CAD CAM修复体 ＣＥＲＥＣ３　ＣＡＤ／ＣＡＭ全瓷修复体的临床研究

　　[摘要]目的：本研究采用CEREC3 CAD/CAM系统制作各类修复体，并对其近期临床效果进行评价及分析。方法：选取58 名患者，按照CEREC3 CAD/CAM系统标准程序，制作各类全瓷修复体86个，其中使用MarkⅡ瓷块57个、ProCAD瓷块29个。修复体使用树脂粘结材料粘结完成。修复后1年复诊，由两位医师按照改良的USPHS标准对修复体进行评价。结果：87.2%的修复体各项检查标准都达到了USPHS 标准的Alpha 类。结论：CEREC3 CAD/CAM系统制作修复体便捷，能完成高质量并且具有天然牙色的全瓷修复体，临床效果令人满意。
　　[关键词]CAD/CAM，全瓷修复体，CEREC3
　　[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0358-04
　　
　　Clinical study of CEREC3 CAD/CAM ceramic restorations
　　TAN Xiao-lei1,YANG Cui-ping2,GUO Hang2,ZHANG Shao-feng1
　　(1.Department of Prosthodontics,College of Stomatology,the Fourth Military Medical University,Xi"an 710032,Shaanxi,China;2.The Third Dental Center,Peking University School of Stomatology)
　　Abstract: Objective The purpose of the study was to evaluate several kinds of restorations fabricated by CEREC3 CAD/CAM system. Methods Fifty-eight patients with 86 restorations were involved in the study,57 were fabricated with MarkⅡ and 29 were fabricated with ProCAD.Several luting composite resins were used for seating the restorations. After one year，one and a half year the clinical performance of the restorations evaluated by two calibrated examiners using modified USPHS criteria. Results 87.2% restorations scored Alpha using modified USPHS criteria. Conclusion CEREC3 CAD/CAM system offers easy and quick manufactory of restorations and tooth-colored restrations made from high quality ceramic material.The clinical result is satisfactory.
　　Key words:CAD/CAM;Ceramic restoration;CEREC3
　　
　　CEREC3系统主要针对牙科椅旁操作进行设计，由口内三维测量照相机、计算机设计主机和磨切设备构成。设计软件为基于Windows操作系统的CEREC3D，磨切设备和计算机主机之间采用无线传输连接。应用CEREC3使嵌体、贴面和全冠能够在一次治疗中制作完成，而不需要进行传统的口内取模、石膏模型灌注等制作，也不必进行临时义齿修复。目前国内应用较多的CEREC第二代系统报道临床效果满意[1]，北大口腔医院第三门诊部于2007年5月购买了CEREC3系统，在一年的临床应用中，积累了一些经验和资料。本文就CEREC3系统的应用过程做一总结,并对各类修复体近期临床效果进行评价。
　　
　　1材料和方法
　　1.1临床资料：选取2007年7月～2007年10月在北大口腔医院第三门诊部就诊的58名患者（男性18例，女性40例），年龄17～65岁，平均41岁。应用CEREC3系统制作各类修复体86个，其中贴面18个，嵌体17个，全冠51个(种类及分布见表1)，其中使用Vita公司MarkⅡ瓷块57例，Ivoclar Vivadent公司ProCAD瓷块29例。修复前针对相应的牙体牙髓及牙周病变进行治疗。除制作贴面修复的18颗牙外，尚有5颗是活髓牙，无髓牙修复前均经过完善的根管治疗且无主观临床不适症状。
　　1.2修复方法
　　1.2.1牙体预备：临床按常规全瓷修复体的牙体预备原则进行预备，采用排龈线分离牙龈。将摄像头置于牙预备体冠方的平面上，在显示器上即可看到相应影像，要求牙预备体的边缘、洞壁和洞底能清晰可见，无阻碍。
　　1.2.2采集光学印模：包括在口腔内预备体上摄取光学印模的直接法，以及精细印模材料制取口腔内印模，超硬石膏灌制模型后在模型上取模的间接法。本研究所有修复体均采用间接法采集光学印模，为了使牙预备体形成统一的反射表面，需要在其表面喷上一薄层均匀平滑的二氧化钛粉[2]。
　　1.2.3计算机辅助设计和制作：CEREC3的软件带有很多智能功能使得修复体的设计快捷简明，只需轻点几下鼠标，软件可自动将整个修复体的周边画出边缘线并可随时修改，任何部分可再编辑并优化而不需重复整个过程。定义好边缘后智能软件将根据操作者选择，从包括全部32颗牙的解剖数据库中给出推荐外形。设计系统根据邻牙和咬牙合关系调整牙体外形，设计出理想合适的修复体，大多数情况下外形都比较合适，只需利用内置的编辑工具稍做些调整和优化。操作者可多角度预览修复体，虚拟的试戴功能可以测试与邻接牙的接触关系，也可通过对牙牙合的数字影像来观察咬合面接触关系[2]。设计满意后，接受到数据的研磨机器将已选好颜色和大小的可切削瓷块自动研磨出已设计好的修复体。
