植皮后色素沉着 强脉冲光治疗烧伤及植皮术后皮肤色素沉着２１例

　　烧伤及创伤后的局部皮肤可出现色素沉着，游离皮肤移植后也常产生色素改变，皮肤色泽加深呈浅褐色甚至棕色，形成不良的外观并影响植皮的手术效果。这种外伤性皮肤色素异常有碍美观，给患者带来较大的精神痛苦。而强脉冲光(IntensePulsed Light，IPL)已成功用于治疗皮肤色素沉着性疾病，包括雀斑、老年斑、咖啡斑、痤疮后色素沉着斑、黄褐斑等，取得了较好的疗效，2005年8月～2006年12月，我们应用强脉冲光尝试治疗烧伤及植皮术后的皮肤色素沉着，取得了一定的临床效果，现报道如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　本组患者共21例，其中男10例、女11例，年龄12～46岁(平均28岁)，病程6个月～5年。色素沉着轻度者皮肤颜色呈浅褐色6例，中度者呈深褐色10例，重度者呈棕红色5例。其中9例为浅Ⅱ度烧伤后皮肤色素沉着，发生时间最早在伤后2周，平均在伤后1个月左右开始出现色素沉着，以后逐渐加重(除烧伤早期换药处理外，创面愈合后未行其他治疗)，12例为瘢痕切除及游离皮肤移植后植皮区色素沉着。色素沉着部位：面部13例，上肢及手部5例，下肢3例。
　　
　　2　治疗方法
　　
　　2．1　设备及治疗参数：采用GP666B型光子嫩肤仪[深圳市金威源(GSD)科技有限为公司生产]行局部照射治疗，仪器参数：光斑面积为21mm×47mm，波长400～1200nm，能量密度20～45J/cm2、脉冲方式为PTF单脉冲，脉宽5.0～20.0ms。
　　2．2 操作过程：术前常规照相，签署手术同意书。治疗前清洁照射区皮肤，治疗头和治疗部位均匀涂上厚度约3mm的冷凝胶(金威源公司提供的GSD专用冷凝胶)，以加强仪器与皮肤之间的耦合并降低治疗中所产生的热量，在治疗中随时补充冷凝胶。患者和医护人员均戴防护眼镜，用治疗头与治疗区皮肤表面的冷凝胶接触后开始照射，治疗头不直接与皮肤接触，保持约2～3mm并使其表面始终与皮肤平行，从而使发射的光均匀照射在皮肤表面。依次照射病变部位，光斑重叠率小于10％。色素沉着较严重的区域适当予以重复照射。治疗后将冷凝胶擦拭干净并用肥皂水清洁皮肤，涂保湿护肤液以防止皮肤干燥，避免日晒和剧烈活动。每个疗程治疗5～8次，每次治疗间隔3周。患者术后可有轻微的灼热感及皮肤发红，一般数小时后消失。除IPL照射外，治疗期间未进行其他针对色素性病变的特异性治疗。
　　
　　3　疗效评定标准和结果
　　
　　3．1　疗效评定标准：全部疗程结束后1周进行疗效判定，根据患者治疗前后色素面积改变和颜色减退程度，并与自身肤色比较判定效果，将受试者与操作者的主观评价及满意度进行综合评判。总疗效评价标准分为显效、有效、无效三级。显效：病变显著改善，色素面积或程度减轻≥60％，治疗区肤色接近正常皮肤或与周围正常皮肤颜色无明显差异；有效：中度消退，色素减轻60％～30％，但尚未接近正常肤色；无效：色素减轻或消退＜30％，与治疗前相比皮肤颜色基本无变化。
　　
　　3．2　结果：21例患者中11例色素沉着显著改善，8例中度消退，2例无明显变化。治疗期间有2例出现照射区皮肤显著变红、局部水疱，术后予以冰袋冷敷，再用皮质类固醇类药膏涂抹和呋喃西林湿敷，均在1周内消失，未留下任何后遗症。经临床观察与随访3～12个月，皮损部位的色素沉着无继续加深，部分患者皮肤的颜色还进一步变淡，总满意率为90.4％。典型病例治疗前后照片。
　　
　　
　　4　讨论
　　
