岛状颊肌粘膜瓣修复腭瘘的临床研究 颊粘膜

　　[摘要]目的:探索应用岛状颊肌粘膜瓣方法修复较大面积腭瘘的临床实践，探讨该方法的优缺点。方法：应用蒂在前上的岛状颊肌粘膜瓣修复腭瘘4例；应用蒂在后的岛状颊肌粘膜瓣修复腭瘘14例，其中有7例在修复腭瘘的同时延长软腭以矫正腭咽闭合不全。结果：共修复腭瘘患者18例；其中15例腭部瘘孔获得关闭，颊肌黏膜瓣成活良好，无感染、腮腺导管损伤或阻塞、面神经损伤，无张口受限、瘢痕挛缩及咀嚼障碍；2例因岛状颊肌粘膜瓣远端愈合不良再次出现硬腭前端瘘口，但面积较原来明显减小，其中1例再发腭瘘应用已转移到腭部的颊肌粘膜瓣组织行二次手术修复后愈合；1例岛状颊肌粘膜瓣部分坏死。结论：应用蒂在前上和蒂在后的岛状颊肌粘膜瓣修复腭瘘是一种比较安全可靠的方法，其成活率高，可以灵活转移修复各个部位的腭瘘，在修复软硬腭交界部位腭瘘的同时可延长软腭、矫正腭咽闭合不全。即使腭瘘再发，可以应用已转移到腭部的肌黏膜瓣修复之。
　　[关键词]腭瘘；岛状颊肌粘膜瓣；腭裂
　　[中图分类号]R782.05 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2009）03-0302-05
　　
　　A clinical study on the Buccinator Musculomucosal Island Flap for Palatal Fistula Repair
　　MA Ting-ting,ZHAO Zhen-min,YIN Ning-bei,XIONG Bin,CHENG Ting,WANG Chun-yan,WU Di,
　　YAN Wei,TANG Xin,QIN Yong-ping
　　(The First Department of Plastic Surgery Hospital, Chinese Academic Medical Science and Peking Union Medical College,Beijing 100144, China)
　　Abstract: Objective To explore and evaluate clinical applications of buccinator musculomucosal island flap for palatal fistula repair. Methods The buccinator musculomucosal island flaps pedicled superior-anteriorly based on the distal portion of the facial artery through the anterior buccal branches and pedicled posteriorly based on the buccal artery and posterior branches of the facial artery were designed for palatal fistula repair. 18 palatal fistulae were repaired by this method, 4 pedicled superior-anteriorly and 14 pedicled posteriorly, 7 of which got velopharyngeal incompetence correction at the same time. Results All of the patients got satisfactory fistula closure except 3 complications. One flap got partly necrosis and two got fistulae at the hard palate. However, the fistula sizes were reduced greatly and one has been re-repaired well by the transferred buccinator musculomucosal flap one year later. All the patients had no facial nerves injuries, no limitation in mouth opening and no mastication difficulty. Conclusion The buccinator musculomucosal island flaps pedicled superior-anteriorly and posteriorly are trustworthy and safe for palatal fistula repair. It can be transferred conveniently to repair fistula of any position. The flap pedicled posteriorly can prolong the soft palate meantime, which is helpful to some fistula patients complicated by velopharyngeal insufficiency. Even if a fistula recurred, the transferred buccinator musculomucosal flaps could provide enough tissue for another surgery repair.
