利用指轴型复合组织瓣修复拇指多指畸形_轴型组织瓣形成术

　　[摘要]目的：总结利用指轴型复合组织瓣修复拇指多指畸形的手术方法。方法：从形态、大小近似的两拇指远端至两指分叉处设计切口线，去除两指相邻的各半侧皮肤软组织及一侧拇指的指骨、肌腱，保留另一侧拇指的指骨、肌腱，利用两指相离部分所形成的复合组织瓣，相互对合包绕指骨、肌腱，完成拇指多指畸形的修复。结果：所有复合组织瓣全部成活，拇指形态、功能得到了良好的修复。结论：利用指轴型复合组织瓣对部分拇指多指畸形的修复是一种可供选择、效果较好手术方法。
　　[关键词]拇指多指畸形；轴型复合组织瓣
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-03
　　
　　Repairing of thumb duplication with axial pattern complex tissue flap
　　SONG Bao-qiang, HAN Yan, XIA Wen-sen,YANG Li,LI Yong, SHU Mao-guo, PAN Yong, CAI Yan-li
　　(Department of Plastic Surgery, Xijing Hospital, the Fourth Military Medical University. Xi"an 710032, China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo summarize surgical ways to repair thumb duplication by axial pattern complex tissue flap of thumb. Methods The incision line was designed from the far-end to the joint of two balanced and symmetrical thumbs. Adjacent Half side of skin parenchyma of two thumbs and phalange and tendon of unilateral thumb were excised while phalange and tendon of the other side were reserved. The axial complex tissue flaps which formed from the remaining lateral portions of two thumbs were connected with each other to cover the reserved phalange and tendon.ResultsAll complex tissue flaps survive, shape and function of thumbs are repaired well. ConclusionSome thumb duplication could be repaired by axial pattern complex tissue flap of thumb, it is an alternative and preferably effective surgical way.
　　Key words: thumb duplication; axial pattern complex tissue flap
　　
　　先天性拇指多指畸形是最常见的多指畸形[1-2]，由于拇指在手功能、形态中的特殊作用，对拇指多指畸形进行功能和形态的双重修复有着重要的意义[3]。我们利用指轴型复合组织瓣对19例拇指多指畸形进行了修复，取得了较好的效果，现将有关手术方法介绍如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　先天性拇指多指畸形患者19例，其中男性12例，女性7例，年龄4个月～18岁，平均年龄2.5岁，其中单侧拇指多指畸形15例，双侧拇指多指畸形4例。按Wassel分类[4]，3例为Wassel I型，7例Wassel II型，5例为Wassel III型，4例为Wassel IV型。16例单侧拇指多指畸形中，畸形的拇指呈分叉状或轻度蟹足样，两拇指大小、形态较为相近。3例双侧拇指多指畸形中均有一只手的两畸形拇指明显不对称，另一只手两畸形拇指较为对称。对于明显不对称的拇指畸形我们采用了保留主干指，切除赘生指后直接缝合的方法，不在本文的总结范围内。因而本文总例数为19例，其中右手11例，左手8例。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1手术设计：根据外观形态及X片指骨特征，选其中一侧形态、位置更接近正常的拇指作为保留指（以该指位于尺侧为例）。该指除桡侧半（与桡侧指拇指相邻的部分）指甲、甲床、皮肤软组织去除外，其余组织均予以保留。而与之相对的位于桡侧的畸形指则只保留该指桡侧半指甲、甲床、皮肤软组织（其中含桡侧指固有血管、神经），其余组织包括该指指骨、与尺侧拇指相邻的尺侧半指甲、甲床、皮肤软组织均予以切除，肌腱视术中具体情况予以切除或利用。切口线设计自两拇指最远端分别沿两指中线（矢状线）向近端延伸，于两指分叉近端汇合，注意自两指甲根至交汇处切口线设计为相互嵌合的折线，以防术后直线瘢痕挛缩而引发手指功能障碍。
