抗菌药的合理应用原则 [常用抗菌药在老年患者中合理应用的体会]

　　[关键词] 合理用药； 抗菌药； 老年人； 不良反应 　　[中图分类号] R287[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-092-01
　　
　　不合理用药表现最明显的是抗菌药物使用问题。结合《2011抗菌药物的临床应用专项整治方案》要求，对我院老年患者使用抗菌药物不合理问题，老年患者不良处方的发生，导致药物不良反应增多，病情加重，死亡率增高进行分析。
　　1 老年人生理特点的影响抗菌药的药动学及药效学 老年人各脏器功能的减退，直接或间接影响药物疗效，主要表现在以下方面。
　　1.1 吸收 老年人唾液分泌减少，口腔黏膜吸收降低，舌下给药吸收较差；药物在胃肠道滞留时间延长，不良反应增加。
　　1.2 分部 老年人脂肪占总体重的比例增，会影响脂溶性抗菌药和水溶性抗菌药的分布容积和t1/2。药物积蓄作用时间持久；特别是患有营养不良、严重虚弱或进行疾病时更为明显。
　　1.3 代谢 心脏排出量、肝脏、肾脏和胃肠道的血流量随着年龄的增加而降低。在剂量相同时，老年人更容易出现毒副作用。
　　1.4 排泄 老年人肾脏肾小球滤过率及肾血流量均减少50％左右，使药物的排泄受到限制。由于老年人的肾清除率下降，因此应该根据肾功能调整相关抗菌药物剂量，实行个体化给药。
　　1.5 药物耐受性 老年人由于肝肾功能减退，影响药物在体内的吸收、代谢和排泄，对药物的耐受性降低，
　　2 老年人感染性疾病的临床特点 老年人免疫功能下降，感染发病率高。一旦发生感染，如未能及时正确的治疗，病情将迅速恶化，严重者易发生多功能脏器衰竭而死。
　　2.1 常住菌群变化与自源性感染增多 常表现肠道革兰氏阴性杆菌在咽部，甚至在整个呼吸道定植，故社区获得性肺炎和慢性阻塞性肺病患者急性感染时，其病原体多为革兰氏阴性球菌。高龄老人吞咽及咳嗽反应消弱，吸入性肺炎常为需氧菌及厌氧菌混合感染，在住院患者中，特别是重症老年患者常是多重耐药菌攻击的对象。随着老年人器官萎缩退化、皮肤粘膜屏障功能衰退及呼吸道泌尿道胃肠道和胆道内常住菌群变化，病原体可通过粘膜屏障进入血液至身体其它部位引起为内源性感染性疾病。
　　2.2 老年人感染的特征 老年人感染疾病常与非感染疾病并存，故常出现一个或者多个脏器功能性或器质性病变，临床表现不典型，缺少有诊断意义的主诉和体征，造成诊断及鉴别诊断困难，易误诊、漏诊。
　　3 多种药物联合应用注意其相互作用 老年人往往身患多种疾病，需多种药物联合治疗，当用药数超过5种时，不良反应的发生最常见，而抗菌药是用药频率最高的，联合用药最大的危险是药物有害的相互作用，其结果导致直接或者间接的药物不良反应。见表1。
　　表1常用抗菌药物联合应用时的相互作用其临床意义[1-2]
　　4 重视老年人在应用抗菌药后引起的二次感染 由于老年人是二次感染主要的易感人群，特别是肠道细菌、假单胞菌、白色念球菌和其他真菌引起的二次感染。最常发生二重感染的是第二代头孢菌素或亚胺培南等广谱抗菌药。因此，老年患者在使用这些抗菌药时，要根据细菌培养的结果尽可能的选择窄谱抗生素。一旦出现侵袭性真菌感染特征，应抢先治疗；如胸部CT晕征或出现不能用其他功能肺部疾病解释的征象时，并具下列1项：1)痰涂片有真菌菌丝或孢子；2)痰培养真菌阳性；3)血清学阳性者；4)确诊后采取针对性治疗。
　　5 抗菌药使用中的不良倾向 因老年人的感染性疾病临床症状不典型，易忽略感染疾病的存在，延误抗菌治疗，失去抢救机会；一些医生凭经验选用相对“安全”的广谱抗菌药，在尚未明确细菌感染以前，过急过早地用抗菌药治疗。由于老年人的脏器生理功能的变化感染的发病率和病死率明显增高，所以在尚未明确细菌感染以前，过急过早地用抗菌药治疗，盲目追求贵药、新药，甚至两种或两种以上的抗菌药联合使用，这不仅易产生耐药性，而且更易产生严重的不良反应，导致后期耐药菌的出现而致治疗束手无策。老年人在使用抗菌药物应合理选择，采取正确的剂量和给药方式，通过一定的标准开展个体化用药是十分必要的。
　　6 制定处方的筛查标准等药瓶不良事件的预防手段 在老年人入院原因中，有30%与药物不良事件有关。因此，通过相应的不良处方的筛查规范，来减少药品不良事件的发生显得尤为重要。
　　参考文献
　　[1] 李大魁,盛瑞媛译.治疗指南:抗生素分册[M].12版.北京:化学工业出版社,2005:8.
　　[2] 汤光,李大魁.现代临床药物学[M].北京:化学工业出版社,2003:8.