微创外科【微创整形美容外科系列讲座(二)】

　　在写本讲内容时,笔者查阅了大量文献,希望能检索到更多关于微创整形美容手术设计及操作技巧方面的不同素材,有所突破。但和预想的一样,微创整形美容外科的手术设计和手术操作技巧毕竟不能摆脱整形外科的原则和方法。就像上一讲所提到的,微创是一种理念,一直贯彻于整形美容手术的各个环节之中;是精髓,是整形外科医师一直探索的方向。要想熟练掌握微创整形美容外科的手术操作技巧,则要了解整形美容外科的手术原则,它是正确把握微创整形美容手术设计和手术操作的核心,也是微创整形美容手术操作技术形成的根基。只有认识到这一点,才能把握手术设计和手术操作的精髓。本讲主要从微创整形美容手术的操作原则、术前设计(包括术前整体设计和手术设计)、手术操作技巧等几方面加以阐述。
　　
　　1微创整形美容外科手术的操作原则[1]
　　
　　1.1无创或微创原则:任何外科手术都会对组织造成一定的损伤和破坏。避免对组织造成不必要或过多的损伤是必须注意的问题。
　　1.2无菌原则:是整形美容手术必须遵守的原则[2]。是防止术后感染的重要措施。如果无菌操作不严格,消毒不严格,有可能导致术后感染、交叉感染,形成或加重瘢痕,导致手术效果差或失败,甚至毁容。
　　1.3无痛原则:微创整形外科手术要尽量减轻求美者痛苦,完善麻醉有利于手术操作、术后恢复及获得良好的美容效果。
　　1.4止血彻底:如果手术中止血不彻底,术后就有可能发生局部血肿、活动性出血或渗血等,易导致继发感染、瘢痕形成,影响治疗效果。
　　1.5适度张力缝合:创口的缝合必须松紧适度,确保无死腔,创缘平整。如过松易引起组织对合不齐;过紧,造成张力大,妨碍组织的正常血液循环,还可能造成组织坏死、伤口裂开,或继发新的畸形。此外,还应注意缩小缝合边距并及时拆线。
　　1.6美学原则:应避免造成对人体形式美的破坏。
　　
　　2术前整体形象设计和手术设计
　　
　　2.1微创美容外科手术的术前整体形象设计
　　2.1.1微创美容外科手术的术前整体形象设计:就微创整形美容外科而言,所谓术前整体形象设计就是整形美容医师在考察分析一位求美者的自身条件后,根据求美者的体型、面型、五官、肤色、发质、年龄、身高、气质、性格、职业特点等综合因素通盘构思后,决定进行何种整形美容手术,做哪几个部位和选择相应的术式。根据西方学者提出的形象沟通“55387”定律:决定一个人的第一印象中55%体现在外表、穿着、打扮,38%的肢体语言及语气,谈话内容只占到7%。一个人的外表与气质,决定成败。随着社会的发展,人类文明的进步,个人形象设计已经成为人们生活中不可或缺的组成部分。微创整形美容手术形象设计是通过对求美者原有的不完善形象进行改造或重新构建,以达到有利于求美者的目的。这种改造或重建工作可以在较短的时间内完成。
　　2.1.2微创整形美容手术术前整体形象设计的内容从广义来说,个人形象设计应包括人的外貌、体型、人体曲线、身材高矮、发型、化妆、服饰、姿态等综合因素。局部的形象设计,如五官美容的设计,则包括五官是否对称、和谐、协调,是否具有东方人的神韵,眉型与面型搭配是否合适,鼻尖、嘴唇及颏下点是否红润柔美,上下唇的比例是否协调等。如果这些方面存在一两个缺陷,可以通过化妆、服饰加以改造,也可以通过手术的方法来改变。总之,解决形象中的不美问题可通过美容整形手术或化妆、服饰等方法加以解决。
　　2.1.3微创整形美容手术术前整体形象设计方法[3]
