【国外美容医学最新动态(二)】 医学教育

　　整形美容 　　题目：用肉毒毒素A治疗咬肌肥厚症 　　 作者回顾性地调查了用肉毒毒素治疗咬肌肥大症的效果及随诊资料。资料来自首尔（Seoul,Korea）的Gyalumhan Plastic Aesthetic Clinic。资料包括从2001年3 月～2007年9月的121名接受肉毒毒素注射治疗咬肌肥大的患者，肥大的咬肌均经过超声图查核，并依情于每侧咬肌处接受100～140U肉毒毒素A注射，疗程均超过1年。
　　咬肌肥厚症是一种以咬肌增厚为特征的良性改变，是1880年由Legg首次描述的。此后出现许多治疗咬肌肥厚的方-包括用药品及外科手术。肉毒毒素A可以治疗多种神经肌肉性病变，也可用于去皱纹等美容性外科。肉毒毒素A用于治疗咬肌肥厚始于1994年，显示有良好的效果，特别是对有磨牙症者。但也存在一些问题：如治疗的病例不多、效果持续时间较短、使用剂量的掌握等。曾有一些用于颌部外形美容的文献资料。笔者也曾回顾性地报道过在2001年3月～2002年9月用肉毒毒素A(Dsport)治疗咬肌肥厚的383例的资料。结果：大多数患者在治疗后的2～4周，咬肌厚度下降了31%。在383人中，70%患者对治疗效果很满意，23%的人较满意，没有长期的副作用。治疗后，咬肌再恢复到原有体积的时限不等，一般在治疗后9个月。因此，有的患者要求再次注射。
　　但是关于肉毒毒素A治疗咬肌肥厚的长期效果未见报道。本文报道的是随诊平均52月的资料，借以观察反复注射肉毒毒素A产生咬肌变薄的长期效果。同时，还分析影响咬肌变化的相关因素：如患者的年龄、原来咬肌的厚度、肉毒毒素A注射的次数和其它相关因素。资料包括2001～2007年治疗的患者。这是有关肉毒毒素A治疗咬肌肥厚长期效果的首次报道。
　　患者与方法: 调查的患者为2001年3月～2007年9月接受肉毒毒素A(Dysport)注射治疗并随诊1年以上的121名咬肌肥大者。平均随诊期为4.28年。患者均为双侧病变，而且未接受手术治疗。全部对象为女性，平均年龄27.38岁（17～51岁）。每次来诊时均接受肉毒毒素A注射，来诊的间隔期各人不同，因此，注射间隔期形成差异。
　　治疗方法：治疗分3个步骤进行：首先由医师认定为方形脸，咬肌厚度用超声仪测定，获得从耳垂到口角联线以下的咬肌厚度；然后用4条线划出治疗区-首先是耳垂到口角联线，其次通过触摸划出咬肌的前沿和后沿两条线，最后划出下颌缘联线，这4条联线间的矩形区即注射治疗区；第三步是选择3个注射点，它处于矩形框中心区，并要考虑能使药物均匀弥散到治疗的全部咬肌内。注射时将总量的50%注于中心点、其余两点各注入总量的25%药液。Dysport是每CC消毒生理盐水内含有125U的制品，4ml含有500U。每侧咬肌注射量依据咬肌不同的厚度，控制在100～140U。
　　结果： 首次接诊并接受肉毒毒素A注射到第二次来治疗的间隔期平均为19.45个月。咬肌的最初厚度平均为11.07mm。从最初接诊到最后接诊平均为52.03个月，最后来诊时咬肌平均厚度为9.94mm。每名来者接受肉毒毒素A注射的总量平均为493.37U，左侧平均为492.27U、右侧为488.74U。第二次来诊时，咬肌厚度平均已减小2.25mm（16.63%）；最后一次来诊时，咬肌平均比最初厚度减少3.38mm(减少了24.98%)。咬肌厚度减小的最明显的值见于接受两次以上注射的病例中。文中其中一图显示一名32岁的女性接受肉毒毒素A注射68个月的良好效果照片。治疗前左咬肌厚度为14.1mm、右侧为13.7mm，68个月后，左咬肌为12.1mm、右侧为11.8mm。
