探讨肺部手术后的并发症支气管胸膜瘘的病发原因及处理方式_支气管胸膜瘘

　　[摘 要]目的 探讨肺部手术后并发症支气管胸膜瘘(bronchopleural fistual，BPF)的原因，并根据病发原因探索其处理方式，以达到有效预防肺部手术并发症的目的。方法 通过总结我科2006年2月10日～2008年2月10日，两年之间的肺部手术并发症――支气管胸膜瘘案例10名，在临床实践的基础上探讨分析病发原因。结论 支气管胸膜瘘(bronchopleural fistual，BPF)是肺癌术后的严重并发症之一，手术后的有效护理能够降低该病发病率。
　　中图分类号：R563 文献标示码：B 文章编号：1005-0019（2008）4-0079-02
　　
　　1 前言
　　
　　在肺切除术后，主、叶、段支气管与胸膜腔交通形成窦道，致使各级支气管愈合过程中常发生漏气现象，当漏气程度严重影响着余肺的扩张或者漏气持续相当长的时间还没有治愈，这种现象医学上称为支气管胸膜瘘[1]。支气管胸膜瘘是肺切除术后的严重并发症，其发生率在1.6%~2.7%间[2]。
　　
　　2 临床资料
　　
　　抽取我科2006年2月10日-2008年2月10日，两年之间的肺部手术并发症――支气管胸膜瘘案例10名。平均45.2岁，男性患者7名，女性患者为3名。其中，10例中左肺下叶切除术后1例，右肺下叶切除术后2例，左全肺切除术后3例，右肺中下叶切除术后2例，右全肺切除术后2例。10例中6例于术后1~2周诊断为支气管胸膜瘘，4例分别于术后3 周后诊断为支气管胸膜瘘
　　
　　4 诊断依据
　　
　　4.1 时间依据
　　可以根据BPF的发生距肺切除术后的时间间隔进行判断。尽管BPF的发生距肺切除术后的时间可以是几天，个别案例可能会长达几年，但大多数病例常发生于7～14天左右。本文中涉及的10例中6例于术后1~2周诊断为支气管胸膜瘘，4例分别于术后3周后诊断为支气管胸膜瘘。
　　
　　4.2 典型症状
　　BPF患者于手术后常常出现持续刺激性的咳嗽，有时随体位变化而出现刺激性剧咳，当患者健侧卧位时咳嗽表现的明显。常常会有咳痰症状，痰液呈淡红色或红色，胸腔内注入亚甲蓝注射液，痰被染成蓝色。除以上症状外，患者还会伴有发热、呼吸困难等症状。以上症状为BPF的典型症状。本例中10例患者均有以上症状。
　　
　　4.3 辅助诊断
　　①胸片可以帮助医生早期发现病变，胸部X线征象为液气胸，未经胸腔穿刺，胸腔内水平液面下降或下降后再回升，手术完成后纵隔回到中线位置，气管影返回原位。②纤维支气管镜、CT检查可协助了解残端情况。有助于协助医生区分症状是肺实质的病变还是胸腔病变(脓胸)。
　　
　　5 致病原因
　　
　　5.1 患者自身的原因
　　患者因身体状况差，全身营养不良，术前化疗，全身感染(败血症)，长期应用激素和机械通气等全身因素而患BPF。或者因胸液长期浸泡残端、局部放疗等局部因素而引起。有些病例手术后一直处于低血压状态，是造成术后BPF的关键原因。有研究表明，合并糖尿病、低蛋白血症的患者易发生支气管胸膜瘘[3]。
　　
　　5.2 医生技术的影响
　　
　　5.3 医生技术
