眶隔脂肪释放转位法下睑袋及眶下缘凹陷整复术:上睑眶隔释放术

　　[摘要]目的：探讨下睑袋整复术中眶隔脂肪的合理保留与利用对术后形态的影响。方法：经皮肤入路下睑袋整复术与经结膜入路下睑袋整复术中释放眶隔内脂肪，缝合固定填充眶下缘凹陷区。结果：自2004年以来共施术236例，其中186例就医者随访3～12个月，除9例术后因复发眶下缘凹陷做第2次手术矫正外，其余均获得了满意的美容效果。结论：以保留和释放转位眶隔脂肪法，整复下睑袋及眶下缘凹陷，其效果显著。
　　[关键词]下睑整复；眶隔脂肪；眶下缘凹陷；转位
　　[中图分类号]R622 [文献标码]A　[文章编号]1008－6455(2007)06－0803－02
　　
　　随着年龄增长，人眼下睑皮肤、眼轮匝肌、眶隔筋膜和眶隔脂肪均出现退行性改变，皮肤松弛，皱纹增多，眼轮匝肌及眶隔向下松垂，眶内脂肪向前推移形成膨出的下睑袋，其中膨出脂肪下部分伴有眶下缘凹陷，缺乏下睑部丰满感。要解决上述情况Hamra设计了将眶隔脂肪释放转位填充眶下缘的整复术式，自2004年我们将其方法进行了改进，把眶隔脂肪释放固定于眶下缘凹陷区，手术效果满意。
　　
　　1 临床资料
　　
　　本组236例就医者，男32例，女204例，年龄31～67岁，平均45岁，其中经皮肤入路术式208例，经结膜入路术式28例。186例就医者随访3～12个月，除9例术后因复发眶下缘凹陷做第2次手术矫正外，其余均获得了满意的美容效果。
　　
　　2　手术方法
　　
　　2．1　术前设计：经皮肤入路术式切口均选择下睑睫毛缘下1～2mm，在内眦角与泪点之中点起始，外眦角处呈弧形向外下，平行外眦皱襞，止于该皱襞末端，切除皮肤下线是根据皮肤松弛程度而定。标记好膨出的脂肪部位与眶下缘凹陷区及以下5～10mm的穿刺点。根据眶周凹陷情况，设计内、中、外三组脂肪释放转位方向与部位。经结膜入路术式只标记膨出的脂肪部位与眶下缘凹陷区及眶隔脂肪转位方向和皮肤穿刺点(图1)。
　　
　　2．2　麻醉：用1.5％利多卡因2～3ml行眶下神经阻滞麻醉。经皮肤入路术式切口设计区用1％利多卡因(加1/20万肾上腺素)3～4ml局部浸润麻醉。经结膜入路术式以1％利多卡因(加1/20万肾上腺素)1～2ml在下穹窿睑结膜下，局部浸润麻醉。
　　
　　2．3　剥离：经皮肤入路术式按设计线切除皮肤，切开眼轮匝肌，在眼轮匝肌深面向下潜行钝性剥离，剥离至已标记好的眶下缘凹陷区以下5～10mm，暴露松垂膨出的眶隔组织。在眼外眦部将轮匝肌垂剪除宽4mm，长6mm左右，形成眼轮匝肌瓣。经结膜入路术式利用牵引线翻开下睑，在下睑板下方2mm的睑结合膜上做一横向小切口，剪开粘膜层，沿轮匝肌纤维方向钝性剥离，剥离至眶下缘凹陷区以下5～10mm。
　　
　　2．4　眶隔脂肪的释放转位与固定：用眼睑拉钩将皮肤一肌肉瓣向下牵拉，暴露眶隔和眶下缘，沿眶下缘横行剥离眶隔，充分释放眶隔脂肪。以缝合直针5－0尼龙线离眶下缘凹陷区以下5～10mm处设计点经皮肤进针，穿入释放脂肪下缘末端，经剥离隧道重新返回到经皮进针旁3～4mm处设计点穿出皮肤外，将释放的眶隔脂肪向下牵拉展平铺垫于眶下缘凹陷区后，进出针线之间垫小棉球结扎固定。根据眶下缘凹陷情况将内、中、外三组眶隔脂肪，同时释放转位固定或其中只选择1～2组眶隔脂肪释放转位固定(图2)。
　　
　　
