浅谈对第三方支付机构法律规制

　摘要伴随着电子商务发展而产生的第三方支付机构，近年来取得了突飞猛进的发展。

　　以支付宝为代表的一批支付平台推出各种金融、保险、证券业务，在方便人们日常生活的同时留下了法律风险，如在法律机制、金融犯罪监控与客户权益保障方面存在漏洞。

　　对此，应当对加强有关立法，落实监管主体，强化风控与联动以及维护客户权益保障体系方面进行规制，从而更好地促进电子商务产业的良性发展与社会经济秩序的稳定。

　　关键词电子商务；第三方支付；支付宝；法律规制1引言随着经济的高速发展，电子商务产业日益壮大，逐步的渗透到了人们生活的方方面面。

　　其中支付手段成为了电子商务运作中的重要一环。

　　以往上面这一步骤是由传统金融机构即商业银行来实现的，尤其因网络业务上的经验不足与保守的天性而无法为发生在网络中的交易提供既便捷又安全的渠道，这给第三方支付机构的产生及发展提供了空间。

　　随着1998年电子商务工程启动，首都电子商城为网上交易与支付中介的示范平台以及第一家第三方支付机构首信易的出现，使第三方支付机构正式进入试水阶段。

　　2003年阿里巴巴集团推出了支付宝，它具有信用、支付与虚拟账户功能，为第三方支付机构在支付环节的独立奠定了基础。

　　2008年以后，第三方支付机构不再局限于金融中介角色，开始对保险理财、公共事业缴费、航空、出租车领域进军。

　　从这时起，兼具融资特性的第三方支付机构诠释了包罗万象的资金管理前景。

　　可以说第三方支付机构已经成为我国支付服务市场的重要补充力量，它不仅改变了传统的生产模式，同时也改变了传统的支付习惯，成为了我国经济新的增长点。

　　然而，以支付宝为代表的第三方支付机构尚存在着诸多的法律风险，需要有关部门加大监管。

　　以央行主导制定的以《非金融机构支付服务管理办法》《非金融机构支付服务管理办法实施细则》为代表的法律规范不断出台。

　　这些监管法律法规和行业自律规范在实践中已经开始发挥作用。

　　而支付宝平台的飞速发展，各种新情况、新问题亟待解决，这就需要法律层面不断研究对策，从而促进电商行业的有序发展。

　　本文将以支付宝为例探讨第三方支付机构的法律规制问题。

　　2第三方支付机构存在的问题近年来国家越来越重视对网络交易的管理，出台了法律法规乃至指导性意见。

　　但是，相较电子商务迅猛发展的势头，有关部门对第三方支付机构的监管法律仍然处于滞后状态，一些法规还无法跟上其发展的脚步。

　　作为我国第三方支付机构之一的支付宝所表现出的法律监管不足反映在以下若干层面。

　　21法律监管机制不成熟纵观涉及电子商务与第三方支付监管的相关规范性文件，我国对于网络第三方支付的监管立法长期处于摸索和借鉴阶段，一些规范性文件的法律位阶不高，存在较大的不稳定性亦不利于执行。

　　另外，监管主体不清是该机制不成熟的另一个表现。

　　虽然支付宝从事与传统金融机构部分重叠的业务，但有关部门尚没有制定出完善的配套法律促进其发展。

　　国家商务部于2010年出台的《关于促进网络购物健康发展的指导意见》属于政策性指导性文件，不具有法律效力；中国人民银行于2010出台的《非金融机构支付服务管理办法》及其实施细则；中国人民银行于2013年出台的《支付机构客户备付金存管办法》以及国家工商行政管理总局于2014年出台的《网络交易管理办法》。