　　关于年龄与疗效的关系：本组对象年龄段的分布：10～19岁3人、20～29岁85人、30～39岁28人、40～49岁4 人、50多岁者1人。20岁段的患者占本组对象的70.25%。经过肉毒毒素A注射治疗后，咬肌厚度减小的情况：10岁段组平均减小3.15mm、20岁段为3.31mm、30岁段组为3.19mm、40岁段为6.69mm、50多岁者咬肌减小3.30mm。除40岁段组咬肌厚度减小明显较多外，其它各组年龄段的效果没有明显差别。40岁段组在治疗前咬肌厚度明显高于其它年龄段，平均有15.30mm。提示：肌肉厚者效果较明显，实际其每侧注射量也是最多的（582.50U）。接受肉毒毒素A注射的次数：10岁段组为4.00次，20岁段平均4.39次，30岁段为4.11次，40岁段平均为5.00次，50多岁为3.00次。40岁段接受注射次数也是最多者。
　　分析原来咬肌的厚度与治疗后厚度减小的程度,发现,原来厚于13mm者减小的程度大于原来小于13mm者,它们分别是减小4.06mm和2.49mm。
　　讨论：亚洲人脸部的下1/3的宽度要比西方人大，这从外观、下颌骨宽度的测量、咬肌厚度等数据可以证实。而大多数亚洲女性不喜欢方形脸，因为它具有男性特征。于是出现了许多改善下面部的医疗措施，包括药物、咬肌部份切除或截骨术等。这些措施存在一些问题：如出血、脸部不对称等。2001年Von Lindern等报道用肉毒毒素A注射咬肌可以产生改善方形脸的效果。2005年3月，报道了383例接受肉毒毒素A注射咬肌后随诊3年的资料。
　　肉毒毒素A注射产生疗效的原理：可以用“工作性肥大、废用性萎缩”来表述。肉毒毒素A注射后通过阻断神经肌肉的通路而引起废用性咬肌萎缩。注射后引起咬肌的改变有4个阶段的变化：一是肌张力下降；二是肌容量减少；三是肌张力恢复；四是肌容量恢复。肌张力恢复较早，而肌容量恢复出现在16周后。因此，要保持肉毒毒素A注射的效果，每年就当接受2～4次的注射。
　　肉毒毒素A注射去皱效果只能维持4个月左右，因为肌张力恢复早于肌容量的恢复，连续注射就有可能推迟肌肉容量恢复的时间，因而产生较长期的肌肉变薄的效果。还有一些影响效果的因素，如有磨牙习性者、爱咬硬食者，治疗时用量及次数要多一些。本组121人中，有6人接受过2次肉毒毒素注射、28人接受过3次注射、41人注射4次、23人5次、16人6 次、6人注射过7次、有1人还注射过8次。经过治疗后，咬肌的厚度由平均的13.32mm下降到9.94mm。本组产生疗效接受肉毒毒素的次素为2～8次，随着注射次数的增多，每次用量逐渐减少,患者年龄的大小与肌肉变薄的程度无明显关系。但原来咬肌较厚者，注射治疗后效果显得更佳。结论：用肉毒毒素A注入肥大的咬肌区，可以产生长期的疗效。注射次数的多少与疗效程正相关。
　　[摘译自 Plast Reconstr Surg,2010,125:1693-1705]
　　[第四军医大学西京医院全军整形外科研究所 李荟元 摘译]
　　
　　口腔美容
　　1影响术后瘢痕形成的术中因素
