广州市正常牙合青少年临床牙冠中心高度的研究:一个牙医的良心忠告

　　[摘要]目的：通过测量广州市正常牙合青少年人群临床牙冠长度、临床牙冠中心高度来探讨托槽的高度定位。方法：制取59例广州市正常牙合青少年人群的牙颌模型，使用数显游标卡尺测量临床牙冠高度及临床牙冠中心高度，对测量结果进行统计学分析。结果：广州市正常牙合青少年人群的临床牙冠中心高度呈正态性分布。同名牙临床牙冠中心高度测量值无性别差异（P＞0.05）。结论：①广州市正常牙合青少年人群临床牙冠中心高度差异较小；②临床冠中心托槽定位法具有局限性。
　　[关键词]临床牙冠中心；托槽高度；正常牙合
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0115-03
　　
　　Study on the center height of clincal crowns of normal occlusion in Guangzhou teenagers
　　LIN Ting1,LAN Ze-dong2
　　(1.College of Dentistry of Fujian Medical University,Fuzhou 350002,China;2.Yangcheng Hospital of Guangzhou Medical College & Stomatology Hospital of Guangzhou Medical University)
　　
　　Abstract: Objective To investigate the height of clinical crowns and the center height of clinical crowns on normal occlusion of Guangzhou teenagers, together with the relationship between the center height of clinical crowns and bracket positioning for the patients with abnormal occlusion in Guangzhou area. Methods The data were systematically derived from 59 people with normal occlusion in Guangzhou area, The height of clinical crown and the center height of clinical crown were measured with a vernier, and the data were statistically analyzed with statistic methods. Results The distribution of the center height of clinical crowns according the normal distribution and there was no statistical difference between male and female for the center height of clinical crown (P＞0.05).Conclusion①The difference of the center height in clinical crowns among individuals with normal occlusion in Guangzhou area was minor; ②Position brackets according to the center height in clinical crowns had limitation in clinical practice.
　　Key words: clinical height of crown center; bracket placement; normal occlusion
　　20世纪70年代，Andrews对120名未经正畸治疗的正常牙合人群的牙牙合模型进行研究，提出了“正常牙合的6项标准[1]，并在此基础上创立了直丝弓矫治技术。他认为正常牙合牙列中各牙齿的临床牙冠中心点处于同一平面上(即Andrews平面)，也提倡在直丝弓矫治技术中，一般应将托槽槽沟的中心点粘贴在牙齿的临床牙冠中心点上[2]。但临床牙冠中心高度的定位易受到各种主、客观因素的影响。因此，Roth[3]、McLaughlin[4-5]等根据各自托槽系统的特点给出了一些托槽粘贴高度参考值来辅助临床粘贴。近年来，国内杨新海[6]、刘东旭[7]等也对临床牙冠中心高度进行了一些研究，认为正常牙合临床牙冠中心高度具有种族、地区差异，临床应用时应参考本国本地区的定位数值。到目前为止，关于广东地区正常牙合青少年临床牙冠中心高度的研究尚未见报道。因此，本研究选择广州市正常牙合青少年的牙颌模型为研究对象，进行测量分析，以建立广州市正常牙合青少年临床牙冠高度及临床牙冠中心高度的正常值，从而探讨如何进行托槽垂直向高度的定位，为正畸临床提供依据。