　　这些规范性法律文件均属于法律体系中的法律、法规、部门规章中的较低等级。

　　法律位阶的不足会对第三方支付机构的监管带来困扰，导致监管不足或完全不受监管的尴尬局面。

　　比如，第三方支付机构在处理交易过程中有责任严控利用其平台进行的违法犯罪活动。

　　与传统商业银行类似，在涉及网络的经济纠纷中，由于信息的碎片化与不对称，一些隐蔽的违法犯罪活动难以依靠第三方支付机构独立的风险系统来杜绝。

　　有效的风险监控需要依靠覆盖广泛的信息收集，将传统金融机构的风控数据与第三方支付机构并轨，是对双方防范金融犯罪与其他风险的趋势所在。

　　这需要有关立法部门提高对第三方支付机构的重视程度，提高相关法律法规的位阶。

　　另一方面，支付宝本身在跨地区支付上就很有优势，常被用以跨行、异地交易。

　　执法、司法部门在跨地域办案过程中，存在事实还未查明的情况下先冻结了客户、商家的第三方支付机构账号，给支付宝、客户、商户带来了严重不便。

　　如果对其立法位阶有效提高，执法、司法部门在处理方式上会有法可依，交易的三方主体会因具有对法律上的预期而更放心地从事交易活动，有利于经济秩序的稳定与健康发展。

　　根据中国人民银行《非金融机构支付服务管理办法》的规定，第三方支付机构必须向央行申请办理支付业务许可证，否则不能从事第三方支付业务。

　　该规定将中国人民银行认定为第三方支付机构的监管主体。

　　我国第三方支付机构的准入与退出机制等问题由中国人民银行监管，但是央行监管范围过窄，力度不够，无法对第三方支付机构进行有效监管。

　　如在支付宝与天弘基金于2014年2月合作推出余额宝基金业务之时，因涉嫌违反证监会规定，证监会欲强行叫停其业务，但是由于第三方支付法律制度的不完善，中国证监会无法对其监管，最后只能责令支付宝纠错了事。

　　我国传统金融行业采取一行三会分业监管制度，即由中国人民银行、中国银行业监督管理委员会、中国保险监督管理委员会、中国证券监督管理委员会对我国金融行业实行分业监督、垂直管理的监管模式。

　　中国人民银行主要负责中央银行的业务，制定和执行货币政策；中国银行业监督管理委员会负责监督管理全国银行、信托投资公司、金融资产管理公司、金融租赁公司、财务公司及其他非银行金融机构；中国证券监督管理委员会负责管理全国证券期货市场业务；中国保险监督管理委员会负责监督管理全国的保险市场业务。

　　以支付宝为代表的众多第三方支付机构因兼营多种金融市场业务而难以按照传统类型进行划分，使得其从事相关业务时没有明晰的对应监管主体。

　　这也在一定程度上反映了分业监管难以为继，混业经营和监管才能适应未来的发展需求。

　　22金融犯罪防控不力支付宝作为新型支付平台，其便捷的支付效率容易被金融犯罪所利用，从而扰乱金融秩序，阻碍电子商务的发展。

　　为了逃避法律的制裁，犯罪分子想尽办法，规避金融行业的反洗钱措施。

　　相比于拥有较为成熟的反洗钱经验的传统金融机构，支付宝在这方面表现逊色。

　　支付宝因具备信用中介功能，很容易被犯罪分子所利用。

　　为了追求高效率，缺乏传统风控信息来源的支付宝难以对每笔交易作出严格审查。

　　因此，容易被犯罪分子用作管道，通过支付宝提供的中介服务辅以分散化的资金归集，将不法财产洗白。

　　同时，根据2009年实施的《最高人民法院发布关于审理洗钱等刑事案件具体应用法律若干问题的解释》，支付宝在被利用来进行虚构交易、虚设债权债务、虚假担保与虚报收入方面为犯罪分子极大地降低了洗钱的操作门槛。