　　Key words: buccinator musculomucosal island flap; palatal fistula; cleft palate
　　
　　腭瘘是腭裂术后最常见的并发症。腭裂术后伤口愈合过程受裂隙的大小、手术操作的熟练程度、以及患者术后的吞咽、咳嗽等各种因素的影响。感染、血运欠佳、张力过大易造成伤口愈合不良、糜烂、裂开及穿孔。早期报道腭瘘发生率均在20%[1]以上，通过采取各种方式的预防，腭瘘的发生率逐渐下降，报道为4%～10%[2-7]，仍不能完全避免。由于其对发音、饮食、生长发育的影响，大部分腭瘘应在腭裂术后半年之后，结合自身的状况进行手术修复。
　　腭瘘常发生在硬腭前端和软硬腭交界处。粘骨膜瓣后退，腭血管神经束张力使腭粘骨膜瓣无法完全覆盖硬腭前端的裂隙，容易出现硬腭前端的瘘孔；软硬腭交界处组织菲薄，裂缘肌层薄弱，腭盖高拱，术后易裂开；腭粘骨膜瓣的血运受到影响，则可能坏死出现大面积的瘘孔。这些类型的瘘孔周围瘢痕明显，可动员的组织不多，再次修复难度较高，术后腭瘘复发的可能性大。国内外学者探索了多种方法，各有其优缺点，但大面积的、尤其是硬腭前端的腭瘘修复仍是困扰外科医生的难题，手术方法仍需要探索改进。笔者应用蒂在前上和蒂在后的岛状颊肌粘膜瓣方法修复较大面积的腭瘘，疗效满意，现报道如下。
　　
　　1应用解剖
　　通过颊肌的解剖学研究发现[8-9]：面动脉进入面部后发出后颊支、下颊支、前颊支分布到颊肌表面，分别供应颊肌后部、下部、前部的血液。颌内动脉的分支颊动脉也分布到颊肌的后部并与面动脉的后颊支相互吻合。面动脉与眶下动脉、眼动脉、面横动脉及对侧的面动脉分支形成广泛的吻合，这为能够形成通过前颊支供血的面动脉逆行岛状颊肌粘膜瓣提供了解剖学基础（图1）。
　　颊肌的静脉起始于颊肌外侧表面，在颊肌的后部汇聚形成颊静脉丛，再分2～4支注入面静脉，或者注入翼丛或颌内静脉。面动脉与面静脉在下颌下缘相互伴行，在口角周围和鼻翼基底下方相互远离。有的面静脉细长，或贴附于面动脉表面。面静脉与面后静脉汇合成面总静脉后注入颈内静脉，也可直接注入颈外静脉或颈前静脉。
　　
　　颊肌的运动神经来源于面神经的颊支，上、下颊支在颊脂垫表面形成一密集的神经网，称之为颊神经丛，并发出4～5个分支穿入颊脂垫的深面分布于颊肌。面神经的这种分布方式，保证了在切取了部分颊肌后，颊肌的剩余部分不会出现去神经现象。颊肌的感觉神经是颊长神经，它在颊肌的后上部发出分支呈扇形进入颊肌。颊长神经与面神经的颊支存在着相互吻合。颊长神经和面神经分支可以被包含在岛状颊肌粘膜瓣内。
　　
　　2临床研究
　　2.1 临床资料：2002年初至2008年底，应用岛状颊肌粘膜瓣法修复18例腭瘘患者，均为腭裂术后继发瘘孔，男14例，女4例，年龄1～19岁，平均10岁。首次腭裂修复的年龄为6个月～18岁，平均5岁。
　　双侧Ⅲ度腭裂6例，单侧Ⅲ度腭裂8例，隐形腭裂1例，悬雍垂裂1例，2例不详。均有不同程度的腭裂语音。腭瘘部位参考Smith[10]提出的Pittusburgh分类方法设置为五类，1-悬雍垂，2-软腭，3-软硬腭交界，4-硬腭，5-硬腭前端。腭瘘位于硬腭前端的有7例，其中4例合并齿槽嵴裂的裂隙较宽；位于硬腭的有3例；位于软硬腭交界的5例，其中1例合并软腭瘘，2例合并悬雍垂瘘；位于软腭的3例。瘘孔宽度最大为2.5cm ，最小为0.5cm。随访13例，随访半年～6年。患者列表详见表1。
　　2.2 手术方法
　　2.2.1瘘口的鼻腔侧关闭：在瘘孔周围偏口腔侧3～5mm处切开粘骨膜,在骨膜下钝性分离，形成蒂在瘘口周缘的粘骨膜瓣，关闭瘘口的鼻腔侧创面。腭咽闭合不全患者同时行鼻侧Z改形延长软腭。
　　2.2.2蒂在后的血管神经蒂岛状颊肌粘膜瓣手术方法