　　
　　1材料和方法
　　1.1 研究对象：与当地保健所合作，对广州市中小学生进行筛查，筛选出59例14～17岁正常牙合青少年，其中男性28名，女性31名。纳入标准：本人及父母祖籍广东，且本人生长在广东；牙列完整，除第三磨牙外全部恒牙萌出，第二磨牙建牙合；符合Andrews正常牙合6项标准[1]；无多生牙,畸形牙；牙周及牙体组织健康，无明显磨耗；无正畸治疗史，无修复调牙合治疗及牙周手术史、无充填治疗史；无偏侧咀嚼习惯、无夜磨牙史等。排除标准：①萌出不全、冠折；②夜磨牙症，牙冠有明显磨耗；③曾接受冠修复或牙周手术等可能影响临床牙冠高度的患者。
　　1.2 材料：DMG手调赛拉格软体初次硅橡胶及DMG注射型赛拉格二次硅橡胶（DMG公司，德国）；超硬石膏（上海医疗器械股份有限公司齿科材料厂）；Mitutoyo CD-6�CSX型电子数显游标卡尺（三丰公司，日本）。
　　1.3实验方法
　　1.3.1对每个正常牙合个体进行常规龈上洁治，待牙龈无炎症后，选取大小合适的托盘，用DMG手调赛拉格软体初次硅橡胶及DMG注射型赛拉格二次硅橡胶印模材料制取上下颌印模，再用超硬石膏灌制石膏模型。要求模型准确、清晰，无气泡，边缘达上下颌唇颊侧移形皱襞处，包括完整的牙（除外第三磨牙）、牙弓、基骨、移形皱襞、腭穹、唇颊系带等部分。对模型进行修整，编号保存。
　　1.3.2 临床牙冠高度测量：用0.03mm的自动铅笔在模型上绘制出每个牙的临床牙冠长轴：在磨牙为颊沟（下颌则为近中颊沟）至龈缘的延长线，其余牙齿则位于发育嵴上，此发育嵴一般位于牙冠唇(颊)面中份，由牙冠最凸出部自切缘或牙尖向牙颈部延伸。使用测量精度为0.01mm的数显游标卡尺，沿临床牙冠长轴分别测量模型上待测牙的临床牙冠高度(切牙：切缘中点至龈缘；尖牙和双尖牙：颊尖最突点至龈缘；磨牙：近远中颊尖连线的中点至龈缘)。由笔者在两段连续的时间内对每一副模型进行测量，每一个数据测量3次，取3次测量的平均值。要求3次测量的偏差小于0.1mm，不合要求的加测，直至使其中3次测量结果在误差要求之内。由于各同名牙临床牙冠高度差异无统计学意义，故两侧同名牙的测量值合并统计[6]。
　　1.3.3 计算临床牙冠中心高度：取3次临床牙冠高度测量值的平均值除以2作为临床牙冠中心高度。
　　1.3.4 统计学处理：测量所得数据用SPSS13.0统计软件包分析处理，得出各项目的均值和标准差，不同性别间临床牙冠高度测量值对比采用配对t检验。
　　
　　2结果
　　2.1临床牙冠高度测量值（见表1）：由表1可见，临床牙冠高度男性稍大于女性,但二者并无统计学差异(P＞0.05)，故将男女同名牙牙冠高度合计以便与相关资料比较。
　　2.2 临床牙冠中心高度测量值（见表2）：由表2可见，上颌以上中切牙及尖牙牙冠中心高度最大，上第2磨牙高度最小；下颌以下尖牙高度最大，下第2磨牙高度最小。
　　2.3 临床牙冠中心高度测量值的比较性研究（见表3）：将表2的数值按最接近0.5mm 的数值进行舍入后，得到表3所见的本项研究参考值。按照MBT推荐的方法，为本研究人群选取相应的高度定位值见表3。
　　
　　3讨论
　　3.1 研究创新之处：本研究在实施时尽可能排除了影响误差的因素。首先，对每个正常牙合个体进行常规龈上洁治，确保牙龈无炎症，从而排除了牙龈肿胀等对临床牙冠高度及临床牙冠中心高度测量的影响。其次，采用DMG手调赛拉格软体初次硅橡胶及DMG注射型赛拉格二次硅橡胶印模材料制取上下颌印模。硅橡胶是目前精确度最高的印模材料，以往的研究均采用藻酸盐印模材，其精确性远不如硅橡胶。本研究采用硅橡胶印模材再结合超硬石膏，其灌制出的石膏模型能最精确地再现口内牙牙合情况，保证了其龈缘准确、清晰、无气泡。在此基础上就能最大程度地减少在确定临床牙冠中心时的误差。最后，本研究选用0.03mm的自动铅笔来绘制标志线，以此尽可能地减少误差，从而精确地定出临床牙冠中心点。Kalange[8]通过实验发现0.07mm自动铅笔画出的线对应的测量值与0.03mm的差异可高达1mm。因此，他认为在画标志线时应越细越好，普通的铅笔画出的线过粗，从而会影响测量值的准确性。
　　3.2 关于托槽垂直向高度定位的思考：托槽垂直向高度的定位是托槽定位中最有争议的一部分。迄今为止，托槽高度定位方法有3种：临床牙冠中心法；以切牙合缘到托槽槽沟的距离定位（高度定位表法）；边缘嵴平齐法。本研究结果表明应用前两者方法时，其临床可行性存在一定的问题。
　　3.2.1临床牙冠中心法：临床牙冠中心法是由Andrews[2]提出的。他认为正常牙合同一牙列中，各牙齿的临床牙冠中心点处于同一平面上( 即Andrews平面)。迄今为止，各种直丝弓预成序列托槽矫治器预成的转矩角，轴倾角及冠凸距数值都是在临床牙冠的中心高度测量所得，因此预成序列托槽矫治器一般都要求将托槽粘贴在临床牙冠中心，这样才能够保证牙冠的转矩角，轴倾角等能够正确表达。