　　在支付宝上获取虚拟账户比较简单自行创建账户或窃取他人已有账户，犯罪分子通过将非法资金注入持有的若干虚拟账户后，通过2、2平台进行真实交易或者关联交易将资金洗白。

　　对于2、2平台而言，其设计目的是为了促成交易，风控能力更加脆弱。

　　况且它们为了获得更高的利润会有意无意地放松对异常账户的监管，无形中放任了犯罪分子的洗钱行为，危害了社会的经济秩序。

　　23客户权益保障不足客户是支付宝平台收获利润的首要前提，客户带来的流量不仅能促进广告商以及商户的入驻，还能进一步促进更多客户的加入。

　　广告商的广告投放可以带来利润，商户入驻可以带来利润，商户与客户达成的交易亦可以带来利润。

　　客户选择平台的考虑之一是支付环境的安全或资金安全，因此这应当是平台追求的目标。

　　但有的支付平台的注册协议中却规定了平台在一定条件下可以不经消费者同意就可以直接冻结、划走消费者存于账户中的资金。

　　《支付宝服务协议》规定，支付宝可以在发现异常交易或合理怀疑交易有疑义或有违反法律规定或本协议约定之时，为维护用户资金安全和合法权益，本公司有权不经通知先行暂停或终止您名下全部或部分支付宝账户的使用包括但不限于对这些账户名下的款项和在途交易采取取消交易、调账等措施即可冻结客户账户部分或者全部资金和账号。

　　消费者者想要解冻资金，除了要按照支付宝要求提供包括物流凭证、身份证、银行卡、阿里旺旺聊天记录截图等资料外，支付宝自身也有权决定是否予以解冻。

　　支付宝公司依据法律法规及法律文书的规定、有权机关的要求属于依法配合司法行政机关的行为，属法定义务，具有正当性。

　　但依据《支付宝服务协议》约定和支付宝公司单方面判断就可决定冻结存款或账户显然超出了配合司法行政机关行为的范围与合理边界《。

　　支付宝服务协议》还约定本公司有权了解您使用本服务的真实交易背景及目的，您应如实提供本公司所需的真实、全面、准确的信息或资料；如果本公司有合理理由怀疑您提供虚假交易信息的，本公司有权暂时或永久限制您所使用本服务的部分或全部功能。

　　客户递交信息材料的真伪应由权威部门认定，如果只是支付宝公司单方做出认定，那么明显缺乏说服力。

　　支付宝只是一家商业机构，在获得法律授权之前不得随意处理客户的合法财产《。

　　非金融机构支付服务管理办法》规定了第三方支付机构只有在明知或应知客户的支付业务牵涉违法犯罪活动时才可冻结客户的支付业务，支付宝将这一权限扩张到自己可单方面订立冻结资金与账户的标准，显然构成了权力的滥用。

　　按照相关法律规定，必须是有权的司法、行政机关依职权在法定的情形下才能冻结公民财产，并遵循比例原则，冻结存款、汇款的金额应当适当，必须与履行行政决定的金额或者违法行为的情节相适应。

　　关于划拨消费者账户资金问题，支付宝的《争议处理规则》约定本规则未能明确的，交易双方授权本公司自行判断并决定将争议货款的全部或部分支付给交易一方或双方。

　　就是说它可按照其依据争议处理程序根据自己判断做出的结论单方面执行，将争议货款的全部或部分支付给交易一方或双方。

　　若争议双方选择自行协商或者通过司法途径解决的；在支付宝规定的时间内未协商一致或者执法、司法机关未受理的，支付宝也可以强行将货款退返给买家或打款给卖家。

　　这其中问题在于，支付宝公司没有对其自行处理结果的法律执行力，这种划拨行为与其自身性质不符，侵犯了司法机关解决纠纷的权力。

　　即使《争议处理规则》中约定客户同意将争议交由支付宝公司按照规则确定的程序进行处理，仍不能得出支付宝公司可以强制执行处理结果的结论，因为强制执行力作为国家强制力的组成部分，直接侵害公民的财产权利，只有法定的有关机关才能行使。

