肌皮瓣法结合下睑缘楔形切除矫治老年性下睑袋 皮瓣

　　[摘要]目的：探讨老年性下睑袋的手术矫正方法。方法：应用Hill试验、下睑牵拉试验、内眦韧带松弛试验和外眦韧带松弛试验检测患者下睑支持结构的松弛情况，采用肌皮瓣法下睑袋整复术结合下睑缘楔形切除进行治疗并长期随访。结果：本组患者共41人，均为老年性下睑袋患者，其中男性15例，年龄为42～67岁，女性26例，年龄为53～65岁；下睑板松弛34例，内眦韧带松弛7例。术后有17例患者接受了长期随访，随访时间为7～26个月（平均12.7月）。下睑缘均平整，无下睑退缩，术后效果良好。结论：应用肌皮瓣法结合下睑缘楔形切除治疗伴有下睑支持结构松弛的老年性下睑袋是有效而简单的方法，但对外眦韧带松弛者慎用。
　　[关键词]下睑袋；下睑支持结构；下睑缘楔形切除术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）05-03
　　
　　The treatment of the lower palpebral bag with myocutaneous flap lower eyelid blepharoplasty combined with wedged excision of the palpebral margin
　　YU Hao, ZHANG Hai-ming, FENG Yue-jian, SHI Jun, ZHONG Ya-ni, HAN Xin-ming, JIN Hai-lan, GUI Lai
　　(Plastic and Cosmetic Surgery Center of Head and Neck, Plastic Surgery Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences, Beijing 100144, China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo find the effective procedures on treating the aged lower palpebral bag.MethodsPreoperatively, the Hill test, the snap test, the relaxing tests of the medial and lateral canthal tendons were used to find the condition of the support structures. The myocutaneous flap lower eyelid blepharoplasty combined with wedged excision of the palpebral margin was applied to treat the aged lower eyelid deformities.Results41 patients were treated in this group and 17 patients were followed up in long-term period. The follow-up time was 7 to 26 months (average, 12.7 months). The lower eyelid margins were smooth and there was no lower eyelid retraction.ConclusionThe myocutaneous flap lower eyelid blepharoplasty combined with wedged excision of the palpebral margin technique was effective and simple.
　　Key words:aged lower eyelid deformities； support structures of the lower eyelid；wedged excision of the palpebral margin
　　