　　通过在损伤区注射皮质激素可以预防性治疗广泛性瘢痕形成,但其成功率具有一定的变数。正规系统地应用皮质激素可以通过影响炎症的广泛程度来影响伤口的愈合并且可以有效地防止肥厚性瘢痕形成,为了证实这个设想,作者采用一个标准的胸骨柄瘢痕模型-心胸外科正中切口手术引起的胸骨柄瘢痕。在心脏外科进行心肺分流手术中,术前给予1mg/kg的地塞米松,术后8h给予0.5mg/kg。推测术后2周、4周、6周、12周以及术后52周在标准观察点的瘢痕形成情况，采用载玻片测量结合7.5MHZ的超声波探头对术后12周以及术后52周标准观察点形成瘢痕的厚度以及宽度进行测量。43名纳入者中有31名患者进行了心肺分流术，作者比较了采用地塞米松的11名患者(35%)和对照组4名患者的瘢痕形成情况。这些瘢痕形成情况的差别在统计学上没有意义。然而与对照组相比，使用地塞米松组的患者在头颅部的瘢痕明显宽于对照组，其具有统计学意义(P=0.04)。术后12周的观察中，使用地塞米松组的头颅部的瘢痕形成(P=0.05)以及尾部的瘢痕形成(P=0.03)均显著高于对照组,这些瘢痕在厚度和宽度的显著差别提示这些患者有肥厚性瘢痕的形成。目前的研究结果表明手术期间给予大剂量的地塞米松不会阻止肥厚性瘢痕的形成。对于进行心肺分流的患者使用地塞米松，在术后52周其确实可以减少瘢痕的形成。这些研究结果使手术期间肥厚性瘢痕形成的免疫应答反应机理有了合理的解释。
　　[Ann Plast Surg.2010;65(3):321-325]
　　
　　2一种系统的重建烧伤后秃发症的方法
　　虽然各种各样的治疗烧伤后秃发症的方法在病例报告及小型的系列病例中都有所报道，但还没有人对这些方法进行相关的比较研究。这项研究是为了制定一个专用于临床指导各种各样的重建烧伤后秃发症的方法以及建立一个正规的个体化的重建方法。作者回顾性地研究了自1995～2007年进行烧伤后秃发症治疗的83名患者。收集这些患者的个人信息，伴发损伤、术前资料、手术方法以及术后并发症。从这些数据中按照受伤区域、瘢痕的大小以及烧伤后秃发的位置进行分类并总结数据。重建的方法包括头发移植13例，头皮复位术21例，头皮延伸伸展14例，头皮扩张37例。头发移植主要用于重建秃发面积较小、情况轻微以及位于头前端额部或侧方的秃发重建。头皮复位术主要用于烧伤后组织情况尚可，面积中等的秃发重建。头皮延伸伸展主要用于烧伤严重的较大面积的秃发重建。28名患者均有不同程度的术后并发症，且这些并发症与头皮扩张以及头皮延伸伸展所用的塑料类材料有一定的关系。头皮重建的方法应该依据不同患者烧伤后秃发的不同情况而个性定制。由于头皮延伸伸展和头皮扩张有着较高的术后并发症，作者建议烧伤面积大、头皮组织条件差的患者可以使用这些方法。换句话说，对于相对烧伤面积较小，头皮组织条件相对较好的秃发患者可以采用头皮移植以及头皮重建术。
　　[Ann Plast Surg.2010;65(3):330-337]
　　
　　3采用不对称的鼻尖Z字形切口和单侧截骨术矫正歪鼻
　　目前已经有大量的技术和方法来矫正歪鼻。本文描述的是Z字形切口结合单侧截骨术矫正歪鼻。本研究中共涉及自2003～2009年进行歪鼻手术58名患者。所有患者均进行了鼻中隔矫正术以及Z字形切口切除鼻尖、鼻单侧进行截骨术以获得低平的形态。作者观察了所有的患者，发现鼻部未进行截骨术的一侧在术后早期很少出现水肿以及眼眶周围的瘀斑，在术后后期矫正后的歪鼻的形态非常满意。3名患者在术后迟些阶段因粘膜粘连进行了二次手术，1名患者术后有新的损伤(6.8%的失败率)。不对称的鼻尖Z字形切口和单侧截骨术是一种具有创伤小并且安全的矫正歪鼻的方法。
　　[Ann Plast Surg. 2010;65(5):451-454]
　　
　　4在鼻成形术术中测量获得鼻中隔软骨的方法