　　McLaughlin[4-5]等已经发现临床牙冠中心法存在两个问题，一是许多牙齿难以确定临床牙冠中点，如牙齿萌出不全、牙龈肿胀、冠折、牙牙合面或切缘过度磨耗等情况；二是完全按临床牙冠中点就位难以实现无曲直丝矫治目的。他研究了用无曲直丝完成的优秀病例，发现托槽并非全部位于每个牙临床牙冠中点。
　　笔者也认为，临床冠中心法定位托槽对大部分患者来说都不适用，按照此法较难获得较好的咬合结果。就如本研究结果显示，上颌第二前磨牙牙冠较小的情况在临床上较常见，此时若应用临床冠中心法定位托槽则第二前磨牙会被相对压低，进而造成与第一前磨牙相邻处的边缘嵴高度差异过大，使该区域咬合关系欠佳。因此，在此情况下，应将上颌第二前磨牙的托槽稍偏临床冠中心点的龈向粘贴。按照表 2所示，如果将下颌的托槽置于临床冠中心的话，则后牙区的托槽会太靠近牙合方，会因牙合干扰而致托槽脱落或损坏。提示下颌托槽应该整体偏龈向粘贴，后期再调整由此带来的转距变化。或者改变托槽的设计理念，在新的位置上而非临床冠中心位置上设计预成托槽。就临床冠而言，还有一些情况也不适合用临床冠中心法定位托槽。前牙较大而后牙相对小的深咬合患者，应用临床冠中心法则会造成排齐后咬合更深，从而使患者的矫治难度加大；同样，对于后牙较大而前牙相对较小的开牙合患者而言，应用临床冠中心法则会使患者的开牙合情况会更加严重；上中切牙较大而侧切牙较小的患者，应用临床冠中心法其牙龈缘曲线会不美观、牙齿相对于邻牙过短；对于尖牙唇向突出牙龈退缩或尖牙舌向位牙龈增生的病例，应用临床冠中心法也会造成托槽定位的高度偏差。
　　3.2.2以切牙合缘到托槽槽沟的距离定位（高度定位表法）：McLaughlin[4-5]等提出应该从不受影响的龈方或牙合方根据已知的冠高数据来定位，推荐以切牙牙合缘到托槽槽沟的距离来定位，并制定出高度定位表。临床上使用该定位表时，术者可以先测量患者上下前牙的临床牙冠中心高度，然后结合参考值选择一组适合于该患者的粘结高度，最后在托槽定位尺的辅助下准确完成托槽定位粘结。依此方法，本组样本定位应选取表3中之McLaughlin托槽定位数据，但是，显而易见，上颌后牙区的粘结高度过小，在临床粘贴时难以实现。例如：此法建议的上颌第二磨牙粘结高度为2mm，按此距离定位极有可能将托槽贴于磨牙牙尖上，不利于固位也不利于牙齿托槽三维数据的表达。同样，由表3的数值可见，此法推荐的下颌粘结高度也过小，按此距离定位的托槽将过于靠近牙合方。这样，下颌托槽会因牙合干扰而致托槽脱落或损坏。
　　3.3 如何改进托槽的高度定位：综上所述，不论是Andrews的临床中心定位法还是McLaughlin的基于临床中心的高度定位法都有其局限性。应用临床牙冠中心法粘贴托槽时应该注意如下问题：如果上颌侧切牙或第二前磨牙过小，则托槽稍偏龈向粘结；下颌托槽应整体偏龈向粘结，后期再调整由此带来的转距的变化，或者应改变托槽的设计理念，应在新的位置上而非临床冠中心位置上预成设计托槽。应该指出的是，在临床粘结托槽时，无论应用何种方法，都应考虑到所使用的矫治技术和个体的牙齿形态及大小而做出相应的调整。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Andrews LF.The six keys to normal occlusion[J].Am J Orthod,1972,62(3):296-309.
　　[2]Andrews LF.The straight-wire appliance[J].Br J Orthod,1979,6(3):125-143.
　　[3]徐芸主泽.口腔正畸学-现代原理与技术[M].天津：天津科技翻译出版公司，1998：690.
　　[4]McLaughlin RP,Bennett JC.Bracket placement with preadjusted appliance[J].J Clin Orthod,1995,29(5): 302-311.
　　[5]McLaughlin RP,Bennett JC,Trevisi HJ.Bracket positioning and case set-up, in Systemized Orthodontic Treatment Mechanics[M].Edinburgh:Mosby,2001:55-69.
　　[6]杨新海，曾祥龙.中国人正常牙合牙齿位置和形态[J].北京医科大学报，1998，30(6)：528-531.
　　[7]刘东旭.国人牙直丝托槽定位值的测量研究[J].山东医科大学学报，1999，37(4)：340-342.
　　[8]Kalange JT.Prescription-based precision full arch indirect bonding[J].Semin Orthod,2007,13(1):19-42.
　　
　　[收稿日期]2010-11-25 [修回日期]2010-12-23
　　编辑/何志斌