　　2.2 手术修复：手术在止血带下进行，以减少术中出血。沿设计的切口线切开指甲、甲床、皮肤、皮下组织，注意勿伤及尺侧拇指肌腱，切除两指相邻各半侧的皮肤软组织，剔除桡侧拇指指骨，如果是Wassel IV型，应注意保护桡侧掌指关节囊及鱼际肌止点，去除近节指骨后将上述组织固定于保留指近节指骨桡侧，封闭关节腔，恢复关节的稳定性，并防止术后掌指关节尺偏畸形。必要时，桡侧拇指肌腱可用于关节囊的封闭，否则，将予以切除。利用已剔除指骨的桡侧拇指所形成的轴型复合组织瓣（含有桡侧指固有血管、神经）与尺侧拇指另一半指甲、甲床、皮肤、皮下组织相互对合后全层缝合，完成多指畸形的修复（如图1）。在剥离桡侧拇指复合组织瓣时，注意保护该侧甲床勿受损，以防术后指甲变形。
　　2.3 术后处理：根据出血情况术区放置皮片引流，并给予必要的加压包扎。术后前3天给予地塞米松静脉滴注以减轻组织水肿、改善皮瓣血运，同时予以必要的支持对症、预防感染治疗。
　　2.4 术后随访：对7例患者手术后6个月的恢复情况进行了随访，6例外观形态满意，无感觉、功能障碍， 1例患者出现了瘢痕挛缩，导致拇指指间关节轻度屈曲畸形，行瘢痕松解、Z成形术后畸形得到矫正。
　　
　　3典型病例
　　
　　某女，2岁，主因右手拇指先天性多指畸形入院。入院查体：一般情况可，心、肺、腹未见异常。专科检查：右手拇指自远节指中段以远分为两指，分开的两指大小、形态近似，均有完整的指腹、指甲及甲襞（图2A），两侧指甲斜形相对。右拇指近节指外形略粗于健侧拇指，指间关节至拇指分叉处明显粗于健侧。掌指关节、指间关节无明显功能障碍，感觉无异常。X片显示：右手拇指近节指骨自中远1/3处分叉为两部分（Wassel III型），与两个分开的远节指骨分别形成两个完整的指间关节（该关节软组织外观仍为一个整体，在远节指中段以远才分为两指）。入院后各项检查无异常，于基础加指神经阻滞麻醉下行拇指多指畸形矫正术。根据外观形态及X片显示，决定保留尺侧拇指指骨、指间关节及肌腱。切口线设计位于两指中线，甲根近端至两指交叉处设计为相互嵌合的折线（如图2A）。沿设计的切口线切开指甲、甲床、皮肤、皮下组织，保留尺侧拇指指骨、指间关节及肌腱，去除两指相邻各半侧的皮肤软组织，剔除桡侧拇指远节指骨及近节指骨远端分出的桡侧部分，用保留的桡侧指间关节囊重新封闭尺侧指间关节。将桡侧所形成的含有血管、神经的轴型复合组织瓣与尺侧拇指的尺侧半指甲、甲床、皮肤、皮下组织相互对合，全层缝合，完成多指畸形的修复（如图2B）。术后术区放置皮片引流、加压包扎，常规预防感染、支持对症治疗。术后2天拔除引流、9天拆除缝线，患者痊愈出院。
　　
　　4讨论
　　
　　多指畸形是最常见的先天手畸形之一，一般男性多于女性，单侧多于双侧，右侧多于左侧。多指畸形在我国有很高的发病率，约10/万，其中拇指多指畸形最为常见[5]。由于拇指在手部美学及功能方面的重要作用，从形态和功能角度探讨拇指多指畸形的修复方法有着重要意义。
　　通常情况下，拇指多指畸形的修复有多种方法 [6-7]：直接切除赘生指后缝合伤口；楔形切除两个对称的畸形拇指中间部分、对合相离的外侧组织并缝合；保留明显不对称畸形拇指中的主干指，去除赘生指，用赘生指所形成的皮瓣与保留指组合形成新的拇指等。手术方法的选择要视畸形的具体情况而定，这些方法也各有优缺点[8-9]，直接切除可能会导致拇指形态不佳，关节部位处理不当可能还会引起尺偏或桡偏畸形；楔形切除中间部分、对合外侧组织的方法，虽然拇指形态有较大程度的改善，但可能会引发拇指掌指关节或指间关节的功能障碍，指甲也可能出现变形，对于严重的蟹足样畸形修复难度较大；利用赘生指皮瓣与保留指组合形成拇指的方法，同样存在形态外观不佳等问题。
　　