　　本研究的目的是在进行开放性鼻成形术的患者中获得的鼻中隔软骨的测量尺度，并进行分析外鼻的大小是否是一个有用的供体以及获得的鼻中隔软骨的量。前瞻性地研究拟进行鼻成形术的55名韩国患者，在术中采用了10mm宽的小连接体进行获取的鼻中隔软骨的测量。作者评估了在原位置处测量的鼻中隔软骨的量和其大小之间的联系。获得的鼻中隔软骨尾部的平均长度为15.1mm，背侧平均长度为18.2mm，平均面积为520.9mm2。在所有患者中，只有5名患者(9.1%)鼻中隔的背部长度足够作为外在移植物，10名患者(18.2%)鼻中隔长度超过25mm可以作为扩张移植物。在术中原位鼻中隔的长度与术前测量的外鼻的长度之间没有相关性。这些患者进行的鼻成形术中获得的鼻中隔软骨的量不足以进行多重的复杂的鼻部移植。对于鼻成形术来说，外鼻的大小不能作为可以获得的鼻中隔软骨量的一个参考指标。在进行鼻整形术前一定要切记准备额外的移植材料以备手术需要。
　　[Ann Plast Surg.2010;65(6):519-523]
　　
　　5前臂游离皮瓣用于重建舌部缺损：手术的具体细节、发病率、功能恢复情况以及美学上结果的分析
　　本研究的目的是阐述前臂游离皮瓣在修复重建舌部缺损中的重要作用，和其他皮瓣相比前臂游离皮瓣具有明显的优点。作者对舌部鳞状细胞癌而进行前臂游离皮瓣修复舌部缺损手术的48名患者进行了回顾性的研究。其中37名可以进行评估(这些患者至少随访6个月)，评估了患者原有的舌部缺陷、供区的发病率、功能性以及美学上的术后情况。美学上的满意度采用患者对术后直观类比标度分数从0(最差满意度)到10(最好满意度)进行评分。随访时间自6个月～52个月不等，平均随访时间为24个月。在48名患者中有45名患者(93.8%)游离皮瓣完全成功存活。所观察到的供区部位共同缺陷是较大的瘢痕，但这并没有导致患者的不满意，因为这些区域可以被衣着所遮挡。所有的患者言语正常或者接近正常，伴随着术后放疗可能会出现较差的功能恢复。美学的直观类比标度分数平均标准差在受区部位为6.58±1.82，在供区部位为7.13±1.99。对于没有涉及到口底组织以及舌根部组织的舌部缺损而进行舌部份切除术+前臂游离皮瓣移植进行舌部缺损重建是一个非常不错的选择。
　　[Ann Plast Surg.2010;65(6):512-517]
　　
　　6鼻扩张移植物:多孔聚乙烯材料Medpor置入材料与自体组织的比较
　　重建损伤破坏的鼻穹窿是十分困难的，可获得的优先的自体组织经常会导致外科医生只能追求自体组织或者受体部分二者之一的完美。作者进行了一项回顾性的研究，比较了进行二次鼻成形术18名患者的情况，所有患者均采用鼻部扩张器埋植剂置入自体组织或者高密度的多孔聚乙烯材料(Medpor)以重建鼻部形态。所有患者均进行双侧鼻部的扩张置入，其中10名患者采用Medpor材料， 8名患者采用自体软骨组织进行移植。对于自体软骨组织移植患者的平均随访时间为26个月，采用Medpor材料的患者平均随访时间为29个月。结果显示术后所有患者的鼻部外形以及功能状态是完全相同的，术后并发症很少，其中1名采用Medpor材料的患者出现单侧鼻部的感染导致移植部位的部分切除，1名患者采用自体组织移植的患者在供区部位出现耳部供区的红斑。对于自体组织比较有限的患者或者不乐意供区部位出现可能的缺陷的患者，使用Medpor材料恢复患者永久的鼻部美学形态特征以及功能特性是一个不错的选择。
　　[Ann Plast Surg.2011;66(1):24-28]
　　[西安交通大学第二附属医院耳鼻喉-头颈外科 王正辉 摘译]