外伤性虹膜缺损_外伤性部分耳郭缺损的手术治疗

　　[摘要]目的：探讨治疗外伤性部分耳郭缺损的适宜方法。方法：1995年7月－2005年4月，分别采用软骨支架+耳后扩张皮瓣、硅胶支架+耳后皮瓣+全厚皮片和局部切除+对位缝合三种术式，治疗外伤性部分耳郭缺损患者11例，分析总结其临床资料。结果：所有病例术后缺损修复满意，除1例耳垂处皮瓣远端出现0.2cm×0.4cm干性坏死，经换药愈合外，其余病例伤口均一期愈合。术后3－14个月随访结果显示外形良好。结论：外伤性部分耳郭缺损应依据缺损的部位、大小、形状，选择相应的手术方式修复才能取得满意的修复效果。
　　[关键词]耳郭再造术；损伤；缺损；修复
　　[中图分类号]764．8　[文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)07－0925－03
　　
　　耳郭缺损再造曾经是整形再造外科的难题。随着皮肤软组织扩张技术的广泛应用，临床医师对耳郭支架形态认识的深入，雕刻制作支架技艺的提高以及相关包扎、处理技巧的完善，耳郭缺损的整形再造技术日臻成熟，目前，全耳郭缺损再造已不再是整形再造外科的难题。但是，因外伤所导致的部分耳郭缺损，其部位、大小、形状不规则，给修复再造带来一定的难度。1995年7月－2005年4月，我们收治此类患者11例，根据伤情，分别采用相应的手术方式予以治疗，均取得了满意的效果。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1．1一般资料：本组11例，男性7例，女性4例；年龄21－35岁。所有损伤均分别为人或犬咬伤。除2例波及耳垂外，其余缺损部位位于耳郭中上部。3例为外院缝合后急症入院，游离耳郭组织干性坏死，经换药伤口愈合后6个月Ⅱ期修复，8例为伤后5个月－1年。缺损范围：1.5cm×0.8cm－6.0cm×1.5cm。根据缺损的部位、大小、形状，分别选用不同的手术方式予以治疗。
　　
　　1．2手术方式
　　1．2．1软骨支架+耳后扩张皮瓣法：参照健侧耳郭，用胶片制作耳郭缺损模型，根据耳郭缺损长度与宽度，以“缺损长度+0.6cm，缺损宽度+0.2cm”为准，切取肋软骨，并按耳郭缺损胶片模型，雕刻软骨支架，将与耳软骨残端缝合的一侧修成楔形；彻底切除缺损游离缘瘢痕组织，沿耳软骨前后与上下两端浅面锐性分离0.3cm－0.4cm，将软骨支架牢固缝合于耳郭软骨上。取出扩张器，设计耳后推进皮瓣覆盖支架；瓣下置负压引流管；局部妥善包扎。
　　　1．2．2硅胶支架+耳后皮瓣+全厚皮片游离移植法：同法按耳郭缺损胶片模型，选用柳叶形鼻假体材料雕刻支架；以耳郭缺损游离缘前侧为蒂，于耳后设计皮瓣，掀起皮瓣后，将硅胶假体与耳软骨牢固缝合，皮瓣覆盖，瓣下置橡皮引流片，局部妥善包扎；供瓣区移植全厚皮片，打包包扎。
　　1．2．3局部切除+对位缝合法：根据耳郭缺损的长度与宽度，以缺损长度的中点为顶点，在其两侧设计相等数量的连续锯齿状切口，切除游离缘瘢痕组织，对位缝合。
　　
　　2　结果
　　
　　所有病例对术后缺损修复满意，除1例采用术式2治疗的患者(病例2)耳垂处皮瓣远端出现0.2cm×0.4cm干性坏死，经换药愈合外，其余病例皮瓣与移植皮片均100％成活，伤口I期愈合。术后3－14个月随访结果显示外形良好。
　　
　　3　典型病例
　　