　　2.1.3.1测量对比法:利用自己的审美目光对求美者进行初步的审核。有经验的医师,一眼就可看出某人的睑袋应该去除多少毫米皮肤,就能使人看起来更年轻。也可借助尺子等测量工具将求美者与比例相似的正常人和公认的美人进行对比,找出求美者与正常人和美人之间的差别,在微创整形美容手术中加以纠正。
　　2.1.3.2电脑形象设计:将测量好的数据输入电脑,利用电脑形象设计软件设计出求美者的外观与精确度比目测与尺子测量要好。但电脑形象设计出的效果与实际手术效果有差距,主要是由于医师的操作、求美者个体差异如组织结构差异、出血量不同等因素造成。因此,术前务必向求美者讲清楚。如果把求美者的要求、医师的设计经验与电脑设计三方面结合起来进行综合分析和设计,则术后的效果会更符合美学及个人形象特点。
　　2.2微创整形美容手术的术前设计:微创整形美容外科手术的术前设计相当重要,它是根据每个求美者的要求、自身特点及医师的审美意识而定,尤其做多部位的美容手术时,设计工作显得更为重要。现代整形美容术前设计越来越多的融入了形象设计的理念,在既往撰写的文献中手术设计涉及到形象设计的内容很少,近年程金龙的微创美容手术外科学有较详细的描述。这里主要介绍微创整形美容手术的术前设计。
　　2.2.1由于微创整形美容手术尤其是面部美容手术范围小,设计则要求精确,设计线要等长、等宽、角度要等大,否则会造成术后两侧不对称。因此,应用直尺、画线笔、圆规等进行设计,不能单凭术者的视觉画线。画线一经确定,即用2%碘酊固定,以免在消毒时被擦掉。当然,设计线也并非两侧绝对一致,特殊情形下可以例外,如术前两侧就不对称,设计时应适当调整。总之,设计线既要求严格掌握,在特定条件下又需灵活变动。
　　2.2.2微创整形美容外科追求的目标是切口无瘢痕或小瘢痕。鉴于此,整形外科医师不断的探索微创的各种方法,如采用注射方式替代开刀、用小切口替代大切口,把其他领域的先进仪器设备引入整形外科领域等。
　　2.3微创整形美容手术开刀中的一些基本操作技巧:手术者操作要稳、准、轻、快。刀、剪、缝针必须锋利精巧。创面暴露于空气中的时间不宜过长,随时用湿盐水纱布将创面覆盖起来。手术必须严格选择切口位置和走向。手术应遵循小切口、组织损伤少、术后瘢痕小的原则进行。手术时机应选择受术者健康情况较好时,而不是抵抗力较差的时期进行手术,另外,受术者的心理状况也是整形外科医师应重点关注的。医师的状态及术前准备也要加以考虑。只有在各方面条件都充分具备的情况下,才适宜手术。
　　下面笔者就从切口选择、切开技巧、剥离技巧、止血技巧、引流技巧、创面闭合技术、包扎固定技巧、拆线技巧等8个环节逐一介绍微创整形美容外科手术的基本操作技巧。
　　2.3.1切口选择
　　2.3.1.1沿Langer线做切口:Langer线是皮肤下循着真皮纤维方向所形成的天然张力线,是皮下的自然纹路。Langer于1861年根据新鲜尸体周身皮肤张力研究绘制出的人体皮肤纹理的走向[4]。Langer线的发现为外科手术时减小瘢痕提供了依据,避免了因切口与皮纹方向垂直造成较多的弹力纤维被切断,使切口的分裂增大,缝合后张力增大而导致的切口愈合后产生较宽的瘢痕。切口的方向与皮纹相平行,切口愈合后瘢痕也小。
　　2.3.1.2沿皱纹线做切口:皱纹线也叫表情线,随着年龄的增长而增深,以面颈部最为显著。沿皱纹线做切口,术后瘢痕不明显。如沿额纹、鼻唇沟做的切口。
　　2.3.1.3沿轮廓线做切口:沿轮廓线作切口较隐蔽,是微创整形美容外科常用的切口线。常用的轮廓线有:耳根、鼻侧、红唇与口唇皮肤的结合线、发际线、眉周缘、乳房下方的皱折线等。
　　2.3.1.4推挤试验:在皮肤比较松弛的部位,可采用推挤试验法观察皮肤的纹理,即用拇指和示指于不同方向推挤皮肤,可见皮肤上出现平行的纹理或出现不规则的菱形皮纹,选择切口方向时应于平行纹理一致。
