受试者交通（营养）补贴发放确认单
来源：软件设计师 发布时间：2020-11-05 点击：
受试者交通（营养）补贴发放确认单 研究中心
主要研究者
方案号
中心编号
补偿标准
序号 受试者姓名/身份证号 访视时间 总金额（元）
收款银行卡号 开户行 账户名 联系方式 领款人与受试者关系
合计
研究者签字：
签字日期：
年
月
日
注意事项：
1、提供的银行卡号为受试者本人的，卡号应清晰可辨； 2、提供的银行卡号非受试者本人的，需提供关系证明材料如下，
证明材料清单：
①存活受试者适用：经受试者本人签字的费用领取委托书 + 领款人身份证复印件（双面复印+联系电话）+ 能证明二人关系的复印件（户口本中能证明二人关系的相关页的复印件/结婚证复印件/公安局或者公证处开具的关系证明）；
②已故受试者适用：死亡证明（死亡单/死亡病史复印件（由医生+机构办签字确认，仅适用于死于本院的受试者）/户口本死亡销户证明/公安局或者公证处的死亡证明）+ 领款人身份证复印件（双面复印+联系电话）+ 能证明二人关系的复印件（户口本中能证明二人关系的相关页的复印件/结婚证复印件/公安局或者公证处开具的关系证明）。
3、提供的银行卡号非受试者本人，并无法提供关系证明者，需提供受试者亲笔签名的费用领取委托书（留联系方式）+ 知情同意书复印件（由研究者签字确认）。
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