带蒂组织瓣成形术【横行带蒂包皮瓣尿道成形术一期治疗尿道下裂的应用】

　　[摘要] 目的 为提高一期修复尿道下裂的成功率，探讨应用横行带蒂包皮瓣皮瓣法治疗尿道下裂的经验。方法 2008年1月－2010年1月间，应用横行带蒂包皮瓣法一期尿道成形术治疗尿道下裂20例，平均年龄6.2岁。结果 随访6-24个月。20例患者中，一期治愈19例。术后发生尿瘘1例，经尿瘘修补术治愈。结论 该术式具
　　
　　One stage urethroplasty with transverse preputial island flap for hypospadias
　　Yang Qingfeng
　　（Department of Urology，ThePeople"s Hospital of Taihe，Taihe，Anhui，236600，China）
　　[Abstract] Objective To increase the successful rate of one-stage durethroplasty, explore the application transverse island flaphypospadias experience. Methods From 2008-2010,20 cases of congenital hypospadias were treated with transverse island flap urethroplasty a scrotal septal flap urethroplasty, their mean age was 6.2. Results We did the follow-up to all cases in 6 to 24 month. One-stage cure of 11 cases in all patients. Postoperative urinary fistula in case,it was cured by urinaryfistul are pair. ConclusionWith its low complication rate and normal-appearingprepuce vertical flap one-stage urethroplasty is a kind of practical operation for children"s hypospadias.
　　[Keywords] hypospadias； urethroplasty； transverse island flap
　　
　　尿道下裂是小儿泌尿生殖系统中常见的先天畸形，其发病率为0.3%，且近年因环境污染等原因，其发病率呈上升趋势。手术为解决畸形的唯一手段。其手术虽然经多年的不断改进已达300余种手术方法，但是没有哪一种术式能完全避免术后并发症[1]。我院2008年1月至2010年1月应用横行带蒂包皮瓣治疗尿道下裂20例，疗效满意，总结如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组患者20例，年龄3-12岁，平均年龄6.2岁。按Barcat分类其中阴茎体型14例，阴茎阴囊型6例。均为首次手术患者，伴有阴茎下曲，背侧包皮丰富。全部病例均行阴茎下曲矫正及尿道一期成形术。
　　1.2 方法
　　1.2.1 术前准备 术前用刺激性小的肥皂液清洗阴茎及会阴部，每天2次连续3天，且术前晚上清洁灌肠一次。
　　1.2.2 手术方法 以4号丝线在龟头侧缝一牵引线，经尿道外口插入Foley8硅胶尿管作为支撑物。距冠状沟0.5cm行包皮内板切口并向阴茎体延长，环绕尿道口切开，深达Buck筋膜。以蚊式钳向阴茎根部和外侧游离达到对侧和根部，并将尿道向近端游离一段距离至海绵体已发育部分，修剪成斜面以备斜行吻合，将其两侧筋膜及皮下组织充分剪开，切除发育不良的尿道板和纤维组织,阴茎皮肤脱套退至阴茎根部，使阴茎完全伸直。测量尿道缺损长度，以阴茎完全伸直后尿道口至阴茎头尖的长度为准。于阴茎背侧包皮缝合4针牵引线，根据尿道缺损长度，切取宽约1.2-1.5cm长方形包皮皮肤，在切口周围的Colles筋膜浅面作钝性或锐性分离形成皮下血管蒂的包皮岛，将血管蒂充分游离使能旋转至腹侧。将包皮岛围绕F8硅胶尿管用5-0薇乔线连续皮下内翻缝合形成皮管，皮管两端间断缝合以便于修剪。