　　2.3.1.5避免瘢痕挛缩:四肢关节附近活动部位选择切口时,切口应以关节面平行,不得以垂直方向纵越关节平面。否则,愈合后会产生直线形挛缩性瘢痕,影响关节活动。必须跨越关节时,应经关节的侧正中线,或采用弧形及“Z”、“L”、“N”、“S”等形状的切口,即使在非活动部位也尽量采用锯齿状切口,减少瘢痕挛缩的发生几率。
　　2.3.1.6避免感觉受损:在手部做切口应考虑到术后的感觉恢复问题。手指上切口不宜选在桡侧,小指上应避免在尺侧作切口。
　　2.3.1.7避免创痕外露:在面颊部或鼻部手术时,可经口腔或鼻腔内切口,术后无创痕外露。
　　2.3.2切开技巧
　　2.3.2.1切开皮肤必须按设计切口线切开,应预先画好部位切口线及长短,对于不应延长的切口多切开1mm也是违反微创原则。切开时应使刀刃稍稍斜向内侧,以使创缘平整。在头部及眉毛处,刀刃应与毛发自然走行方向平行,尽可能少损伤毛囊,减少毛发脱落。整形医师要对局部皮肤的厚薄有充分的认识,切开皮肤时最好一次切开至真皮下,避免形成锯齿状切口。在切开短小瘢痕时要选用尖刀片,避免切掉正常皮肤组织。
　　2.3.2.2在切开松弛的皮肤组织时切忌切斜、切歪。医师可用左手将松弛皮肤绷紧,必要时让助手将皮肤绷紧,保证切开的皮肤能准确到位。如老年人的上下睑皮肤,用刀片切开时不易做到创缘整齐,也可改用眼科剪剪开。
　　2.3.3剥离技巧
　　2.3.3.1剥离是微创整形美容外科手术中最常见的基本技术。皮下剥离可使皮肤挪动、张力降低,有利于创缘对合良好,减少术后瘢痕的形成。剥离也可在肌肉下、筋膜下和骨膜下进行,以放置假体、注射填充自体组织或人工材料。微创整形美容外科要求分离的层次清楚、动作轻柔、减少钝性分离,分离层次因部位而异。常用的分离方法除外科常用的钝性分离和锐性分离外,更多的采用钝性、锐性相结合的分离法,此法具有钝锐两法之优点。分离时牵紧皮肤切口创缘以锐利的刀片与分离面相垂直,推剥组织,疏松组织随刀片的行进而被推开。在辨清粘连或坚韧组织且不损伤重要组织或结构的情况下,减小刀片角度以切断,而后作相应处理。
　　2.3.3.2剥离范围应根据具体需要而定,即使是小范围的皮肤缺损,张力很小时,仍需剥离皮肤创缘3mm左右,以利于创缘对合,减少术后瘢痕。一般情况下,剥离范围应根据微创整形美容手术的需要而定,如额颞部小切口除皱的范围是额部至眉毛上缘颞部在外眦下缘约1cm,头顶到枕部。
　　2.3.3.3由于切口小,微创美容手术剥离时不能损伤较大的血管,以免引起较多、较大的出血。即便是钝剥离动作也不能粗暴,损伤组织,而应沿正确的组织层次轻轻剥离,直至达到设计的范围为止。面部手术一般在脂肪浅层分离,可减少出血和防止对面神经分支的损伤。头皮组织手术分离时,在帽状腱膜下进行,可减少出血,且容易操作。四肢及躯干手术一般在深筋膜浅层分离,可减少出血,避免误伤神经。
　　2.3.3.4剥离应注意以下几个因素:①皮纹与皱折线:切口应与皱折线一致,或顺着表情线;②切口方向:一般也应选择与神经、大血管平行的方向,但在颜面部要考虑皱纹线。
　　2.3.4止血技巧:微创整形美容外科手术中彻底止血是手术的重要步骤。组织的切开、分离等都会出现不同程度的出血,因此,在手术操作过程中,细致而完善的止血是手术成败的一个关键。一般采用电凝止血、压迫止血、结扎止血及其止血带止血等方法。微创整形美容外科要求止血应准确可靠,采用无创技术止血,尽量减少结扎止血。