　　下睑组织结构的老年性改变除了皮肤皱纹、眼轮匝肌变薄和眶脂肪外突外，另一个重要的特征是下睑支持结构松弛，其临床表现为睑缘下移，角膜下缘外露和巩膜外露过多。如果术前不及时发现，当行下睑袋整复术后，因局部组织的水肿或重力等因素，会出现不同程度的睑球分离，严重者下睑外翻，影响手术效果。1999年～2007年我们治疗了41例老年性严重下睑袋伴有下睑支持结构松弛的患者，采用肌皮瓣法结合下睑缘楔形切除下睑袋整复术，收到了良好的效果。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组共41例，均为老年性下睑袋患者，其中男性15例，年龄为42～67岁；女性26例，年龄为53～65岁。术前检查见：下睑皮肤变薄松弛，皱纹增多；眶脂肪明显外突，外侧和中央眶隔脂肪之间可见界限；睑缘下移，角膜下缘外露、巩膜外露；有的患者下睑的泪点也有不同程度的外移。
　　41例患者均行以下检查：①Hill试验[1]：检查者用右手拉动下睑离开眼球，测量睑缘与眼球的距离，如距离超过8mm，即表明下睑松弛，本组患者均阳性；②下睑牵拉试验[2]：可检查眼轮匝肌松弛程度，即术者用食指按下睑使之外翻，然后迅速放开，观察下睑复原速度，若1s内未恢复原状则说明眼轮匝肌松弛，复原越慢则肌松弛越重，本组34例弹性差；③内眦韧带松弛试验[1]：患者平视时，向外侧拉动下睑，如泪小点被向外移动到内眦角膜缘切线位置，说明有内眦韧带松弛，本组有7例患者的内眦韧带松弛；④外眦韧带松弛试验[1]：患者平视时，向鼻侧拉动下睑。正常的外眦角是不能变形的。如果外眦韧带松弛，牵拉可以产生一杏仁状变形。本组均阴性。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1 手术设计：沿下睑睑缘下方1～2mm处绘出切口线，此线的外侧沿外眦联合的下方1～2mm处向外下延伸，其长度视下睑皮肤的松弛程度而定。
　　2.2 麻醉：在眼轮匝肌下浸润注射1％利多卡因加1:200 000肾上腺素的混合液。对于有心脑血管疾病史的患者需同时采用心电监护。
　　2.3 切开：沿设计线切开皮肤和眼轮匝肌，紧贴眼轮匝肌下继续向眶下缘分离，直至显露眶隔和膨出的眶隔脂肪。电凝止血。
　　2.4 切除眶脂肪：按照中央、内侧和外侧的顺序逐一切除眶脂肪，注意内侧和外侧眶脂肪的根部需要结扎处理。轻压眼球，如有深部脂肪突出，将其切除一部分。术区仔细电凝止血。
　　2.5修复眶隔膜：检查眶隔区域没有出血点后，嘱患者睁眼看头侧，用7-0单丝尼龙线缝合松弛的眶隔膜，缝合时既要相对绷紧，又要注意不能导致下睑外翻。
　　2.6缩短下睑缘：在外眦内侧2mm绘出垂直切口线，局麻成功后，全层切开皮肤、眼轮匝肌和睑板，用眼科镊夹住两断端相对牵拉，重叠的部分即是多余的组织，但如全部切除，可能会使下睑张力太大，导致患者术后不舒服或结膜水肿。因此，我们往往只切除2/3多余的睑板。
　　2.7缝合睑缘：由睑缘灰线出入贯穿皮肤和睑板缝合一针，注意切口缘两侧出入针的对称性。然后在眼轮匝肌深面缝合睑板，共3针，缝合眼轮匝肌和皮肤。
　　2.8切除多余的皮肤和眼轮匝肌：嘱患者张嘴和睁眼向上看，使下睑处于最大张力位置，向头侧牵拉外眦角皮肤切口下叶的皮肤，使之处于轻微张力的情况下；根据相对的切口缘的方向，先剪除外侧部分的皮肤，用单丝尼龙线缝合外眦角的皮肤切口；再剪除内侧部分的皮肤，使皮肤切口在平视无张力的情况下能自然对合。
　　2.9缝合切口和术后处理：先缝合外眦垂直线和下睑中央线的切口皮肤，观察下睑缘的位置和皮肤的张力，合适后，间断缝合切口。术后下睑外敷油纱和小纱布，略加压包扎。口服抗生素4天。术后第一天清洁切口，更换敷料；第三天去除敷料；第七天拆线。
　　
　　3结果
　　
　　3.1 术后第一天换药时，患者常主诉结膜面有异物感，局部检查可见睑缘对合良好，若有轻微错位可用眼科镊矫正，站立位时，下睑没有睑球分离或外翻。术后有17例患者接受了长期随访，其中2例伴有内眦韧带松弛，随访时间为7～26个月（平均12.7月）。所有随访患者的结膜异物感消失，无眼球压迫等不适；睑缘基本平整，无明显错位。所有患者的Hill试验均在3～6mm，当松开下睑时，下睑能快速弹回原位；2例伴有内眦韧带松弛者的泪点位置比对应上睑泪点外移约2mm和3mm。
　　3.2 典型病例：某男，64岁。检查见下睑皮肤松弛多皱，眶脂肪突出明显。Hill试验11mm，下睑牵拉试验阳性。诊断：老年性下睑袋。局麻下行肌皮瓣法下睑袋整复术结合下睑缘楔形切除术。术后9个月回访，见下睑平坦，松弛明显改善，Hill试验6mm。效果满意（图1、2）。
　　
　　
　　4讨论
　　