　　经结膜入路术式以眼科剪刀分离出眶隔脂肪，充分释放后，以缝合直针5～0尼龙线离眶下缘凹陷区以下5～10mm处设计点经皮进针，牵引释放眶隔脂肪末端，再经剥离的隧道返回到经皮进针旁3～4mm处设计点穿出皮肤外，将释放的眶隔脂肪轻轻牵拉引入眶下缘凹陷区剥离腔隙后，进出针线之间垫小棉球结扎固定。
　　
　　
　　2．5　眶隔缩紧和跟轮匝肌悬吊固定：经皮肤入路术式在眼外侧部用3－0丝线或5－0可吸收缝线，将眶隔筋膜提紧与眶外侧缘的骨膜相缝合。在眼外眦部将眼轮匝肌瓣缩短悬吊固定于外眦韧带上，下睑中部切开的眼轮匝肌间断缝合紧缩。
　　
　　2．6切口缝合和术后处理：经皮肤入路术式以8－0尼龙线将切口皮外连续缝合，术后24～48h内术区用创可贴和小纱布块加压包扎。术后5天拆除缝合线和脂肪固定线。经结膜入路术式不需要缝合切口，术区同上述方法加压包扎，术后3～5天内滴抗生素眼药水，术后5天拆除脂肪固定线。
　　
　　3　结果
　　
　　本院自2004年以来，以眶隔脂肪释放转位法下睑袋及眶下缘凹陷整复术共进行236例，其中经皮肤入路术式208例，经结膜入路术式28例。186例就医者随访3～12个月，除9例术后因复发眶下缘凹陷行第2次手术矫正外(经皮肤入路术式7例，均单侧复发；经结膜入路术式2例，其中双侧复发1例，单侧复发1例)，其余均获得了满意的美容效果(图3)。
　　
　　
　　4　讨论
　　
　　4．1　下睑袋形成：与以下诸多因素有关：①下睑皮肤弹性减弱、松弛下垂；②下睑眼轮匝肌退行性改变，弹性减弱，松弛萎缩；③眶隔膜变形松弛，支持力减弱；④眶隔脂肪变性移位或眶隔脂肪增生过多。
　　
　　4．2　眶隔脂肪释放转位法下睑袋及眶下缘凹陷整复术与传统的睑袋整复术比较：传统睑袋手术大多数是切除眶内脂肪以消除外凸畸形，或提高下眶区前壁各层组织张力，以消除膨出的险袋，但忽视了险袋下缘凹陷区。传统睑袋手术切除眶内脂肪，使睑区及整个眶区塌陷、凹陷畸形、下睑退缩，加速了面中部衰老。Hamra通过老年、中年和年轻人面部轮廓的对照，认为不可盲目切除眶隔脂肪，而应充分利用眶隔脂肪，将膨出的眶隔脂肪释放转位充填于睑袋下缘凹陷区后，缝合固定在眶下缘骨膜上。本术式以上述理论为依据，将眶隔脂肪保留释放转位固定于眶下缘凹陷区，同时眶隔筋膜缩紧和眼轮匝肌部分切除缩短及与外眦韧带缝合悬吊固定，加强了眼轮匝肌张力，提高下睑前壁张力，形成了丰满而富有弹性的年轻化的下睑，形态自然美观。
　　
　　4．3　眶隔脂肪释放转位术式的适应证：本术式适用于睑袋明显并伴有眶下缘凹陷的人群。如伴有皮肤松弛、弹性较差者采用经皮肤入路术式；皮肤无松弛、弹性尚可者可采用经结膜入路术式。
　　
　　4．4　眶隔脂肪释放转位术经皮外固定法特点：①眶隔脂肪经皮外固定法比眶下缘骨膜上皮内固定法相比，手术操作简单，手术时间短，剥离范围相对少，出血少，恢复快；②眶下神经阻滞麻醉，以眶下缘凹陷远距离皮外操作及剥离眶下缘区无痛为首选；③剥离在眼轮匝肌深下方进行，剥离范围应到达眶下缘凹陷区以下5～10mm为准；④释放的眶隔脂肪一般不必切除，应保留转位移植于眶下缘凹陷区后，经皮肤固定；如果眶隔脂肪比眶下缘凹陷程度相比脂肪量多，根据具体情况适当切除眶隔脂肪后转位固定；如果眶隔脂肪释放转位后，因脂肪量不足不能满足眶下缘凹陷，应及时在身体其他部位另取脂肪组织，补充充填移植于眶下缘凹陷区；⑤眶隔脂肪瓣是离眶下缘凹陷区5～10mm处经皮外牵拉结扎固定，这样可防止在术后5天脂肪固定线拆线后眶隔脂肪瓣的上移复位；⑥眶隔脂肪释放转位法与眶隔筋膜缩紧、眼轮匝肌缩短和悬吊等一系列综合措施的应用，有效解决了下睑袋形成的各种病理因素，取得了满意的美学效果。