　　这就是仲裁机构、公证机构的仲裁裁决、公证文书虽然具有法律效力，但最终的执行仍须要向人民法院提出申请，由人民法院裁决进行强制执行。

　　退一步讲，即便未来支付宝的争议处理程序能够得到法律的认可，可执行部分还是要向人民法院提出申请才行。

　　安全保障义务方面，第三方支付机构以约定在先为由，有推卸责任之嫌《。

　　支付宝服务协议》约定使用转账服务是基于您对转账对方的充分了解包括但不限于对方的真实身份及确切的支付宝登录名等，一旦您选用转账服务进行转账，您应当自行承担因您指示错误失误而导致的风险。

　　本公司依照您指示的收款方并根据本协议的约定完成转账后，即完成了当次服务的所有义务，对于收付款双方之间产生的关于当次转账的任何纠纷不承担任何责任，也不提供任何形式的纠纷解决途径，您应当自行处理相关的纠纷。

　　表明看来似乎没什么问题，消费者既然发出了指令，自然应该对指令的后果和可能的风险承担相应的责任。

　　但指示的概念是什么表述不清。

　　事实上，在第三方支付机构交易中，客户所能发出的所有指示都是支付平台预设好的。

　　既然第三方支付机构对指示的发出有参与其中，就应该对其预设的行为后果负责，对可能因为程序设计缺陷导致的风险，支付宝应当承担相应的责任，而不能仅仅因为指令由客户直接发出就要求其客户承担全部责任。

　　3对第三方支付机构法律规制的完善随着我国第三方支付机构数量与业务不断增长以及第三方支付机构在电子商务行业中逐渐成熟，规范第三方支付机构逐渐成为社会共识。

　　为有效促进消费者信心，维护电子商务行业相关业务的有序开展，对当前第三方支付存在的法律风险应当结合我国实际情况与有关外国的立法实践进行控制，从而实现对第三方支付机构法律规制的完善。

　　31完善有关立法当前我国关于第三方支付机构的法律法规效力等级普遍不高，且分布零散，缺乏专门调整的法律规范。

　　这似乎反映了监管部门还未能摸清第三方支付机构的性质与未来的发展方向，对于平台的监管主体以及监管方式还没有十足的把握，因此不敢贸然制定稳定性较强的法律，即较高位阶的法律。

　　但这种不确定状态的持续必然会危及到这类平台的稳定发展，也无法对商户、客户等其他平台使用者给予足够的法律救济措施。

　　对此必须首先对第三方支付机构的业务范围作出明确界定，只有业务范围明确以后才能谈监管问题。

　　有关部门要针对其制定一套专门的，具有较高位阶的法律。

　　为第三方支付机构创造一个合法稳定的发展空间，引导其在市场竞争中健康开展业务。

　　在专门的法律出台前，现行的有关法律应当及时根据电子商务发展的趋势进行修订，以明确第三方支付机构的监管主体与责任，如对《中华人民共和国中国人民银行法》《中华人民共和国银行业监督管理法》《中华人民共和国商业银行法》《中华人民共和国证券法》《中华人民共和国信托法》《中华人民共和国保险法》等作出相应修订。

　　当前我国的第三方支付机构都依赖于互联网发展业务，也就是线上业务。

　　这是由于线下业务根深蒂固地被传统金融机构控制的结果。

　　我国传统的一行三会分业监管制度是针对传统的线下业务开展而制定的，对于线上业务的监管出现了或多或少的水土不服现象。

　　如第三方支付机构可以规避监管以较低成本快速开展借贷、融资、保险、证券等业务。

　　银发[2015]221号《关于促进互联网金融健康发展的指导意见》中对互联网金融业明确作出了分业监管的要求，由央行负责互联网支付业务的监督，银监会负责网络借贷、互联网信贷、互联网消费金融的监督，证监会负责股权众筹、互联网基金销售的监督，保监会负责互联网保险的监督。