将皮管旋转至腹侧或通过血管蒂的钮孔转移至腹侧，拔出原支撑尿道的导尿管，将皮管内的硅胶管一端插入膀胱。皮管近端与尿道断端斜行端端吻合。在阴茎头冠状沟与阴茎海绵体之间的平面平行插入小剪刀，修剪出一条至龟头前端的隧道，切除一块龟头组织形成正位尿道开口。隧道宽度应适宜，确保其口径不至于压迫皮瓣的血管蒂。皮管远端拖入龟头隧道，将皮管的缝合缘贴向白膜，并与白膜缝合固定2～3针。用5-0薇乔线将管状皮瓣间断缝合于新尿道口。新建尿道覆盖皮下筋膜及血管蒂，阴茎阴囊型除上述方法外，在新老尿道吻合处将两侧阴囊肉膜与阴茎肉膜交叉缝合以加厚吻合处的覆盖。纵行切开背侧包皮形成Byars皮瓣，而后转移至腹侧覆盖新尿道，将肉膜分两层缝合，而后对位缝合皮肤。利用龟头牵引线固定硅胶管。术毕，术后予凡士林、吸水纱布及弹力绷带适当压力加压包扎。
　　1.3 术后处理 术后处理术后用静脉镇痛48～72h，常规应用抗生素3d；每天行尿道口外用金霉素眼膏预防感染，并仔细观察阴茎头血供及敷料情况，如阴茎头水肿或纱布血痂较多需松解重新包扎，常规术后3～5d拆除敷料，保持创面干洁，第7d拔除导尿管。
　　2 结果 随访6-24个月。20例患者中，一期治愈19例。术后发生尿瘘1例，经尿瘘修补术治愈。
　　3 讨论 尿道下裂手术难度大，容易产生术后并发症，随着此类手术的开展，相关的研究也越来越多[2-4]。目前，Duckett术在国内外应用普遍，具有取材方便、所取组织少、抗尿液刺激能力强等优点。Duckett方法的理论基础为包皮有两套血供，阴茎皮肤的血管分两层，阴茎背浅动，静脉浅层，供应阴茎皮肤及包皮外板，阴茎背浅动，静脉深层，供应包皮内外板交界处及包皮内板两层血管容易分离，包皮内外板交界处血管分支最丰富，适合做血管蒂皮瓣，这样的血管分布为本手术提供了确切的解剖学基础，既能保证皮瓣的血供，又避免了阴茎皮肤坏死[5]。本组20例患者在阴茎下曲矫正后，尿道成形一期完成，皮瓣全部成活，排尿通畅，无尿道狭窄，阴茎功能及外形满意。
　　横行带蒂包皮瓣尿道成形术适用于尿道口位于阴茎干的中、近段，且背侧包皮充裕者。决定手术成败的因素包括手术方法的选择，术中操作的熟练和精细程度以及术后护理等。针对横行带蒂包皮瓣式，结合我们的体会，提出以下注意事项:⑴应根据有无阴茎下曲、尿道口形状及位置、包皮及阴茎皮肤多少和术者手术经验等合理选择术式。⑵必须完全切除阴茎腹侧纤维束带，才能使阴茎充分伸直。⑶所取皮瓣长度必须满足在阴茎伸直后测量尿道外口距龟头前端长度，皮瓣宽度适中。⑷熟悉皮瓣血管分布，避免损伤血管。缝合皮管及其近端与原尿道外口吻合时均以5-0可吸收线行皮内连续缝合，同时应控制针距在0.2cm左右。⑸龟头隧道应足够宽，一般需通过12～13号尿道探子。导尿管应选由硅胶材料制成，减少异物对组织的刺激，粗细适中，常选用F8。⑹为了加厚新建尿道的覆盖屏障，对于冠状沟型和阴茎体型，采用3层缝合法，即阴茎肉膜分两层缝合，皮肤一层。对于阴茎阴囊型和阴囊型采用3层缝合＋阴囊肉膜交叉缝合覆盖法。阴囊肉膜与对侧的阴茎肉膜交叉缝合覆盖尿道吻合口，填补了吻合口处覆盖的薄弱。（7）应充分重视包扎方法和术后护理。
　　参考文献
　　[1] Goepel M, Otto T, Kr?pfl D, et al. Recent considerations for hypospadias repair: results of 252 operations from 1985 to 1990[J]. Eur Urol，1996; 29(1): 63-66
　　[2] Goepel M, Otto T, Kr?pfl D, et al. Recent considerations for hypospadias repair: results of 252 operations from 1985 to 1990[J]. Eur Urol，1996; 29(1): 63-66
　　[3] 蒋先镇，蒋志强，龙智，等．Duckett结合Duplay术式一期治疗重度尿道下裂[J]．中国男科学杂志，2009，23（8）：25-26.
　　[4] 陈宏坤，阎景铁，李敬华．改良术式在中重度尿道下裂治疗中的应用体会[J].临床小儿外科杂志，2005，4（1）：65-66.
　　[5] 张潍平，孙宁，白继武，等．尿道下裂带蒂岛状皮瓣尿道成形术成功率的多因素分析及实验研究[J].中华小儿外科杂志，1992，13（3）：167-168.