　　病例1，男，21岁，2004年12月20日被犬咬伤右耳，原位缝合后发生干性坏死，经换药愈合。伤后7个月，以外伤性右耳郭部分缺损入院。检查：健侧耳郭6.0cm×3.0cm；右耳轮大部、对耳轮上部及其上脚、耳舟、耳垂缺损，残存耳轮脚、耳甲、耳甲腔、对耳轮下脚、耳甲艇、对耳轮下部、对耳屏，右耳郭大小为5.0cm×1.5cm；经术前准备，在局麻下于耳后置入100ml皮肤软组织扩张器，注水4个月后，行耳软骨支架+耳后扩张皮瓣修复术，术后50天，行局部皮瓣耳垂再造术。6个月随访显示，双侧外耳等大，右耳郭外形良好。
　　病例2，男，33岁，2005年4月4日以左耳轮下部与耳垂部分缺损入院。检查：左耳郭下部可见一残月形缺损，上端位于对耳屏水平，下端至耳垂末端，其游离缘为线性瘢痕，将残余耳垂稍向外上方牵拉，残余耳垂大小1.0cm×1.0cm，健侧耳垂2.0cm×1.8cm。经术前准备，在局麻下行耳后皮瓣+硅胶支架修复术。术后耳轮下部修复满意，耳垂处皮瓣远端出现0.2cm×0.4cm干性坏死，经换药愈合，修复后耳垂大小为1.7cm×1.5cm。
　　病例3，男，35岁，1999年11月4日以左耳轮中部缺损入院。检查：左耳郭中部可见一残月形缺损，范旧2.0cm×0.5cm，经术前准备，在局麻下行局部切除对位缝合术，术后修复效果满意。
　　
　　4　讨论
　　
　　耳郭以弹性软骨为支架，外覆以皮下组织和皮肤，外形呈现凹凸不平的复杂立体结构，其皮肤真皮内无乳头层，皮下组织极薄，皮肤与软骨紧密相贴；耳郭下端为耳垂，其中无软骨，只含结缔组织和脂肪Ⅲ。这种独特的组织学与解剖学特点，使得外伤缺损的修复再造具有一定的难度，尤其是动物咬伤者，其缺损的形状、大小、部位不规则，修复再造更加棘手。
　　外伤性耳郭缺损的修复应根据耳郭缺损的具体情况，选择适宜的手术修复方法。本组11例因外伤导致的部分耳郭缺损，根据缺损的形状、大小、部位，分别选用软骨支架+耳后扩张皮瓣、硅胶支架+耳后皮瓣+全厚皮片和局部切除+对位缝合二种术式进行修复再造，均取得了良好的治疗效果。
　　
　　4．1　软骨支架+耳后扩张皮瓣法：主要是借鉴全耳缺损再造技术，本组实施2例，主要用于修复缺损面积大于3.0cm×1.0cm的耳郭缺损。手术分二期，与全耳缺损再造技术不同之处在于：①只切取一根肋软骨，根据耳轮缺损的长度与宽度进行雕刻，其宽度因缺损不规则而显不足时，由耳前和耳后扩张皮瓣瓦合弥补；②软骨支架的长度与宽度应较缺损处长0.3－0.4cm，并将该长出部分修成楔形，以便其与缺损游离缘耳郭软骨重叠缝合。
　　
　　4．2　硅胶支架+耳后皮瓣+全厚皮片游离移植法：适用于修复缺损面积小于3.0cm×1.0cm的耳郭缺损。由于此种范围的缺损所需软骨少，切取软骨增加创伤程度，故本组4例选用柳叶形硅胶鼻假体材料雕刻支架，并与前述方法相同将硅胶假体与耳软骨牢固缝合，再以耳郭缺损游离缘前侧为蒂，利用耳后推进皮瓣覆盖支架，供瓣区移植全厚皮片。
　　
　　4．3　局部切除+对位缝合法：适用于缺损面积小于2.0cm×0.5cm的耳郭缺损。本组有5例采用该法治疗，其优点是方法简单，不足之处是修复后其纵轴长度较健侧短约1.0cm左右。
　　
　　4．4　耳垂缺损的修复：无论采用何种术式，对缺损波及耳垂者，均应以软骨或硅胶支架插入再造耳垂的皮瓣中，通过支撑作用达到良好的修复效果。
　　总之，对外伤性部分耳郭缺损的修复再造，应根据缺损的长度与宽度，灵活掌握适应证，选择相应的手术方式予以治疗，不宜千篇一律地采用单一的手术方式治疗，否则，或造成不必要的创伤，或导致修复效果欠佳。