　　本文所采用的方法是在“Bilhaut-Cloquet”技术基础上的改进，主要做法是在保留主干拇指的骨、关节、肌腱的基础上，利用两个畸形拇指各半侧所形成的复合组织瓣相互对合修复拇指。该方法的应用须重视相关细节的处理：畸形修复涉及关节时，应保护关节囊及侧副韧带的完整性，利用上述组织有效封闭关节腔，保持指间关节及掌指关节的稳定性；对于WasselIV型，去除桡侧近节指骨后，在重建掌指关节囊的同时，须重新固定鱼际肌止点、缝合拇外展肌腱，修复拇外展及对掌功能 [10]。该方法对拇指多指畸形的修复有一定的优势：由于修复的拇指是利用两畸形指各半侧所形成的复合组织瓣对合而成，其外观形态明显好于单纯截指，两复合组织瓣的瓦合在一定程度上减轻了保留指的尺偏或桡偏畸形；该方法保留了一套完整的指骨、关节、肌腱，最大程度保留拇指的功能，远期效果明显好于楔形切除中间部分骨组织的手术方法。该方法也存在一定的不足：由于将两指的甲床、甲板同时切开并缝合，后期有指甲变形的风险；纵向的瘢痕挛缩也会引起继发畸形及功能障碍，但在两侧皮瓣对接处行锯齿状缝合可有效避免或减轻这种情况的发生；由于是仅保留了一侧的骨、关节、肌腱，术后仍然有拇指的尺偏或桡偏的可能；该做法更适于大小、形态对称或接近的畸形拇指的修复，对于明显不对称的拇指畸形，只能采用保留主干指，切除赘生指后直接缝合，或利用用赘生指所形成的皮瓣与保留指组合进行修复。
　　总之，利用指轴型复合组织瓣对先天性拇指多指畸形的修复是一种可供选择的多指畸形修复方法，其更适合于大小形态接近的多指畸形的修复。由于拇指多指畸形的临床表现复杂，形态外观各异，手术方法的选择应视畸形的分型及具体特点来决定，在外观形态改善的同时，重视指间关节、掌指关节、拇外展及拇对掌等功能的重建，强调拇指形态和功能的双重修复[11]。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Cooney WP, Wolf J, Holtkamp K, et al. Congenital duplication of the thumb[J].Handchir Mikrochir Plast Chir,2004,36(2-3):126-136.
　　[2]Benatar N. Thumb duplication-simple surgery for a common problem[J]? Handchir Mikrochir Plast Chir, 2004,36(2-3):137-140.
　　[3]Netscher DT, Baumholtz MA. Treatment of congenital upper extremity problems[J].Plast Reconstr Surg,2007,15,119(5):101e-129e. Review.
　　[4]Samson P, Salazard B, Magalon G. The "Bilhaut-Cloquet" technique for treatment of thumb duplication[J]. Handchir Mikrochir Plast Chir, 2004, 36(2-3):141-145.
　　[5]周光萱,代礼,朱军等.多指(趾)畸形的流行病学分析[J].四川大学学报(医学版),2004, 35(5):708-710.
　　[6]Yen CH, Chan WL, Leung HB, Mak KH.Thumb polydactyly: clinical outcome after reconstruction[J]. J Orthop Surg (Hong Kong), 2006,14(3):295-302.
　　[7]周明武,王瑞金,赵东升,等.先天性拇指多指畸形的治疗[J]. 河南外科学杂志, 2005, 11(6):16-18.
　　[8]Baek GH, Gong HS, Chung MS,et al. Modified Bilhaut-Cloquet procedure for Wassel type-II and III polydactyly of the thumb[J]. J Bone Joint Surg Am, 2007,89(3):534-541.
　　[9]Ozalp T, Coskunol E, Ozdemir O. Thumb duplication: an analysis of 72 thumbs[J]. Acta Orthop Traumatol Turc, 2006, 40(5):388-391.
　　[10]魏锦辉,高峻青,杨克非.拇指多指畸形的手术与康复治疗[J].中国现代实用医学杂志,2005,4(1):50-51.
　　[11]Larsen M, Nicolai JP. Long-term follow-up of surgical treatment for thumb duplication[J]. J Hand Surg [Br], 2005,30(3):276-281.
　　
　　[收稿日期]2007-11-09[修回日期]2008-03-06
　　编辑/张惠娟