【聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症30例分析及处理】 聚丙烯酰胺用途

　　聚丙烯酰胺水凝胶(以下简称水凝胶)作为软组织填充剂从1997年从乌克兰引进我国，主要应用于注射隆乳术，据有关方面统计曾应用已达10多万例次以上。近年来随着使用年数已超过十年，水凝胶注射隆乳术后并发症的报道也越来越多，其发生率达18.3%～32.96%[1]。2007年1月～2010年12月我们共诊治了30例在外院行水凝胶注射隆乳出现并发症的患者，术前完善MRI及B超检查，采取乳晕切口的手术方法，直视下更加彻底的清除注射异物，有效防止并发症复发，术后疗效基本满意。
　　
　　1临床资料
　　本组共30例，年龄23～53岁，注射水凝胶隆乳术后时间为1.5～10年，注射量100～300ml。注入的水凝胶为进口及国产两类。并发症出现时间为14天～2年。并发症的主要表现为：①疼痛9例，多为隐痛，少数为剧烈疼痛，触摸及运动时加重；②硬结包块24例，为散在中等硬度的孤立性结节，直径大小不等，表面光滑；③皮肤红肿、破溃5例，破溃处多位于乳房外上，外下，内下，流出粘稠黄色混有血性糊状物，偶伴异味；④患侧上肢外展明显受限3例，运动时疼痛，均可触及深在固定的痛性包块；⑤乳房区游走性包块6例，随体位的变化包块的位置发生变化；⑥乳房形态变化12例，表面凹凸不平，双侧不对称或乳房轮廓改变。
　　术前30例均行B超检查及MRI增强检查，清楚可见水凝胶散布于皮下、乳腺组织内、乳房后间隙、胸大肌筋膜下、胸大肌内。水凝胶于T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，周围见低信号包膜样结构影。
　　
　　2手术方法
　　在全身麻醉下，沿乳晕下半缘设计手术切口，切开乳腺组织及水凝胶囊腔，向切口方向挤压，有大量的水凝胶流出，反复抽吸，并以生理盐水彻底冲洗囊腔，由术者手指在囊腔内探查，分开纤维组织间隔。若水凝胶分散在几个腔隙内，需分别切开囊腔，进行冲洗、抽吸。用切除的方法处理结节，再次反复冲洗后，用含庆大霉素生理盐水溶液冲洗腔隙。应适当剔除包膜及受侵犯变硬的组织，直至露出新鲜创面。但对处理受侵胸大肌应小心，避免操作过深，破坏胸膜，造成气胸。4例术前存在水凝胶向上移位，配合腋窝下切口。2例伴哺乳期乳腺炎，配合乳腺皱襞下切口，方便引流。腔内放置引流，术区加压包扎。术后酌情使用抗生素，伴炎症者适当延长使用时间。
　　
　　3结果
　　30例中28例术后切口Ⅰ期愈台，无皮下积液。2例伴哺乳期乳腺炎，由于炎症面积大，病情重，切口未缝合，留置引流管或纱布引流条，经反复换药后愈合。30例经3～24个月内随访，术前自觉不适症状已基本消失。30例B超检查无肉眼可见的水凝胶残留。
　　
　　4讨论
　　4.1 并发症的原因
　　4.1.1 疼痛：主要由水凝胶周围组织发生肉芽肿样变，变性组织的非炎性刺激产生疼痛，多在疼痛部位有硬结。
　　4.1.2 硬结包块：可由注射层次不正确、水凝胶稀释不均匀、及按摩不正确造成。注射过浅或水凝胶经穿刺针孔溢出至皮下，会形成皮下结节，注射过深会注入胸大肌筋膜下形成固定的散在性硬结。另外，注射过程中，乳腺后压力随注射物的增加而不断上升，凝胶有向压力较低的区域扩展的趋向，水凝胶可经薄弱区域处突破，甚至超出乳腺范围[2]。
　　4.1.3 感染：注射后短期内出现的感染主要为注射时无菌操作不严格所致。哺乳期乳腺炎主要由于异物反应易引起乳腺组织慢性炎症，使乳腺导管扭曲，粘连，引起乳汁郁积，与水凝胶混合在一起，弥漫分布在乳腺及周围组织中，引起一系列化学刺激引发炎症。另外，水凝胶本身是良好的“培养基”，微生物常在其溶液中生长[3]。
　　4.1.4 胸大肌炎：主要为水凝胶注射进胸大肌筋膜下和肌间隙内，疼痛产生机理主要与手术后粘连有关[2]，表现为患侧上肢外展明显受限，并且具有牵拉痛。
　　4.1.5注射物移位：水凝胶本身在外力作用下具有可流动性，注入人体后，周围仅形成菲薄的纤维包膜[4]，易挤破，在挤压及重力作用下，可发生注射物突破包膜限制而移位。乳房后间隙的形状宛如圆底紧口的“钱袋”，袋口开向腋窝，袋底部是乳腺的内、下、外轮廓。由于胸大肌腹部的存在，往往在钱袋的底部又出现了一个“龟尾”。 当位于乳房后间隙的水凝胶受到挤压，可经此处突破，超出乳房范围，移位至腋部或乳房下皱襞下，出现异常隆起[5]。注射通道也常成为薄弱部位。
　　4.2 并发症的处理：根据以往经验，我们建议采取积极、彻底的外科治疗手段，而非以前许多文献报道建议的保守治疗，比如按摩，穿刺结节，冲洗刮洗，局部理疗，静滴抗生素治疗等。因为上述方法并不能彻底抽吸干净水凝胶，而且按摩或盲目地反复抽吸还会造成注射物和炎症的移位、种植，造成组织的创伤，产生新的并发症，或加重原有并发症。因此我们采取乳晕切口逐个切开囊腔，取出水凝胶，残腔灌洗以及病变组织切除等手术治疗。在直视下操作更彻底的清除水凝胶，包膜及周围受侵犯变硬的组织，术中大量生理盐水冲洗，将残存的水凝胶含量降到最低，而且利用水凝胶的亲水性，使难以触及的结节吸水膨胀，结节增大易于发现以便手术切除[6]。有条件的医院，还可配合术中B超，及时准确地探查残留水凝胶位置。虽然需住院接受手术治疗，精神、经济、肉体负担较大，但可从根本上解决问题，不留后顾之忧，并发症复发很少。但是，手术中为尽可能彻底清除水凝胶，切除病变组织较多，部分受术者术后乳房变形严重，多需再次行乳房美容手术，以改善乳房外形。
　　
　　[参考文献]
　　[1]邵文辉,蒲兴旺,林靖,等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症分析[J]. 中华医学美学美容杂志,2002.8(3):151-152.
　　[2]张元龙,罗奇,王坚强,等．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后常见并发症及处理[J].实用美容整形外科杂志,2000,11(4):173-175．
　　[3]曹孟君,高景恒,鲁开化．医用聚丙烯酰胺水凝胶基础研究与临床应用[J].北京：人民卫生出版社,2000,24,41,174-175,185-215．
　　[4]徐雪峰,白艳华.聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后的并发症及其临床验证[J].中国组织工程研究与临床康复,2010,14(34):6429-6432.
　　[5]岳颖,栾杰,乔群,等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症90例[J].中华整形外科杂志,2007,23(3):221-223.
　　[6]孙宝东,乔群,岳颖,等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的处理[J].中华整形外科杂志,2004, 20(3): 200-202.
　　
　　[收稿日期]2011-06-10 [修回日期]2011-08-25
　　编辑/张惠娟