髌骨骨折康复训练 [髌骨骨折丝线内固定治疗81例临床体会]

　　[关键词]粗丝线; 内固定; 髌骨; 骨折 　　[中图分类号]R274.1[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-124-01 　　
　　髌骨骨折是外科常见创伤性疾病，笔者1993年6月～2008年10月应用丝线内固定治疗髌骨骨折81例。术后经2个月～18年随访，平均随访9年，采用胥氏评定标准进行疗效评价，其中优良率为91%。现报告如下。
　　笔者 1993年开始用丝线内固定髌骨骨折 ,共治疗8 1例，经随访疗效好 ,现报道如下。
　　1 临床资料
　　1.1一般资料 :男性 56例 ,女性 25例 ,年龄 12～ 70岁 ,平均 4 6岁。其中横断性骨折 39例 ,粉碎性骨折 19例 ,下极骨折 11例。纵形骨折3例，斜形骨折9例。
　　1.2 手术方法1.1连续碰膜外麻醉76倒，局部浸拥麻醉5例。病人仲卧位，取患侧髌前弧形切口，凸面向下。切开皮肤，皮下组织后，向上游离开友瓣显露骨折线清除美节腔内及骨折面上的血块。对于粉碎性骨折，骨折块游离或小骨块无法对拢者给予清除。对多块粉碎的骨折块分离时，要注意保留髌前筋膜，从髌骨上下极将髌骨向中间挤压并将髌骨压向股骨髁，用两把大号布巾钳分别夹持骨折端的内外侧，在伸膝位夹紧布巾钳。用手指通过扩张部裂隙伸入关节腔内，触摸髌骨关节面平整后，徐徐屈曲膝关节至70°～80°位，用克氏针在骨折线上、下距骨折线约2cm处钻两孔。钻孔点在正位上位于中内1／3与中外l／3交界点上克氏针不穿过关节面而距软骨面约0．15～0．2cm处。钻孔完毕，用双股10号丝线从髌骨钻孔处穿入行固定，尽量拉紧丝线，使骨折线固定于解剖位置上。紧贴髌骨缘用两根lO号丝线在其筋膜韧带上做荷包缝合，线头从上下级处保留，第二步用4号丝线缝合髌前腱膜和两恻破裂的关节囊。第三步将u型丝线拉紧打结后的余线与下级荷包缝合另一组的余线分别在髌前，在下极钻孔处尽量拉紧同时打结。在手术台上伸屈膝关节，骨折端稳定，无摩擦感，并通过X线机下确认关节面平整，冲洗切口并逐层缝合，创口置引流片。松止血带后包扎。术毕用长腿石膏固定膝关节于屈曲15°位置。术后给予抗生素防止感染，1周后开始股四头肌功能及伸屈趾活动锻炼，两周后带石膏下地活动，三周后去酴石膏作患膝曲伸锻炼。
　　2 结果评定标准
　　2.1优 膝关节功能正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，屈伸及下蹲无困难。良：膝关节功能接近正常，无疼痛，无肌萎缩，行走自如，下蹲稍差。可：有时疼痛，有肌萎缩，屈曲受限，但大于9O°，平地行走无跛行，上、下搂及下蹲不便。差；疼痛，有肌萎缩，屈曲不足9O°踱行，下蹲困难。
　　2.2 根据以上标准，术后经2个月～18年随访年以上共68例，其中优：55／68占80.88%，良；7／68占10.3％，可：5／68占7.35%，差：1／68占1.4%。1例恢复较差者为髌骨粉碎性骨折，术后5年因长时间行走后疼痛，下蹲困难，再次就诊后拍片示髌骨有骨骨性关节炎形成。81例术后无1例发生再骨折和骨不连者。
　　3 讨论
　　3.1髌骨上端连接股四头肌腱，下端为髌腱牵拉。在屈膝过程中，髌骨关节面受到股骨髁向前的应力，形成了髌骨骨折端分离的张力，此张力随膝关节屈曲角度的增大而增加，丝线内固定正是为消除膝关节屈曲产生的张力而设计的手术方法，其产生的扩张作用则使其成为膝关节屈曲时骨折端加压的应力。此术式在骨折线上、下各钻两孔，用10号丝线在骨折线解剖复位后行u型固定，使骨折的关节面部达到了牢固固定，钻孔时距关节面约0．15～0．2cm而不破坏关节面，可减少刨伤性关节炎的发生，用1O号丝线在髌骨周围紧贴骨缘行荷包缝合和用4号丝线缝合髌前腱膜和两恻破裂的关节囊。更进一步地增强了骨折复位的稳定性。据有关资料报道测定，每股10号丝线抗拉力为45kg，穿过骨折断端的8股丝线可抗拉力为50kg以上，再将髌前腱膜缝合的4号丝线6~8股抗张力作用计算在内，其完全可以承受屈膝时股四头肌35~40kg收缩力，术中屈伸磨合和术后早期功能锻炼中未发生断线后组织撕裂、骨折分离现象。粗丝线固定在强度上虽不如螺丝钉和钢丝，有较高的强度、弹性和韧性；可以避免克氏针固定的并发症，如针尾痛、克氏针脱出、钢丝断裂、戳破皮肤等。
　　3.2 膝关节伸屈运动时，其髌骨的前缘有分离趋势，为张力侧，术中将丝线从不同方位把髌骨固定并加强，使张力转变为压力，可以防止髌骨前面张开；3.3丝线有一定的弹性，患肢功能锻炼时骨折处微动，能刺激骨痂生长，增加其强度和刚度，避免坚强内固定后的应力保护、骨质疏松及再骨折等并发症。
　　3.4 丝线固定后对髌前组织及周围软组织的血供破坏较小，避免身体对金属固定物毒性物质的吸收及排斥反应，有利于骨折的愈合。
　　3.5 丝线固定术手术时间较短，患者痛苦小，不用再次手术取出内固定物，可以减少病人的痛苦，减轻经济负担，尤其对经济收入不高，且医疗费又完全自费的人群是一种可取的选择。
　　3.6 本术式由于手术后适当石膏外固定，在医护人员的指导下循序渐进的进行功能锻炼。更好防止骨折恢复慢或意外等原因引起再次骨折损伤。
　　4 结论
　　通过81例的实践，作者认为，粗丝线张力带内固定的髌骨骨折手术治疗方法美中不足的是有些患者有些丝线排斥反应，但是在基层医院值得推广应用。
　　参考文献
　　[1] 刘志雄,编.骨科常见分类方法和功能结果评定标准[M]. 北京:北京科学技术出版社, 2005:295.
　　[2] 杨阿久，关鑫，孙文波.粗丝线张力带加强软组织缝合法治疗髌骨骨折[J]. 中华现代外科学杂志， 2007，4（3）：192.
　　[3] 杨利君,王应时. 髌骨骨折丝线内固定术76例[J]. 内蒙古医学1997.01.