腋窝解剖学名词解释_腋窝真皮下血管网构筑的解剖学基础

　　[摘要]目的：研究腋窝真皮下血管网构筑的解剖学基础和临床意义。方法：16侧经肱动脉灌注红色乳胶液、常规福尔马林固定的尸体解剖并6例上肢血管铸型标本，解剖观测真皮下层的动静脉网结构 以及血管来源、分布和 吻合情况。结果：真皮下血管网位于真皮网状层和皮下组织交界处。若保留真皮下血管网完整而不受损伤，则需保留真皮下脂肪2～3mm。构成此血管网的分支多是各皮动脉较粗分支或主干终末支，口径较粗( 直径0.3～0.5mm)，多向浅面发出，垂直或斜穿少量浅筋膜很快进入真皮下层构成吻合稠密的真皮下血管网。腋中线和腋后线附近的真皮下血管网吻合稠密程度高于腋前线附近的吻合稠密程度。结论：腋窝真皮下血管网构筑的特点是临床应用的基础。
　　[关键词]腋窝；真皮下血管网；皮瓣；应用解剖
　　[中图分类号]R322[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-0428-03
　　
　　Anatomic basis of the subdermal vascular network in axillary fossa
　　WANG Qing,LIU Da-lie,WANG Jin-huang,CHEN Bing,CHEN Bo-hua
　　（Department of Plastic and Cosmetic Surgery，Zhujiang Hospital,Southem Medical University,Guangzhou 510282,Guangdong,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the anatomic basis and clinical signifance of subdermal vascular network(SVN) in axillary fossa. Methods 16sides of adult upper fresh specimens were perfused red emulsion into brachial artery,the distribution of blood vessels of subdermal vascular network in axillary fossa was anatomically observed．And vascular distribution in axillary fossa was examed on 6 cases cast specimens.ResultsSubdermal vascular networks formed between the dermal reticular layer and superficial fascia,were orignited from the cutaneous arteries through axillary deep fascia ,which appeared as the shape of tree branches . Fat tissue under dermis should be retained vertically about 2～3 mm in order to protect the subdermal vascular network(SVN) in axillary fossa.The density of subdermal vascular network (SVN) varied from place to place.ConclusionThe characteristics of subdermal vascular network in axillary fossa play important role in the clinic application.
　　Key words:axillary fossa;subdermal vascular network;flap;applied anatomy
　　