　　2.3.4.1由于微创手术其切口小,术中手术视野小,在可见的视野范围内出血可采用电凝、钳夹、线结扎等方法止血。在不可见的范围内,为减少出血,可在局部麻醉时,在麻醉药内加入一定量的肾上腺素以减少毛细血管渗血。一般来说,除高血压受术者外,应在100ml麻醉药中加0.5ml肾上腺素即可用于止血。此外,当发现剥离后引起渗血时,用手按压2～3min或用生理盐水纱布填塞止血。必要时,可用氧化纤维素片敷于创面(由于可吸收不必取出),当不再出血时,尽快的完成手术,然后进行有效地加压包扎。
　　2.3.4.2为防止术后出血,可以注射立止血、止血敏、安络血、维生素K等药物。立止血是目前止血效果最可靠的药物。此外,术后的第一天可在术区局部进行冷敷止血,且有止痛效果。一般手术后可用冰袋冷敷手术区局部2～4h,第2天仍可在冷敷2～4h,第3天不再做冷敷。也可用袋装牛奶放入冰箱冷藏后替代使用。注意冷敷的水不能渗漏到伤口,以免感染。在眼、鼻、面部微创手术后冷敷止血效果更佳。
　　2.3.4.3电凝止血对小的渗血止血效果很好。电凝有单极与双极两种,后者效果更好。需要指出的是,在使用结扎止血法的过程中,在止血钳钳夹出血点时要迅速准确,夹住的组织不宜过多,力量不宜过大。线的选择应该依血管的大小或组织的多少而定,不可太粗,力争把组织的损伤降低到最低限度。
　　2.3.5引流技巧:在微创整形美容外科一些较大部位或较深部位的手术中,当出血较多时,常在术后放置引流,这样可避免血肿和瘀血。引流放置时间不宜过长,否则会留下引流口的瘢痕和影响伤口愈合质量,有时还可导致感染或引流物留在伤口不愈合。如何判断是否需要放置引流条呢?近年来国内外学者都认为,只要彻底止血,包扎完好,术后应用止血消肿药物,则不论是小的整形美容手术或是大的深部整形美容术(如隆乳术),都可以不放置引流物。若发现有血肿或感染化脓需切开排脓的情况下,或预测术后渗血的可能性大,才需放置引流。如面部小切口除皱术后。
　　常用的引流物有乳胶橡皮片、橡皮管、碘仿纱条、凡士林纱条、负压引流球等。负压引流球一般市场上有售,也可用带针头橡皮管及250～500ml空瓶制作(也可用使用过的葡萄糖瓶代替)。制作方法是用7号针头连接一橡皮管并插入瓶中,橡皮管另一头侧方剪几个小孔插入手术需要引流部位。为防止橡皮管滑脱可用线在皮肤处固定1～2针,然后用大号注射器将瓶中空气抽尽形成负压,此时瘀血便可流入瓶内。平时应检查引流管是否通畅,负压是否存在,必要时要换引流管和继续抽吸形成负压。近年来,笔者应用20～50ml注射器抽吸,并用输液器管连接作负压吸引,效果好,固定方便,还可随时放出引流物。乳胶橡皮片多用于创面有轻度渗血的时候,橡皮管及负压引流多用于创口剥离面大、且有较多渗血的时候,如小切口除皱术、腹部去脂术、颈部美容手术等。以往认为术后24～48h内拔出引流即可。碘仿纱条多用于口腔及鼻腔美容手术且兼有抗感染的作用,凡士林纱条一般用于表浅伤口引流。引流条不要因加压包扎而失去通畅作用,因此引流口不宜过小,以免堵塞引流口。总之,要经常检查引流是否通畅,并及时更换引流物。
　　2.3.6缝合技巧:微创整形美容外科手术的缝合操作时间一般较长,缝合的质量好坏直接影响手术效果。对于整形外科医师来说,掌握正确的缝合操作技巧至关重要[6]。不同部位选择不同的缝合方法。
　　2.3.6.1缝合应分层进行,按组织的解剖层次进行缝合,缝合时使组织层次严密,不要卷入或缝入其他组织,不要留残腔,防止积液、积血及感染。缝合的创缘距及针间距必须均匀一致,这样看起来美观,更重要的是,受力及分担的张力一致且缝合严密,防止发生泄漏。