　　2.2.2.1设计：该瓣具有面动脉的后颊支和颊动脉双重血供来源，血运稳定，术前不需测定血管。确认腮腺导管开口并以美蓝标记，在其下方5～8mm定点作为瓣的上界，瓣可设计成梭形（图2），由翼下颌缝前方1cm横向向前直至口角。瓣的下界在上界下方1～2.5cm，成人约2～2.5cm、儿童约1～1.5cm，以供区可直接拉拢缝合为度。前界为口角，如果缺损面积大还可以设计成Y形、三叶形(图3)。瓣的粘膜部分后界为翼下颌缝前方1cm，而瓣内肌肉部分后界仍在翼下颌缝。
　　2.2.2.2切取：沿瓣的边界切开粘膜、粘膜下及颊肌，在颊肌深层的疏松结缔组织层从前向后钝性分离至翼下颌缝前方1cm处为止。切断唇动脉和面动脉的细小分支，暴露颊脂垫。从瓣的粘膜部分后界开始，在粘膜与颊肌之间向后锐性分离直至翼下颌缝，沿瓣的上、下界向后平行切开颊肌达翼下颌缝，将颊肌在翼下颌缝的后附着分离，分离时须谨慎勿损伤血管神经蒂。
　　2.2.2.3转移：在翼下颌韧带后方钝性分离形成一与腭部相通的隧道，通过该隧道将瓣转移到腭部，与创缘缝合，封闭瘘口的口腔侧。供区直接拉拢缝合。
　　
　　2.2.3蒂在前上的面动脉逆行岛状颊肌粘膜瓣手术方法
　　2.2.3.1设计：该瓣以面动脉的远心段为血管蒂，通过前颊支和颊肌表面及其内部的血管网供血。瓣的轮廓设计与蒂在后的颊肌粘膜瓣相同。术前需以多普勒超声探测口内面动脉的走形并标记（图4）。
　　2.2.3.2切取：沿瓣的边界切开粘膜、粘膜下及颊肌，沿下界钝行分离以寻找面动脉，确认后将其结扎、切断，沿面动脉的深面在颊肌深层的疏松结缔组织层钝行分离，形成宽约0.5～1.0cm的岛状蒂，蒂部即面动脉的远心段周围保留少量颊肌和口轮匝肌，以利静脉回流。
　　2.2.3.3转移：将该瓣穿过齿槽嵴裂隙转移至硬腭瘘孔处，与创缘缝合，封闭瘘口的口腔侧。供区直接拉拢缝合。
　　
　　2.2.4术后：蒂部无需特殊处理，无需佩戴牙垫。流质饮食，避免进食硬物；预防性应用抗生素；注意颊肌粘膜瓣的血运。术后无需断蒂，缝线酌情决定是否拆除。
　　
　　3结果
　　18例患者中，4例为硬腭前端瘘口合并齿槽裂且裂隙较宽，应用蒂在前上的面动脉逆行岛状颊肌粘膜瓣，由齿槽裂隙转移至瘘口的创面。其余的14例均应用蒂在后的岛状颊肌粘膜瓣，经翼下颌韧带后方的隧道修复口腔创面；其中7例合并腭咽闭合不全，同时行软腭鼻侧Z成形以延长软腭鼻侧，应用岛状颊肌粘膜瓣修复腭瘘以及软腭后推后暴露的口腔侧创面。
　　18例患者中，15例效果满意，腭部瘘孔获得完全关闭, 颊肌粘膜瓣血运良好，无感染、腮腺导管损伤或阻塞、面神经损伤，无张口受限、瘢痕挛缩及咀嚼障碍。1例岛状颊肌粘膜瓣部分坏死。2例硬腭前端瘘因岛状颊肌粘膜瓣远端愈合不良出现瘘孔，但瘘孔面积较原来明显减小，其中1例遗留宽约为0.3cm的瘘孔，1年后利用已转移到腭部的颊肌粘膜瓣局部转移修复遗留瘘口，术后瘘口完全关闭。
　　
　　4典型病例
　　4.1 典型病例一：男，10岁。因先天性双侧Ⅲ度腭裂于10个月时行改良兰氏法双侧腭裂修复术，术后出现硬腭前端瘘口，面积约2.5cm×1.5cm，合并齿槽嵴裂，裂隙较宽，4岁时于我院行蒂在前上的面动脉逆行岛状颊肌粘膜瓣修复腭瘘。术后岛状颊肌粘膜瓣成活良好，瘘口完全关闭（图5）。
　　4.2典型病例二：男，10岁。因先天性右侧Ⅲ度腭裂于2.5岁时行改良兰氏法腭裂修复术，术后出现硬腭前端瘘孔，面积约1.0cm×2.5cm，7岁时于我院行蒂在后的右侧岛状颊肌粘膜瓣转移腭瘘修复术。术后岛状颊肌粘膜瓣成活良好，瘘口完全关闭（图6）。
　　4.3典型病例三： 男，4岁。因先天性左侧Ⅲ度腭裂于1.5岁时行改良兰氏法腭裂修复术，术后遗留软硬腭交界处瘘孔，宽约0.7cm。3岁时于我院行蒂在后的右侧岛状颊肌粘膜瓣转移腭瘘修复术。术后岛状颊肌粘膜瓣成活良好，瘘口完全关闭（图7）。