　　手术后发生的病例可能与缝闭支气管残端的技术不良有关，而常见的技术操作因素包括：①支气管残端缝合过紧、过密或缝合不严，打结过紧造成撕裂；②气管、支气管游离太广或剥离太光；③支气管造成吻合欠佳，易导致术后支气管胸膜瘘。其中，手术后1~2 周d内发生的病例可能与缝闭支气管残端的技术不良有关；而术后第8～10周以后发生的术后晚期BPF其原因可能为没有用有生机的组织包埋，导致覆盖支气管残端或胸腔内的胸液发生感染，并使支气管残端缝线处的脓肿破裂所致。研究表明，胸液灌入健侧肺引起吸入性肺炎和呼吸衰竭是其早期死亡的主要原因，瘘口发生越早、越大，死亡率越高，所以早发现、早诊断、早治疗至关重要[4]。
　　
　　5.4 微生物原因
　　感染是导致支气管胸膜瘘的重要原因之一。患者手术后致使胸腔感染，感染的脓液对支气管残端的长期腐蚀及浸泡是造成支气管胸膜瘘的重要原因。
　　
　　6 处理方法
　　
　　6.1 闭式引流
　　闭式引流是治疗BPF的必须手段，所谓的闭式引流是指在液气胸病灶区的位置放置胸腔引流管（包括上管和下管），对胸腔进行闭式引流并用药物加以冲洗，治疗过程中要定时转换体位以保证引流通畅[5]。采用闭式引流的目的是为了将可能感染和已经感染的胸腔积液排出体外，以避免支气管残端泡在污染了的胸液里面。
　　
　　6.2 开放引流
　　胸腔开放引流是治疗脓胸的积极方法，在进行开放引流前，必须经过3~4周的闭式引流，而且开放引流只有在经过各种临床努力仍未能控制，甚至由急性脓胸引起毒血症时，才可以实施开放引流术。
　　
　　6.3 抗感染处理
　　BPF的引发与微生物感染有着密不可分的关系，在对BPF进行处理时，一定注意控制感染，防止再次感染的事件复发。在进行引流处理时，处理过程中在用抗菌素冲洗胸腔的同时还用碳酸氢钠对胸腔进行冲洗，遏止细菌的生长。
　　
　　6.4 外科治疗
　　对于手术后48 h内出现的支气管胸膜瘘者主张立即进行支气管残端修补或重新吻合。本组有3例进行残端修补术。常用的手术方式为以下几种：①带蒂大网膜修补瘘口②胸廓成形术③残端修补④胸膜肺切除术⑤经胸腔镜闭合瘘口⑥支气管支架堵塞瘘口。本组中有2例患者进行①方式处理，有3位患者进行了④的方式处理。
　　
　　7 讨论
　　
　　近年来，随着对肺切除术后支气管残端愈合过程的认识以及临床的探索实践，支气管残端处理的技术也得到了改进，而肺切除术后BPF的发生率也明显减少。据研究调查表明，国外全肺切除术后BPF发生率为0.8%~12.5%，而在国内病发率则为0.7%~1.7%[6]；尽管病发率在国内外都相当的低，但由于该类并发症的处理困难，其致残率和病死率相当高因此，有效的预防肺部手术后BPF显得尤为重要。
　　
　　参考文献
　　[1] 蔡昌宏，李智勇，胡定中.全肺切除术后支气管胸膜瘘的诊治[J].临床误诊误治，2005(5).
　　[2] 严四军，刘燕，黄洁健，曹祥，乔德成，邓波荣.预防肺切除术后支气管胸膜瘘712例分析[J].中国误诊学杂志，2007(7).
　　[3] 李洋，李长远，刘国津，崔有斌，张彬.全肺切除术后支气管胸膜瘘和肺切除术后迁延性肺瘘的发生率、危险因素和预防[J]，中华胸心血管外科杂志，2006(10).
　　[4] 陈鹏程.肺癌术后支气管胸膜瘘发生的相关因素及预防[J].中国肺癌杂志，2007(10).
　　[5] 曾富明，方世鸿，许伟.肺部手术后并发症原因及处理[J].现代医药卫生，2007(23).
　　[6] 史永刚.肺切除术后支气管胸膜瘘12例治疗分析[J].中国误诊学杂志，2007(6).