　　腋窝以腋皱襞为界，可分为臂内侧区域和侧胸区域两部分，是真皮下血管网(Subdermal VascularNetwork, SVN)皮片[1]、真皮下血管网皮瓣[2]的常用供区；同时也是临床上一个重要且常用的手术区域。在腋窝入路隆乳、乳癌根治、腔镜腋窝淋巴结清扫、副乳切除、腋臭根治、腋部瘢痕挛缩整复等诸多手术中，保护腋窝皮肤血供是防治术后皮肤坏死的重要环节。因此，掌握腋窝真皮下血管网构筑的解剖学基础，对临床应用十分重要。然而，目前尚无腋窝真皮下血管网构筑的解剖学研究报导。为此，我们对腋窝真皮下血管网构筑的动脉血供及静脉回流情况进行解剖学基础研究，为临床应用提供形态学依据和理论支持。
　　
　　1材料和方法
　　新鲜成人尸体8例16侧。经肱动脉灌注红色乳胶液，10%福尔马林固定。2周后解剖。取2侧尸体去表皮后观察，余 14侧均先按筋膜皮瓣方法在手术放大镜(放大5倍)下从深筋膜深面切取皮瓣( 包括皮肤和浅、深筋膜)，自皮瓣深面 逐层解剖、观测每支动脉在皮瓣内的走行、分支与吻合。然后剔除多余的皮下脂肪，形成真皮下血管网皮瓣 。重点解剖观测真皮下层的动静脉网结构以及血管来源、分布和吻合情况，并拍照记录。
　　6例上肢血管铸型标本仔细观察，观测血管的分布及吻合。用腋前线、腋中线、腋后线和腋皱襞水平分界线将皮瓣为6区。观测上述区域内的血管分布与吻合情况。血管测量采用游标卡尺(精度为0.02mm),所测数据应用SPSS13.0处理。
　　
　　2结果
　　2.1 腋窝真皮下血管网皮瓣的血供来源：腋窝真皮下血管网皮瓣由皮动脉（或称皮支，亦称穿支）供血。皮动脉有：直接皮动脉、肌皮动脉和肌间隔皮动脉等三种。①臂内侧区域皮动脉来源：主要有腋动脉、肱动脉、肱深动脉、尺侧上副动脉等，腋皱襞水平以上的臂内侧区域以肌间隔皮动脉为主；②侧胸区域皮动脉来源：主要有胸外侧动脉，胸背动脉，腋动脉、肱动脉、肋间动脉等。腋皱襞水平以下的侧胸区域以肌皮动脉为主。
　　2.2 腋窝部真皮下动脉网的构筑：真皮下血管网位于真皮网状层和皮下组织交界处。若保留真皮下血管网完整而不受损伤，则需保留真皮下脂肪2～3mm（见图1）。营养腋窝部皮肤的皮动脉（直接皮动脉、肌皮动脉皮支和或肌间隔皮动脉）穿过深筋膜后，即向不同方向呈“树枝状”发出2～5支主要分支斜行于浅筋膜层内。腋窝存在完整的腋浅筋膜。各主要分支斜行浅筋膜途中亦呈“树枝状”再发出次级分支，沿途继续分支并互有吻合。
　　形成：①浅筋膜血管网。位于腋浅筋膜上方，浅筋膜血管网分支口径细小(直径多小于0.2mm)，向深面或水平方向发出，一般不参与真皮下血管网构筑；②真皮下血管网（SVN）。构成此血管网的分支多是各皮动脉较粗分支或主干终末支，口径较粗(直径约0.3～0.5mm)，多向浅面发出，垂直或斜穿少量浅筋膜很快进入真皮下层构成吻合稠密的SVN。真皮下动脉网形成在真皮网状层和皮下组织交界处，网眼内动脉可进一步分支、吻合，使真皮下血管网趋于完整（见图2）。真皮下血管网主要发出升支进入皮肤，是真皮层血管网的血供主要来源。
　　2.3 腋窝部真皮下静脉网的构筑：腋窝部真皮下静脉网亦与真皮网状层紧贴。真皮下静脉吻合稠密，形成真皮下静脉网。真皮下静脉网的吻合支与真皮下动脉网的吻合支并不伴行，且各自形成不同的系统走行。真皮下静脉网的吻合支与真皮下动脉网的吻合支相互交错，并不总是分布在一个平面。真皮下静脉网在汇合形成穿过深筋膜的皮静脉时，与相应的皮动脉伴行；最后汇入到胸腹壁静脉（位置恒定，少变异，沿腋中线上行汇人腋毛边缘部位深面）。
　　2.4 腋窝真皮下血管网吻合密度：以腋皱襞为界，臂内侧区域（腋皱襞线以上）的吻合稠密程度小于侧胸区域（腋皱襞线以下）。以腋前线 、腋中线和腋后线纵向分区比较，腋中线和腋后线附近的吻合稠密程度高于腋前线附近的吻合稠密程度。胸外侧动脉发出的皮动脉穿出点接近腋前线。腋动脉（或肱动脉）和胸背动脉发出的皮动脉穿出点则分别接近腋中线和腋后线。以腋皱襞、腋中线相交点为圆心，1.5～2.0cm半径范围内，可见腋动脉（或肱动脉）发出的较大皮动脉穿出。胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点则在腋皱襞下方8cm附近（见图3）。
　　3讨论