　　4.4典型病例四：男，14岁。因先天性双侧腭裂于7岁时行腭裂修复术，术式不详，术后遗留硬腭前端瘘口，面积约2.5cm×2cm，合并齿槽嵴裂，裂隙较宽。11岁时于我院行蒂在前上的左侧面动脉逆行岛状颊肌粘膜瓣修复腭瘘。术后颊肌粘膜瓣远端血运欠佳，伤口愈合不良，遗留瘘口，宽约0.3cm。12岁时于我院再次行腭瘘修复术，利用瘘孔周围的颊肌粘膜瓣组织局部转移关闭。术后颊肌粘膜瓣成活良好，瘘口完全关闭（图8）。
　　
　　5讨论
　　腭瘘是腭裂术后最常见的并发症。大部分较小的瘘口通过作单侧或双侧松弛切口拉拢缝合或瘘口周围组织转瓣缝合就可封闭，但对发生在硬腭前端的瘘孔，特别是粘骨膜瓣后退术后发生的腭瘘，该处组织致密、瘢痕组织多、可移动性及血供较差，且常同时存在齿槽嵴裂，容易出现复裂或封闭不良。唇粘膜瓣法[11]只适用于修复硬腭前端的腭瘘，且提供的面积有限。舌瓣[12]曾是修复较大腭瘘的首选，血供丰富易成活，抗感染力强。但舌瓣转移术后妨碍患者开口，口腔卫生差，影响进食及发音，甚至有撕脱的危险，尚需二次断蒂修整。带蒂皮瓣、皮管、吻合血管的游离皮瓣操作复杂，手术难度高，且需要另开辟术区获取皮瓣，供区遗留瘢痕，术后皮瓣形态功能与粘膜组织有差异，疗程长、费用高。应用颊肌粘膜瓣[13-14]、面动脉肌粘膜瓣[15-16]修复腭瘘，为避免损伤蒂部血运术后均需放置牙垫，而且因蒂部妨碍咬合还需二期断蒂。为解决此难题，笔者设计了蒂在前上和蒂在后的岛状颊肌粘膜瓣法修复大面积腭瘘。
　　
　　笔者应用岛状颊肌粘膜瓣修复较大面积腭瘘18例，术后随访效果良好。15例效果满意，腭部瘘孔获得完全关闭, 颊肌粘膜瓣全部成活，无感染、腮腺导管损伤或阻塞，无面神经损伤，无张口受限、瘢痕挛缩及咀嚼障碍。3例岛状颊肌粘膜瓣尖端坏死导致腭瘘复发，1例蒂在前上，2例蒂在后；但瘘孔面积较原来明显减小，其中1例遗留宽约为0.3cm的瘘孔，1年后利用已转移到腭部的颊肌粘膜瓣局部转移修复遗留瘘口，术后瘘口完全关闭。蒂部肿胀、扭曲、受隧道或齿槽嵴压迫，瓣的张力过大都可能会导致瓣的尖端坏死。充分动员瘘口周围组织、合理设计岛状颊肌黏膜瓣、精细操作、保护蒂部血运及术后注意观察血运变化等措施都将有助于提高手术的成功率。另外术中还需仔细辨认腮腺导管开口以避免损伤。
　　根据临床修复的结果，笔者认为岛状颊肌黏膜瓣在腭瘘修复上主要有如下优势：①颊肌粘膜瓣组织与腭部粘骨膜组织色泽和质地相近，符合整形外科修复的最佳原则，即用相同或相似的组织修复缺损的组织；瓣转移后仍保留了粘膜的分泌特性；②岛状颊肌粘膜瓣血运可靠，转移灵活，根据瘘孔的位置可设计成蒂在前上或蒂在后，能修复硬腭、软腭各个部位的瘘孔；③两种转移方法均不需要佩戴牙垫，不妨碍咬合，不需施行二期断蒂手术。因没有断蒂，瓣内的血供和神经支配良好，术后该瓣具有良好的感觉功能；④颊肌粘膜瓣可以提供比较丰富的组织，若瘘口面积较大，可设计成三叶形或双侧岛状颊肌黏膜瓣；⑤若患者伴有腭咽闭合不全，应用岛状颊肌粘膜瓣可以在关闭腭瘘同时延长软腭，有利于腭咽闭合功能的恢复；⑥如术后一旦有腭瘘复发，可以利用已转移到腭部的颊肌粘膜瓣组织局部转移修复复发的瘘孔；⑦供区与受区均在口内，不需要开辟第二术区；⑧供区隐蔽，当瓣的宽度不超过3cm时，供区可直接拉拢缝合而不会导致口角畸形和张口困难。
　　缺点：本手术口内操作的难度较大，该部位的解剖结构亦较复杂；但只要术者熟悉解剖，精细操作，手术比较容易掌握。
　　综上所述，笔者认为蒂在前上的面动脉逆行岛状颊肌粘膜瓣和蒂在后的血管神经蒂岛状颊肌粘膜瓣血供丰富，转移灵活，是修复腭瘘的一种安全、有效的方法。
　　
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　　[收稿日期]2008-11-15[修回日期]2009-02-05
　　编辑/张惠娟