埋伏阻生牙 [多层螺旋CT三维重建在埋伏阻生牙诊断中的临床应用]

　　[摘要]目的：评价多层螺旋CT三维重建技术在正畸埋伏阻生牙诊断中的临床应用价值。方法：对57例恒牙埋伏阻生病例进行多层螺旋CT扫描，并通过多面重建技术（multiplanar reformation，MPR）和容积再现技术(volume rendering，VR)对扫描图像进行后期处理，并对埋伏阻生牙进行定位诊断。结果：经多层螺旋CT三维重建后的57例病例均清晰显示埋伏牙的牙体形态、位置以及与邻牙的关系。有助于定位埋伏阻生牙，确定治疗计划。结论：多层螺旋CT三维重建是一种高效准确的定位诊断埋伏阻生牙的方法。
　　[关键词]多层螺旋CT；三维重建；埋伏牙；定位
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）09-1442-02
　　
　　Clinical use of three-dimensional reconstruction of spiral CT for impacted teeth
　　ZHANG Meng-jie,YIN Yue,ZHANG Jia-yu,SUN Ying-ming
　　（Department of Dentistry,The 101st Hospital of PLA,Clinical School of Anhui Medical University,Wuxi 214044,Jiangsu,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the value of examing the impacted teeth by three-dimensional reconstruction of multiple spiral CT before orthodontic treatment.Methods57cases were examined by scanning of multiple spiral CT.The exact localization of the embedded teeth in jaws was acquired by using multiplanar reformation（MPR）and volume rendering（VR）.ResultsThree-dimensional reconstruction of spiral CT images were accurately displayed the number of the 57 cases" impacted teeth.including the morphology of teeth crown and root,the direction of impacted teeth eruption and the anatomical relationship with adjacent teeth.Conclusion Three-dimensional reconstruction of spiral CT is an effective and accurate method of examing the impacted teeth.
　　Key words:spiral CT;three-dimensional reconstruction;impacted tooth;diagnosis
　　
　　埋伏阻生牙是口腔正畸治疗中的常见疾病，术前如何确定埋伏阻生牙的位置方向和发育情况、形态、与邻牙及颌骨内的复杂解剖结构的位置关系等是正畸治疗埋伏阻生牙的重要前提。以往临床通过二维牙片，全颌曲面断层摄影和咬合片，再结合医师临床经验来判断埋伏阻生牙的位置，这种方法的局限性包括投射角度，影像重叠、密度分辨率低等，通过这种方法获得的埋伏阻生牙影像，通常具有一定的误差值，易导致影像不清晰，遗漏埋伏阻生牙的细节情况，从而发生误诊、漏诊。因此医师和患者往往花费很多时间精力，正畸治疗仍以失败告终。而多层螺旋CT通过对埋伏阻生牙的三维重建能够立体、清晰，直观的描述埋伏阻生牙的位置方向、形态，对于如何治疗埋伏阻生牙具有重要指导意义。本研究分析二维X线片及螺旋CT三维重建技术的优缺点，探讨多层螺旋CT多面重建技术（MPR）和容积再现技术(VR)对于埋伏阻生牙在正畸治疗中的临床使用价值及意义所在。
　　
　　1材料和方法
　　1.1 一般资料：选取2008年7月～2010年9月57例（男23例，女34例）来正畸科就诊的恒牙埋伏阻生病例，62颗埋伏阻生牙，年龄12～23岁。术前均常规摄全颌曲面断层片、牙片。
　　1.2 实验设备及方法
　　1.2.1 采集图像：采用通用公司GE64排VCT(美国)设备，由3位经验丰富的放射科医师操作，嘱患者仰卧，左右对称，嘱患者上下颌间轻咬5mm厚的消毒纱布，以便处理时上下牙之间无相互干扰，扫描过程中，嘱患者不能做吞咽动作。扫描线与颌平面平行，范围自上颌窦顶部至下颌骨下缘，扫描参数为电压100KV，层厚0.625mm。
