腹直肌皮瓣移植 乳癌术后腹直肌横行皮瓣乳房再造术护理

　　传统乳腺肿瘤术后乳房残缺, 使女性特征缺失，造成严重的心理负担,影响其社会交往乃至家庭生活[1]。乳房再造可以矫正乳腺癌术后乳房及胸壁的缺损和畸形,从而对患者形体及心理进行双重治疗[2]。有资料显示, 乳房再造术后患者的生活质量明显高于乳腺肿瘤切除加放疗或单纯乳房切除的患者, 追求乳腺癌根治术后乳房再造的患者日渐增多[3]。乔群等[4]认为应用横行腹直肌肌皮瓣（下简称TRAM皮瓣）行乳房再造术，能提供足够量的组织瓣，不需置入乳房假体；对于腹壁松弛者，兼具腹壁整形效果。为此我院于2007年7月～2008年9月应用腹直肌横行皮瓣行乳房再造术11例，效果良好。现将护理体会报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1一般资料：本组患者11例均为女性，年龄36～51岁，平均45 岁。左侧乳房缺失3例，右侧乳房缺失8例。病程4～5年。均为II期再造（即行乳癌根治术后4年无转移情况下再行乳房再造术）。术后皮瓣均成活，成功率100%；2例外形欠佳，满意率81.8%。
　　1.2手术方法：按健侧乳房的位置和皮肤表面积设计供瓣区皮肤的表面积和形状以及受区的移植部位。然后设计对侧腹直肌为蒂携带下腹壁皮肤脂肪瓣的TRAM皮瓣。沿皮瓣设计线切开皮肤皮下组织显露腹直肌前鞘和腹外斜肌浅层，后自皮瓣上缘腹壁深筋膜层向上分离到剑突下5cm，显露双侧腹直肌前鞘和腹外斜肌浅层。在对侧腹直肌前鞘外缘和腹白线外侧1�处平行于腹直肌长轴切开腹直肌前鞘，并保留部分腹直肌前鞘于腹直肌上。游离下腹部皮肤脂肪瓣，保持对侧腹直肌与皮瓣的接触。在半环线处试阻断腹壁下动脉，验证皮瓣血供良好后切断腹壁下动静脉，自腹直肌后鞘游离腹直肌蒂至剑突下5cm，形成完整的TRAM皮瓣。自剑突皮下做一隧道至对侧乳房缺损区。将TRAM皮瓣自隧道穿出，将腹直肌固定在胸壁上，皮瓣与乳房缺损区周围皮肤缝合。用7号丝线和聚丙烯单丝尼龙网片修补腹直肌前鞘，以有效防止术后腹壁疝的形成[4],缝合腹壁切口，重建脐孔。术后术区留置引流管48h，加压包扎，术后10天拆线。
　　
　　2护理
　　2.1术前护理
　　2.1.1心理支持：乳腺癌患者乳房缺失是术后心理障碍主要原因。国内外[5-6]大量心理学调查显示，乳腺缺失后普遍存在抑郁、焦虑情绪，自尊心受损，自信心缺失，性生活及社会交往障碍等心理学问题，表现为情绪低落，自卑及无助感增强，自我价值观下降，认为失去女性特征，性吸引力下降，性功能下降，回避社会交往，不愿参加游泳等娱乐活动。乳房再造可以最大限度保持女性形态，增加自信心，减少自卑感，积极参加社会交往，改善性生活质量，稳定婚姻，从而提高生存质量。为此针对乳房再造的患者，要积极的做好心理护理。一方面由于长期的精神压抑，寄希望于乳房再造的成功能改变现有的身体形态；另一方面，由于缺乏对手术知识的了解，担心手术是否成功、外观是否满意、是否能适应正常生活和工作的需要，恐怕花钱受罪又达不到目的。针对这些情况我们采取以下方法：①与主刀医师一起耐心和患者沟通，仔细讲述手术方法，手术技术的发展，观看成功乳房再造手术患者的影像资料，认真回答患者提出的问题，从思想和感官上加深患者的印象，取得患者的信任。在降低盲目期望的同时，打消顾虑，增加自信，积极配合手术前后的护理工作，为手术的成功打下良好基础；②严密观察患者心理变化，随时和患者进行沟通，了解其所想，根据不同的心理给予及时的安慰和精神上的支持，尽量满足患者需求，使其在较好的心理状态下接受手术。
　　2.1.2术前准备：完善常规术前检查，着重做好：①皮肤准备：仔细备皮，避免划伤皮肤，术前1日再次检查有无毛囊炎、皮疹、破损等情况，有效预防切口感染；②正确指导患者练习床上大小便，有效呼吸的方法，防止受凉，预防上呼吸道感染，保持大便通畅预防便秘，为术后成功护理打下坚实的基础。
　　2.2术后护理
　　2.2.1心理护理：要求乳房再造的患者既是癌症患者又是接受整形的求美者，手术后一方面担心手术刺激是否会引起癌症复发；另一方面再次经受手术的痛苦、疼痛的刺激。不同的患者表现出不同程度的恐惧、愤怒、悲哀等。对此，作为护理人员要积极做好心理护理，精神上给予更多的安慰和鼓励，生活上给予更多的关怀和照顾，及时解答患者的疑问，帮助患者树立战胜疾病的信心，认真指导术后注意事项，帮助患者平稳渡过这一阶段。