　　可以说该指导意见涵盖了各金融管理部门，明确了各自对于互联网金融业的监管范围，有利于发挥部门之间的协同监督作用。

　　但遗憾的是，该意见的落实尚需各部门具体落实相关的监管细则，仅凭这一纲领性文件不足以对第三方平台进行有效监管。

　　另外，即便各部门落实了各自的监管细则。

　　在多头监管中也难免出现相互扯皮的情况。

　　实践表明，一些社会问题之所以无法得到解决正是因为涉及多个部门管理，而部门之间由于相互推卸责任使得问题始终无法解决。

　　第三方支付机构也存在这样的问题。

　　对此可以考虑在各监管部门与第三方支付机构之间建立一个第三方支付机构监督管理委员会，专门对第三方支付机构的业务进行监管。

　　或者在各监管部门之上设立专门的市场监督管理委员会，促进一行三会之间的协同工作，对市场上出现的新兴金融机构与业务进行统筹，及时纳入一行三会的监管范围。

　　32完善金融犯罪监控机制第三方支付机构要将后台与人民银行、公安、法院等部门联网，构建数据共享机制，有效监测异常交易行为，遏制金融犯罪。

　　如用户递交的身份验证信息与其关联的银行卡信息多次发生验证不一致时，第三方支付机构就要对此现象进行预警，及时发出暂停该用户相关业务活动的指令并将该异常行为报告至其他联网机构。

　　第三方支付机构发现用户关联的银行卡账户的信息或第三方支付账户的信息被盗或者第三方支付账户资金可能存在较大的风险时，第三方支付机构必须对用户的第三方支付账号采取暂停支付交易业务、限制使用等预防措施。

　　当有关账号或交易涉嫌犯罪时，第三方支付机构应及时报告公安机关，配合做好调查取证工作，必要时应当向第三方支付机构所在地中国人民银行分支机构报告。

　　33完善客户权益保障体系《消费者权益保护法》是为了保护消费者的合法权益，维护社会经济秩序稳定，为了促进社会主义市场经济健康发展而制定的一部法律。

　　而该法中对第三方支付的客户权益保护的有关规定取法实用性，更多是原则性规定。

　　另一些规定则散见于其他相关立法中。

　　我国应完善第三方支付机构中客户权益的保障体系。

　　应严格限制第三方支付机构随意处理客户资金。

　　第三方支付机构必须严格按照客户的指示进行操作。

　　在司法机关的判决、裁定前单方冻结资金、账号或划拨资金会侵犯客户的财产权。

　　安全保障方面，使用者注册第三方支付机构后，其提供的各项软硬件技术要满足金融机构的安全标准，以保障资金安全。

　　可能侵害资金安全的危险主要来自支付平台技术因素或者人为因素，第三方支付机构有义务制定相关安全管理规范，杜绝危险发生。

　　4结语尽管一大批第三方支付机构的发展已然成为经济发展中不可或缺的力量，为每一个网络使用者带来了方便快捷的支付体验。

　　但需要注意的是，电子商务的迅猛发展，还有许多问题尚未来得及发现与思考。

　　其中有的问题非常严重，一旦暴露出来会迅速威胁到国家金融秩序的稳定。

　　法律的滞后性在这一领域表现得尤为明显，我们能做的就是尽可能地提前预设各种可能性，尽可能在问题暴露后以立法的形式将其限制在可控范围内。

　　参考文献[1]马梅,朱晓明,周金黄,季家友,陈宇支付革命互联网时代的第三方支付[]中信出版社,2014[2]王晓庆电子商务中第三方支付的法律问题研究[]法制与社会,201533[3]赵亚利影子银行洗钱类型及防范建议[]时代金融,201410[4]刘任红,贡晓红影子银行监管的文献综述[]中国电子商务,201316[5]唐彬融合与突破——浅谈第三方支付推动金融创新[]中国信用卡,20133[6]梁文彧第三方支付现状与发展对策[]信息网络安全,20118[7]贺斌互联网第三方支付法律监管研究[]湖南师范大学,2014[8]张慧第三方支付法律制度研究[]长安大学,2013作者吴哲冕单位广东财经大学法学院

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。