　　2.3.6.2缝合线和缝合针的选择要适宜:无菌切口或污染较轻的伤口在清创和消毒清洗处理后可选用丝线,已感染或污染严重的伤口可选用可吸收缝线,血管的吻合应选择相应型号的无损伤针线。如眼部宜选用细小的三角针,较小而又较深部位的组织缝合及瘢痕的缝合宜选用短而胖的三角针,以便容易进出针和穿透组织。面部美容手术的皮下缝合一般用5/0可吸收缝线进行。张力不大的面部手术皮肤缝合用6/0或7/0尼龙线缝合较好。但尼龙线易滑脱,应打三四个结。
　　2.3.6.3对于如去除睑袋采用的结膜囊内小切口,因切口小而隐蔽,术后可不必缝合。某些引流小切口,如吸脂术后为引流设置的低位小切口,也不必缝合。缝合时选取组织反应小而细的针线进行缝合。在一些张力不大的创口,如切眉、小的瘢痕切除,可使用免缝胶布。对一些张力稍大的伤口,或有感染,或可能被泪水、口水浸湿的伤口及活动部位如关节处都不宜使用免缝胶布。使用伤口粘合剂时,将切口的渗血渗液擦净,挤少许粘合剂于创面,用手指对合按压或用镊夹对合按压1～2min。术后用纱布覆盖创面。
　　2.3.6.4注意缝合处的张力:结扎缝合线的松紧度应以切口边缘紧密相接为准,不宜过紧,换言之,切口愈合的早晚、好坏并不与紧密程度完全成正比,过紧过松均可导致愈合不良。伤口有张力时应进行减张缝合,伤口如缺损过大,可考虑行转移皮瓣修复或皮片移植。
　　2.3.7包扎固定技巧:手术后的包扎在整形外科尤为重要。因为手术的成功或失败,在很大程度上取决于包扎与固定的好坏。防止伤口暴露而感染、加压止血及塑形是微创美容外科手术的包扎固定的目的。包扎不宜过松或过紧,范围应大于剥离范围,防止术后形成血肿;包扎敷料应有一定的厚度,加强制动作用和止血作用。加压包扎时,压力要均匀适当,以免影响供血。在四肢包扎时,胶布应缠绕呈螺旋状,禁忌环形粘连而影响血液循环。小儿眼部包扎时应把健侧眼也进行遮盖,以免造成患眼包扎时间过长,健眼视力代偿过多,患眼形成弱势,成人则不需要。只要患者无明显的不适一般无需更换,可在拆线时进行第一次换药。包扎后要观察纱布有无浸湿、渗血、局部有无疼痛、伤口有无异味。如上述均无问题,则可继续包扎无需换药。换药过早、过勤不利于止血包扎,也不利于塑形。常见的小切口切开重睑术、固体硅胶隆鼻术后不必包扎,可方便观察效果。美容手术包扎要讲究美观,其敷料剪裁要大小合适,不妨碍视线,不影响通气,不妨碍进食与饮水。其粘贴的胶布要选用抗过敏的透气胶布,以防皮肤过敏。
　　2.3.8拆线技巧:微创整形美容手术由于切口小,创面张力小,有些情况不需要用线缝合。用免缝胶布即可,没有缝线的针迹与印痕。大多数情况下,仍需用线进行皮肤表面的缝合。小切口重睑术、口角、口内等部位的缝线主张5～6天再拆线。由于微创手术缝线很细小,在拔出时容易断裂,因此,动作必须轻柔准确。有专家建议在临床上用11号尖刀片进行拆线可减少线的断裂。
　　
　　[参考文献]
　　[1]杨海平,杨 苏.实用美容皮肤外科技术[M].上海:第二军医大学出版社,2006:52-58.
　　[2]王 炜.整形外科学(上册)[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:6-14.
　　[3]程金龙,丁芷林.微创美容外科手术技巧[M].沈阳:辽宁科学技术出版社,2005:58-64.
　　[4]杨晓惠,李建宁.实用整容外科手术学[M].北京:人民卫生出版社,1995:56-66.
　　[5]鲁开化.常用美容手术及并发症修复[M].上海:第二军医大学出版社,2005:7-16.
　　
　　[收稿日期]2010-01-05
　　编辑/何志斌