　　1.2.2 图像后期处理：扫描后读入原始数据，运用多平面重建（MPR）技术获取牙体及颌骨的图像，对埋伏牙及颌骨的矢状、冠状方向以及任意位置均可进行测量分析。通过容积再现（VR）技术进行牙体和颌骨的三维重建。这种方法可以模拟手术对颌骨及埋伏牙进行开窗、去骨包括牙齿局部细节及埋伏牙与颌骨唇、腭侧关系。并且能够旋转通过不同角度来寻找观察颌骨及埋伏牙的合适位置和空间解剖关系。
　　2结果
　　57例患者的62颗埋伏阻生牙经过多层螺旋CT扫描后，运用多平面重建（MPR）技术和容积再现（VR）技术获得高分辨率清晰影像。可以对三维图像进行多角度的分析测量观察。能够清晰直观显示其埋伏阻生牙的牙体形态，位置方向以及与颌骨、邻牙的解剖关系。其中有45颗完全埋伏于颌骨内，17颗部分埋伏于颌骨内。16例患者通过螺旋CT扫描后测量所得数据与全颌曲面断层片、牙片的数据比较有较大误差。误差与二维X线片影像重叠和投射角度有关（如图1～2）。
　　典型病例：某女，15岁，全颌曲面断层片示右上颌中切牙埋伏阻生，X线片显示牙体形态模糊不清。摄根尖定位片，使X线球管近中水平倾斜25°投射角，医师通过临床经验推断为埋伏阻生牙倒置于上颌骨内。经过螺旋CT扫描，对数据进行三维重建，从而验证埋伏阻生牙倒置于上颌骨内[1-2]，并发现其根尖发育不完全，无保留价值，因此制定治疗计划，予以拔除。建议其先行隐形义齿修复，待满18周岁后行烤瓷固定桥或种植义齿修复。
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　3讨论
　　颌骨内埋伏阻生牙在临床上较为多见，最常见的阻生牙位有上颌尖牙、第三磨牙，上颌中切牙。阻生牙的发生率报道各不相同，以上颌尖牙为例，Dachi and Howell报道是0.92%，Thilander and Myrbery报道在7～13岁儿童中发生率为2.2%[1]。其原因包括牙量骨量不调，乳牙早失外伤，牙胚位置异常或发育异常等。埋伏阻生牙易导致阻生牙及邻牙的错位，牙弓间隙的丢失和错牙合畸形，牙体内吸收，牙源性囊肿，阻生牙及邻牙的外吸收等。
　　因此，埋伏阻生牙通常需要采取正畸牵引治疗或拔除。如何制定治疗计划，取决于埋伏阻生牙的定位判断。传统定位方法主要采用全颌曲面断层片，咬合片，根尖定位片，头颅侧位片。采用同一标准拍摄全颌曲面断层片时，前牙区的放大率、失真及投射变形的比例明显高于后牙区[2]。因此降低了前牙区埋伏阻生牙X线片定位精确度，使医师判断埋伏牙的位置更加困难。这些技术均属于二维图像，清晰度低，影像常与周围组织重叠，难以判断埋伏牙是唇侧或腭侧阻生。有些复杂病例即使在投射角度合适的情况下，也难以清晰显示埋伏阻生牙的具体位置，从而影响治疗计划的制定。而多层螺旋CT技术的出现，克服了X线片投照缺点。
　　本研究通过多层螺旋CT技术，可以从三维方向观察阻生牙大小形态、生长位置方向，明确埋伏牙位于颌骨的深度以及与邻牙、血管神经的解剖关系。其精确度高，扫描方式灵活，放大失真率极低，准确指导手术开窗导萌或拔除治疗，对于必须拔除的埋伏牙，三维CT技术可显示其与邻近牙根、上颌窦、颏孔以及下牙槽神经等重要解剖结构的密切关系，有利于医师与患者的术前交流。医师可以根据三维图像与患者进行沟通，图像能让患者清晰的了解患牙的解剖结构，从而正确认识手术的风险。并且有利于医师制定正畸治疗计划或拔除方法[3]。因此，多层螺旋CT技术对于埋伏阻生牙的定位具有重要的临床指导意义。
　　在多层螺旋CT技术中，后图像处理技术有着至关重要的作用。本研究主要采用多平面图像重建（MPR）技术和容积再现（VR）技术。MPR技术是在多层面上对采集到CT数据进行重组，包括矢状面，冠状面等多个断面图像，我们可以从不同层面上来观察埋伏牙的位置，解剖情况，是否有牙内吸收，有无骨质吸收以及与颌骨的关系。在使用MPR技术时，银汞合金在CT扫描过程中，会对冠状面图像产生弱化的作用，从而影响其图像的清晰度[4]。因此，笔者在采集病例时，需注意避免采集银汞合金填补过的病例。VR技术所获得三维图像形态逼真，并且可以模拟手术过程，进行空间解剖，可以清晰显示埋伏牙的形态位置，萌出方向，导萌的路径以及与唇舌侧的关系[5]。
　　在多层螺旋CT扫描过程中，应注意患者的扫描体位，选常规仰卧位扫描，左右对称。因牙齿体积小，扫描参数需选取小层厚0.625mm，因此获取的数据通过三维重建的模型，细节处理会更加精确。从而尽可能的提高多层螺旋CT扫描的精确度。多层螺旋CT技术也有它的不足之处，如辐射量偏大，费用偏高，这些对于埋伏阻生牙采取该技术有一定的制约作用。扫描部位所接受的剂量主要受CT机本身的因素和操作者及患者因素的影响。通过培训及使用修正方案，可以作到“合理使用低剂量”的原则[6]。
　　多层螺旋CT扫描技术应用前景广阔，克服了传统意义上的二维X线片缺陷，并且提供了清晰直观的埋伏牙及颌骨的三维图像，提高了定位埋伏阻生牙的精确度，能够指导手术路径并缩短疗程，为医师诊断及制定正畸治疗计划提供了可靠准确的信息。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]程 �，苏士文，江银华，等.螺旋CT在颌骨前部埋伏牙诊断及定位中的临床应用[J].口腔医学，2010，30（5）：319-320.
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　　[收稿日期]2011-04-26 [修回日期]2011-06-27
　　编辑/何志斌