　　烧伤后的皮肤色素沉着影响外观，尤其是面部及四肢暴露部位的肤色改变，给患者精神上带来较大的痛苦；植皮术后移植皮肤产生的色素沉着更严重影响了手术的效果，这也是整形外科面临的难题。烧伤或创伤性皮肤色素沉着的机理尚不完全清楚，目前认为与伤后皮肤循环营养不良、局部炎症刺激、理化因素作用等导致损伤区局部皮肤代谢功能紊乱，黑素细胞产生大量黑素小体，被嗜黑素细胞吞噬后聚集在创伤部位形成；此外，烧伤后皮肤微循环异常改变，血管袢数减少，回流障碍，血流瘀积呈暗红色也是色素加深的重要因素。自体皮片移植后，表皮黑素细胞受到刺激发生功能紊乱，黑素小体数量增加、体积增大、分布形式改变，黑素含量增多导致移植皮片颜色变黑，且移植的皮片愈薄色素沉着愈明显。
　　随着人们生活水平的提高，对外伤性皮肤色素改变的恢复提出了更高的要求。目前的治疗方法有物理磨削技术、化学剥蚀漂白法(维甲酸、邻苯二酚等)、激光消融术等，有的还需再次手术切除表皮。这些方法的基本原理是将有色素的表皮层部分或完全破坏以消除色素，虽有一定的效果，但会造成损伤，可能会产生一些并发症如感染、瘢痕等，甚至使色素沉着加重。局部皮肤护理、中药外敷等非损伤性方法的疗效又不确切。采用强脉冲光(IPL)照射治疗是一项非剥脱性皮肤美容新技术。IPL是一种连续波长的非相干光，光谱范围一般在400～1200nm，其生物学作用的主要机理是选择性光热分解效应(selective photothermolysis)，即由于皮肤中不同的组织细胞(黑素、血红蛋白、胶原蛋白等)对不同波长光的吸收能力不同，这些多波长的光可选择性作用于这些靶细胞，在满足光对靶目标的作用时间小于或等于靶目标的热弛豫时间且光具有足够引起靶目标损伤的能量密度的条件下，选择性地损伤相应的靶目标。一般来说，短波长的光主要作用于表皮层及浅表真皮层的黑素或表浅的小血管；较长波长的光作用于真皮胶原纤维，对皮肤纹理结构、细小皱纹、粗大的毛孔改善更有效。根据这一原理，短波长的IPL被皮肤中的色素细胞优先选择吸收，在不破坏正常皮肤组织细胞的前提下，局部聚集的吞噬了大量黑色素的嗜黑素细胞被破坏、分解，部分由表皮脱落，部分由吞噬细胞吞噬经皮肤或肾脏排出体外，最终色素斑变淡消失。
　　IPL已广泛用于治疗多种皮肤色素沉着性病变，外伤性皮肤色素沉着也是一种特殊的皮肤色素性疾病，因而可以用这种方法进行治疗。短波长的IPL还可选择性作用于血红蛋白，使血管内的血红蛋白变性、凝固，扩张的微小血管闭塞，对浅度烧伤导致的血管性色素沉着、皮肤红褐色变也有一定的消除作用。除选择性破坏皮肤黑素外，IPL还能够改善皮肤微循环、加强表皮营养，对异常色素的消退、皮肤颜色的恢复也有一种积极的促进作用。在选择合适的祛斑治疗档位时，GP666B型光子嫩肤仪发射出能量主要集中在500～570nm的强脉冲光，作用于烧伤或植皮区皮肤的异常黑素细胞，有效消除这些色素沉着；此外，该设备发射的PTF单脉冲(平滑修复光热技术)具有光斑面积大、较宽的脉宽、光谱密度均匀的特点，在皮肤表面停留的时间长而又能保证安全性，具有较好的治疗效果。治疗中需注意，治疗前尽量准确地判断病损的范围、深浅以及皮肤的类型，合理选择恰当的治疗参数，治疗过程中根据患者敏感程度逐步提高能量密度，按照每次增加1～2J/cm2进行调整；治疗头不直接接触皮肤，应距皮肤约2～3mm左右，中间为冷凝胶连接；治疗期间注意防晒，避免刺激性药物与食物。
　　经临床使用，证明IPL对烧伤及植皮术后皮肤色素沉着有一定的消除作用，是安全和有效的治疗方法，具有操作简单、疗效确切等优点，避免了传统的损伤性治疗的不足。