　　下睑缘下移的原因包括下睑整形术后结构挛缩下移和老年性下睑支持结构松弛性下移。下睑整形术后结构挛缩主要是下睑袋术后眼轮匝肌下瘢痕挛缩或下睑皮肤切除过多导致的下移，其特点是纵向上的组织结构缺少或瘢痕挛缩。此类畸形首要的是预防，在行下睑袋矫正术时创伤要小，切除多余的皮肤和眼轮匝肌时要相对保守，止血要彻底等。如出现下睑挛缩，可选择的手术方法是外眦固定术和外眦成形术，手术的目的是收紧下睑支持结构，以对抗纵向上的组织弹性或挛缩力。
　　老年性下睑支持结构松弛主要为年龄性的结构松弛，常见为下睑板、内眦韧带或外眦韧带松弛。外观上表现为下睑缘下移，巩膜外露过多，泪点外移等。检查时可以有Hill试验阳性、下睑复位过缓等。它的特点是水平方向上组织结构松弛。我们在临床上发现，出现老年性下睑支持结构松弛的人群有以下的特点：①男性较女性更早出现，本组显示，女性的年龄为53岁以后，而男性为42岁以后；②疲劳人群，询问患者的生活习惯，大都有生活无规律、无节制、睡眠长期缺乏的历史，特别是男性患者；③多伴有眶周老化，可有泪沟下陷明显，颧袋畸形等表现。
　　针对老年性下睑支持结构松弛造成的下睑退缩，我们认为主要有几个方法可选：①我们以前报道过的“下睑眼轮匝肌瓣眶外侧悬吊”[3]对轻度（Hill试验在8～10mm）的结构松弛能起到有效的治疗效果；②近来有很多报道的外眦锚着术[4]，适应证选择合适的外眦锚着术可有效地预防或矫正术后下睑移位，确保眼睑闭合，改善或维持适当的眼睑形状和功能；从手术方法上可以分为外眦固定术和外眦成形术，主要区别在于切开外眦角和缩短眼睑；③直接缩短睑缘。主要有三个方法，单纯睑缘楔形切除术、睑缘劈开楔形切除术方法和不对等睑缘楔形切除术[5]。
　　其中单纯睑缘楔形切除术直接而简单[5-6]。我们针对下睑结构松弛主要为下睑板或内眦韧带松弛的特点，采用了下睑袋修复术结合下睑缘外侧楔形切除的方法，收到了很好的效果。应用此方法的注意点有：①眶隔的修复：我们在切除眶隔脂肪后，常规将松弛的眶隔进行修复，修复时，应嘱患者向头侧注视，缝合时注意张力，不要因为修复眶隔而导致继发性下睑缘下移；②睑板缩短术切口位置：我们把切口放置在外眦内侧2mm的位置，因为在缝合切口时，无法在结膜面缝合，从外侧缝合睑板时，有时在睑缘很难完全对合，这会使睑缘不平整，而这个位置相对位于侧面，属于相对隐蔽的位置，因此，如存在轻微的睑缘不平整，也不明显；③睑板切除的量：在术中，我们夹住睑板两断端后拉拢重叠，重叠部分就是多余的，但如全部切除，可能会使下睑张力太大，导致患者术后不舒服或结膜水肿；因此，我们往往只切除2/3多余的睑板；④缝合：缝合睑板时，最重要的1针是缝合灰线，因为它决定了睑缘是否平整，然后缝合睑板，注意出入针要在同一水平，保证其不要因为缝合而出现扭转，导致术后畸形；此外眼轮匝肌断端也要缝合，避免局部出现凹痕切迹；⑤皮肤的去除：此类下睑袋患者的皮肤弹性一般都非常差，为避免因切除过多皮肤出现并发症，我们在切除皮肤时采用先平铺，然后在没有任何张力的情况下切除皮肤。
　　随访中我们发现，大多数患者术后外眦角外形正常；下睑板弹性良好，能快速复位，患者的Hill试验在4～6mm；睑缘切口处皮肤平整，没有挛缩；其中有2例内眦韧带松弛患者有泪点外移的现象，但患者没有不良主诉，所以未作处理。其余患者的内外眦角均没有移位或变形，这也说明适当收紧下睑板不会影响到正常的内外眦角的形态。由于本组患者没有外眦韧带松弛，所以无法判断本手术是否对外眦韧带松弛者的外眦角产生有不利影响。
　　综上所述，采用肌皮瓣法下睑袋修复术结合下睑缘外侧楔形切除术适合于老年性下睑袋伴有下睑支持结构松弛的患者。从理论上说，本手术方法也适合于矫正因下睑组织切除过多所致的下睑缘下移、睑球分离或轻度的下睑外翻。但此方法慎用于外眦韧带松弛的患者。
　　
　　[参考文献]
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　　[4]黄 勇,邢 新.外眦锚着术及进展[J].中国美容整形外科杂志,2006,17(4):294.
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　　[6]Ree TD. Prevention of ectropin by horizontal shortening of the lower lid during blepharoplasty[J] Ann Plast Surg, 1983, 11:17.
　　
　　[收稿日期]2008-01-12[修回日期]2008-04-29
　　编辑/张惠娟