　　1.2.4修复体完成：修复体制作完成后，口内试戴、调牙合、抛光后即可直接粘结完成，亦可根据情况进行染色上釉。粘结使用4种树脂粘结材料（种类及数量见表2）。修复完成一年后由两位医师按照改良的USPHS标准对修复体进行评价，2位医师结果不一致时，取标准低的一方（见表3）。
　　
　　2结果
　　2.1根据改良USPHS标准对本研究中的的86例修复体评价结果见表4，可见各项指标都达到了Bravo标准，其中颜色匹配最令人满意，达到Alpha标准的为95.3%。
　　2.2临床病例（如图3～4）
　　
　　3讨论
　　一些针对1代和2代的修复体长期的临床跟踪研究显示临床效果好，李蓉等[3]对59个CEREC2全瓷嵌体和高嵌体进行了3年的临床评价，结果达Alpha标准的边缘适合性为83%，外形88%，质地88%，颜色匹配88%。也有着较高的临床成功率，Otto 报道CEREC2全瓷修复体10年的成功率为90. 4%[4]。Reiss[5]对1 011个CEREC嵌体/高嵌体进行了研究，18年内有86个失败，主要原因是瓷体破裂，前磨牙的结果稍好于磨牙，死髓牙和活髓牙之间有显著性差异，牙本质粘结剂的应用提高了成功率。嵌体的制作程序恰是CEREC系统最早、最完善的程序，故文献中关于嵌体和高嵌体临床评价的报道较多。
　　王华蓉[6]研究了间接法采集印模对制作CEREC2全瓷冠适合性的影响，认为与直接法相比无显著性差异。由于直接法对多数医师而言很难在短时间内熟练掌握，故本研究采用间接法采集光学印模。
　　树脂粘结材料具有较好的机械强度、低水溶性和可配色等优点。与基牙、陶瓷间具有较好的边缘封闭性、粘结强度，增强了陶瓷的抗折强度以及基牙、修复体整体的抗折强度，确保了修复体的使用寿命。本研究中除了专用于瓷贴面的Rely Veneer外，常用的为含有功能性的磷酸酯粘结单体MDP的PanaviaF和操作简便的Rely Unicem。
　　Nakamura研究了基牙预备时牙合向聚合度和粘结空隙对CEREC3全瓷冠适合性的影响[7]，当粘结空隙设定为30μm或50μm时，牙合向聚合度对边缘间隙无影响，当牙合向聚合度减少内部间隙也减少。本研究按照USPHS标准检测结果显示，1年后修复体的边缘适合性能够达到A类标准的为87.2%，说明短期内效果良好，但较长时间后达到A类标准的比率是否下降，下降多少，还有待于进一步观察。
　　研磨用MarkⅡ主要成分是长石质瓷，瓷块颗粒很细，在电镜下观察几乎没有微孔，晶体结构很规则。它最初由SiO2(60%～64%)和Al2O3(20%～23%)构成，并可被氢氟酸蚀刻来获得与复合树脂粘结剂粘固的微机械固位力。这种结构决定了其可高度抛光、釉质磨耗降低、强度高等特性。研究中达质地Alpha标准为93.0%。
　　MarkⅡ瓷块提供Vita 3D-MASTER和Vitapan Classical比色板中所有的颜色[8]， ProCAD瓷块有A-D的深浅色，每种颜色各有两种透明度可供选择，有专用比色板。其内部晶体分布均一，具有釉质般的荧光性，能表现天然牙的外观特性。如此丰富的颜色选择再加上树脂粘结材料的配色性，使得颜色匹配达到A类标准的为95.3%。
　　研究中除一例在试戴时修复体承受了不均匀的牙合力致瓷碎裂，尚无临床应用失败修复体，可能由于观察时间短，远期的临床效果将继续跟踪报道。
　　
　　[参考文献]
　　[1]李 蓉,程祥荣,王贻宁.CEREC2 CAD/CAM全瓷修复体的临床研究[J].口腔医学研究,2004,20（2）: 105.
　　[2]Stutes RD.椅旁CAD/CAM牙科修复系统的历史与临床应用现状[J].上海口腔医学，2006，15(5)：449-455.
　　[3]李 蓉，蒋 滔，王贻宁.CEREC CAD/CAM全瓷嵌体和高嵌体3年临床研究[J].口腔医学研究，2005，21（60）：664-666.
　　[4]Otto T，De Nisco S．Computer-aided direct ceramic restorations：a 10-year prospective clinical study of Cerec CAD／CAM inlays and onlays[J].Int J Prosthodont，2002，15(2)：122-128.
　　[5]Reiss B.Clinial results of CEREC inlays in a dental practice over a period of 18 years[J].Int J Comput Dent,2006,9(1):11-22.
　　[6]王华蓉，岳 莉，李 勇.间接印模法对CAD／CAM全瓷底层冠适合性影响[J].临床口腔医学杂志，2003，19（3）：131-132.
　　[7]Nakamura T,Dei N,Kojima T,et al.Marginal and internal fit of CEREC3 CAD/CAM all-ceramic crowns[J]. Int J Prosthodont,2003,16(3):244-248.
　　[8]Conrad HJ,Seong WJ,Pesun IJ.Current ceramic materials and systems with clinical recommendations:A systematic review[J]. J Prosthet Dent,2007,98(5):381-404.
　　[收稿日期]2008-12-29[修回日期]2009-02-11
　　编辑/何志斌