建立医师医疗不良行为记录档案，对违反诊疗常规、“三合理”规范的行为进行计分，计分达到一定程度应暂停执业，情节严重应报当地卫生行政部门吊销执业证书。对因违反规定导致保险部门或患者拒付医疗费用的，应建立赔偿机制，由当事人全额赔偿医院损失。
　　3.5 改革医院的补偿机制。随着医疗保险的普及，加大医疗保险费用的控制必然降低医院的利润。我国卫生事业的性质决定了政府对医疗机构的主导作用，所以政府应当进一步研究加大对医疗机构的补偿机制，使各级医院能够稳步发展。
　　综上所述，医疗费用使用的道德风险是造成“看病贵”的重要原因，可以通过转变医院管理模式、改革医疗费用支付方式、建立病人健康信息系统、建立医师不良行为档案和改革医院补偿机制等方面来降低道德风险的发生。
　　参考文献
　　[1]刘露.防止医疗保险中道德风险的机制研究[J].医学信息,2010,23(2):279-280.
　　[2] 魏波,孔小红,戚建伟.社会医疗保险领域中道德风险的成因及对策[J].中国卫生质量管理,2009,16(5)105-107.
　　[3 刘晓婧.防范医疗保险中的医疗机构道德风险[J].卫生经济研究,2010,5:29-31.