　　2.2.2皮瓣血运的观察及护理：皮瓣血运情况的好坏是手术成败的关键，因此，皮瓣血运情况的观察及护理尤为重要。①根据季节保持室温25℃左右，避免出汗或受凉，冬天备落地烤灯进行局部照射保温；②术后6～8h为皮瓣高凝期[7],应严密观察有无动脉供血不足或静脉淤血情况。每0.5～1h记录一次皮瓣血运情况，观察有无皮温低、皮肤苍白、青紫、肿胀、毛细血管充盈时间延长等，发现异常及时报告医师，采取相应措施，避免皮瓣坏死。本组患者中1例于手术当日出现静脉淤血现象，经过拆除缝线，有效引流，重新包扎，于术后第2日逐渐好转；③转移皮瓣蒂部护理。应注意蒂部包扎松紧适宜，避免过紧及受压,以免影响血液供应,注意倾听患者主诉,如有局部不适应及时报告医生对症处理；④注意保持包扎敷料的清洁和固定，如有渗出及时更换，并严格无菌操作技术，预防感染。
　　2.2.3引流管护理：手术后常规在再造乳房、下腹部切口左右各放置1根引流管,为保持引流通畅，避免皮瓣下积液,影响组织愈合,应注意：①分清引流管位置，妥善固定，保持引流通畅，避免扭曲、折叠、受压等；②调整并保持负压,以引流管管腔轻微吸瘪为准,压力过大过小均影响引流效果；③更换无菌引流装置时严格无菌操作并注意保持负压不间断，预防感染；④随时观察引流液性质及量,如发现持续引流增多并以血性为主，应立即报告医师检查是否有活动性出血。
　　2.2.4体位护理：乳房再造术患者，创伤大、切口多，术后需要弹力绷带加压包扎，容易造成患者体位不适；再者由于腹壁变薄、张力加大，如护理不当易引起腹壁疝或刀口裂开。根据我们对11例TRAM皮瓣行乳房再造术患者的护理经验，认为全麻清醒后6h即可采用半坐卧位，床头抬高以不超过30°为宜，双腿膝下垫软枕保持屈膝位，既利于引流又能减轻腹壁张力，减轻患者不适，预防腹壁疝，促进伤口愈合。在更换体位过程中，动作不宜过大，注意避免推、拉、拖等动作，保持引流管和包扎敷料的固定。
　　2.2.5出院指导：①指导患者做患侧上肢轻微旋转运动，衣袖不宜过紧，避免影响再造乳房血液循环；②再造乳房用红外线照射、湿毛巾热敷每天各2次,每次15～30min,擦洗时注意水温,防止烫伤；③半月后用指腹轻轻按摩再造乳房,促进局部血液循环,改善组织营养状态；④出院3月内不参加体力劳动,尽量避免腹部的碰撞,避免咳嗽、打喷嚏等增加腹压的动作,保持大便通畅；⑤按时复查,患侧有异常及时就诊。
　　
　　[参考文献]
　　[1]丁贞瑜.腹壁下深动脉穿支皮瓣乳房再造术围术期的护理[J].解放军护理杂志,2006,23(12):67-68.
　　[2]赵 茹,乔 群,岳 颍,等.乳腺癌术后乳房缺损患者的心理调查[J].中华整形外科杂志,2003,19(4):294-296.
　　[3]军 红,乔 娜,梁晓坤.乳房切除患者对乳房再造态度的调查[J].中华护理杂志,2002,37(1):12-14.
　　[4]乔 群，赵 茹，柳 成，等.腹直肌-背阔肌肌皮瓣联合应用乳房再造术[J].中华整形外科杂志,2004,20(1)：10-11.
　　[5]Engel J,Kerr J,Schlesinger-Raab A,et al.Quality of life following breast-conserving therapy or mastectomy: results of 5-year prospective study[J].breast J,2004,10(3):223-231.
　　[6]Ganz P A,Kwan L,Stanton A L, et al. Quality of life at the end of primary treatment of breat cancer: first results from the moving beyond cancer randomized trial[J].J Natl Cancer Ins,2004,96(5):376-387.
　　[7]陈智辉，周宜玲，陈敏卿.乳腺癌术后带蒂横形腹直肌肌皮瓣乳房再造的护理[J].国际护理学杂志，2007,26（10）:1106-1107.
　　[收稿日期]2009-01-26[修回日期]2009-02-12
　　编辑/何志斌