　　真皮下血管网(Subdermal VascularNetwork,SVN)存在于全身所有部位的皮肤[3],是皮肤血供的直接来源,也是真皮下血管网皮瓣和真皮下血管网皮片成活的解剖学基础。腋窝部真皮下动脉网的构筑来源于皮动脉。本研究发现，腋窝以腋皱襞为界，臂内侧以肌间隔皮动脉为主，侧胸区以肌皮动脉皮动脉为主。皮瓣掀起后，皮动脉发挥皮瓣血供的主渠道作用。皮瓣的成活长度主要取决于皮瓣内血管的灌注压。损伤穿过深筋膜的皮动脉，将导致皮瓣内血管的灌注压降低、真皮下血管网循环障碍及影响皮瓣的存活。保护蒂部的皮动脉，是皮瓣、肌皮瓣和筋膜皮瓣在设计、切取时的重要环节。形成真皮下血管网皮瓣时，蒂部应较厚，以保证皮动脉的血供。
　　腋窝部真皮下血管网主要靠网状吻合的动静脉细支实现动脉供血和静脉回流，有轴型血管贯穿整个皮瓣，能制成岛状皮瓣或游离皮瓣。带轴心血管的真皮下血管网皮瓣（Axilled Subdermal VascularNetwork Flap, ASVNF）则需携带相应的轴心血管，可作游离或带蒂移植。侧胸皮瓣可以胸背动脉或胸外侧动脉为轴心血管，胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点则在腋皱襞下方8cm附近。臂内侧皮瓣则以尺侧上副动脉为轴心血管。SVN稠密吻合扩大了皮瓣的血供范围，而在制备ASVNF的过程中剔除了大部分皮下脂肪，大大地减轻皮瓣血供负荷。同时使血管网得以暴露．有利于迅速与受区重建血运[4]。
　　本研究表明，腋窝存在完整的腋浅筋膜，腋浅筋膜血管网的构成血管支细小，并不参与真皮下血管网的形成。构成真皮下血管网的分支多是各皮动脉较粗分支或主干终末支。故形成真皮下血管网皮瓣，不能以是否保留了浅筋膜血管网为准，而应以皮动脉保护为主。
　　真皮下血管网位于真皮网状层和皮下组织交界处。若保留真皮下血管网完整而不受损伤，则需保留真皮下脂肪2～3mm左右，能隐约见到真皮下血管网层为宜。在形成真皮下血管网皮瓣或真皮下血管网皮片时，应注意供区皮动脉损伤后的止血工作。本研究表明，以腋皱襞、腋中线相交点为圆心，1.5～2.0cm半径范围内，可见腋动脉（或肱动脉）发出的较大皮动脉穿出；在腋后线胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点，则在腋皱襞下方8cm附近。以上这些区域均应作为重点止血区域。这点在直视腋臭根治手术切口下止血时，应尤为重视。杨军[5]认为，大汗腺分泌部在真皮深部与皮下脂肪浅层之间。故去除大汗腺的手术层次应在皮下脂肪浅层和全层皮肤之间。真皮下血管网位于全层皮的下方，要彻底去除大汗腺，难免将其损伤。
　　真皮下血管网皮片主要是通过血管吻接的方法建立血运[6]。为保证真皮下血管网皮片游离移植成功率，应选择真皮下血管网吻合密度高的区域。本研究表明，腋中线和腋后线附近的真皮下血管网吻合稠密程度高于腋前线附近的吻合稠密程度。因此，在腋窝应选择腋中线和腋后线附近区域作为真皮下血管网皮片供区较好；游离真皮下血管网皮瓣移植以选择带胸背动脉肌皮穿支的皮动脉为较好。胸背动脉发出的较大皮动脉穿出点，在腋皱襞下方8cm附近，应引起重视。
　　总之，临床应用腋窝真皮下血管网皮瓣或皮片时，应充分考虑腋窝真皮下血管网构筑的特点。也就是，腋窝真皮下血管网构筑的特点是临床应用的基础。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]王晋煌,熊明根.SVN薄皮瓣技术在大面积皮肤撕脱伤修复中的应用[J].中国美容医学,2001,10(2):125-127.
　　[3]刘子健,张明谏,刘政兰,等.国内真皮下血管网皮瓣成活机理及应用的研究现状[J].中华综合医学,2002,3(4):325-326.
　　[4]肖添有,肖能坎,司徒朴.轴型真皮下血管网皮瓣的解剖学基础及临床应用[J].中华整形外科杂志,2001,17(6):379-380.
　　[5]杨军,刘晓瑾,王瑞,等.腋臭大汗腺层剪除术的临床和临床观察[J].中国美容医学,2009,18(8):1071-1073.
　　[6]柳大烈,杨果凡,刘晓燕,等．真皮下血管网皮片基底血运建立的研究[J]．实用美容整形外科杂志,1996,7(2):76-77.
　　
　　[收稿日期]2010-10-20 [修回日期]2011-01-26
　　编辑/张惠娟