门诊慢特病保障待遇认定申请表
来源：入党申请书 发布时间：2020-11-01 点击：
门诊慢特病保障待遇认定申请表
统筹区：吉林省省直
经办机构名称：吉林省社会医疗保险管理局 认定机构名称：（盖章）
年
月
日 姓 名
性 别
年
龄
□职工医保 □城乡居民医保 身份证 件号码
医保编码
申报类别 □门诊慢病 □门诊特病 联系电话
申报保障范围
认定通 过时间
选择定点医药机构
申请人 签名
病情摘要（病史、临床表现、体征）、诊断、治疗计划
医师：
年
月
日 审核意见
备注
注：本表一式二份，认定机构、参保人各 1 份
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