【局麻下经口内入路行下颌角截骨磨削术围手术期护理】下颌角截骨手术

　　下颌角肥大临床表现以骨质异常增生为主,少数伴有不同程度的咬肌肥大。近年来,随着物质及精神生活水平的提高,追求面部美的人越来越多,希望通过手术改变容貌。而局麻下经口内入路行下颌角截骨磨削术的出现,为下颌角肥大和追求脸部完美人士提供了新的选择。我科从2009年1月～8月共收治了96例下颌角肥大者,通过术前全面准备,术后精心细致的护理,除1例术后出现血肿,立即行血肿清除术而痊愈外,其余95位患者均顺利度过围手术期,取得了良好的美容效果。现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组患者96例,其中女性94例,男性2例,年龄最大37岁,最小21岁,平均年龄28岁,以从事文艺、服务行业及大学生为多。
　　
　　2护理
　　
　　2.1 术前护理
　　2.1.1 与患者充分沟通是手术成功的基础:根据就医者不同的心态和要求,实事求是予以解答。对那些要求较高、不切实际或本身下颌角突出不明显者,教其端正心态,树立正确的审美观;对那些既希望手术改变其脸形,又担心手术失败,心理矛盾的患者,要耐心解释,并介绍成功病例(手术前后相片比较),帮助其打消顾虑,积极配合手术;对恐惧手术,害怕疼痛等就医者,向其解释术后疼痛的必然性和短时性,帮助其树立信心,勇敢面对手术。
　　2.1.2 术前准备:因手术切口在口内,暴露不充分,手术时间长,出血较多,术前应做好充分的准备,防止并发症的发生。术前注意患者的全身情况,特别要控制与呼吸道有关的病症,排除影响呼吸道不利因素,要求患者戒烟,预防感冒和呼吸道感染。术前3天用漱口液漱口,清洁口腔,术晨再次漱口。检查血常规,出、凝血时间,心、肺、肝、肾功能及拍摄全口曲面断层X线片,了解下颌角骨质增生的情况,发现异常者暂缓手术,尤其是凝血机制有问题的患者。对术中、术后可能出现的问题、配合要点及注意事项向患者交代清楚,让其有充足的思想准备。术前留下相片,以便术后对照。
　　2.1.3 麻醉方式:采用局部浸润麻醉,患者术后清醒,口腔分泌物可及时被发现清理,以降低呼吸道被阻塞的危险,还可降低费用,口内入路法虽操作困难,但术后无瘢痕,不容易损伤面神经的下颌缘支。因此,局麻下经口内入路行下颌角截骨磨削术较安全于全麻下实施手术。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1 心理护理:大多数求美患者不愿意让别人知道他们通过手术方式改变了容貌,故应充分尊重患者的隐私权,帮助其保守秘密,生活上多关心照顾,使其感受到热情和温暖,减轻孤独感。同时尽量说服患者在手术前应征得家人,尤其是最亲近人的同意与支持,因为亲情的作用对手术的成功与恢复起着非常重要的作用。在做术前宣教时鼓励患者与同类手术后患者做适当交流,耐心解答患者的疑问,以减轻患者术后顾虑,增强自信心。教会患者克服紧张情绪的方法,鼓励其把自己的感受表达出来并作相应处理。如可采用深呼吸、听音乐、聊天等放松疗法,以减轻患者紧张情绪,必要时可遵医嘱使用止痛药或安装止痛泵,达到止痛效果。
　　2.2.2术区的护理:保证呼吸道通畅,预防窒息,必要时给予吸氧及吸痰,吸痰时,应避免在两侧面颊部吸痰,防止出血。患者取平卧,头偏向一侧,以利于分泌物流出,防止呕吐物误吸。及时清除口腔分泌物及呕吐物,防止阻塞呼吸道。观察呼吸道情况,严防喉头水肿引起呼吸困难。若痰液粘稠,不易咳出,可遵医嘱给予雾化吸入每日3次;如发现频繁的吞咽动作,应注意伤口渗血情况。因手术切口在口内,易污染切口,有可能增加术后感染的几率。术后保持口腔清洁尤为重要。为了克服口腔护理的盲目性,提高口腔护理的疗效,可用pH试纸测定pH值,再选用合适的漱口液,如pH值在7.0～7.5时,可选用2～3%硼酸水或多贝尔液,生理盐水等。若pH值在3.0～6.0可选用1%过氧化氢或1～4%苏打水漱口。还应做到饭后漱口,每日用盐水棉球擦洗齿龈沟2～3次,在做口腔护理时,动作要轻柔,禁止用力擦拭切口周围以防止伤口裂开,出血及感染做好负压引流管的护理,防止脱落,若负压吸引管漏气,应立即报告医师,给予定时抽吸及适当调整引流管的位置,使其保持通畅,密切观察引流液的颜色、量及性质的改变并准确记录。若每天每根引流管的量小于20ml,3天后即可拔管。密切观察术区有无出血,并根据病情酌情选用抗生素、止血药3～5天,预防感染。
　　2.2.3 饮食护理:因手术切口在口内,又放置2根负压引流管,手术切除了部分咬肌,外敷料包扎较紧等,引起患者张口受限,咀嚼功能减退,以致不能正常进食,但其食欲及消化功能良好,因此,术后4h禁食,以免引起出血,4h后可给予高蛋白、高热量、无渣全流食,进食时应注意保持术区敷料的清洁及干燥,禁忌辛辣刺激性食物,一周后可进半流食并嘱咐患者进行张 、闭口锻炼,加快咀嚼功能的恢复,以后逐渐过渡到正常饮食,但一个月内不应吃过硬的食品。
　　2.2.4 其他护理:术后予半卧位,可减轻术区肿痛。观察外敷料包扎情况,尤其是下颌角处和颌下皮肤因包扎过紧可引起皮肤水疱,询问患者的感受并及时调整。
　　2.2.5并发症的观察及处理:①面神经损伤:多损伤面神经的下颌缘支,可出现口角向对侧偏斜,吹口哨,张口时尤为明显,对于下颌缘支因止血钳夹伤或分离时牵引伤出现的面神经症状,可早期治疗,局部注射神经生长因子,促进神经的恢复;②两侧不对称:多是因为两侧下颌骨截骨的多少不同所造成,可再次行下颌角修整术;③面动静脉的损伤可发生在口内、口外切口两种方法,而发生在口内方法,止血较为困难,有必要再行口外切口止血;④密切观察患者术后颈部肿胀情况,用手触之肿胀范围较小、柔软,可24h内给予冰袋冷敷,24h后行热敷,2～3天后可自行吸收。若患者自感肿胀剧痛、触之较硬、呈进行性增大、严重时患者可出现呼吸困难、面色青紫,应立即剪开敷料,行血肿清除术。若患者出现出血、血肿、感染,张口困难等情况,应及时对症处理,同时应做好解释工作,以消除患者紧张、恐惧心理。
　　2.2.6 术后恢复期注意事项:术后3天换药,7～10天拆线,拆线后即可佩带颌托,3～6个月可彻底恢复,部分患者拆线后口内仍有异物感,告知患者这是因手术引起口腔粘膜增生引起的,一般1个多月后可慢慢消退。并嘱咐患者坚持张口练习和咀嚼运动,应持续半年左右,面部水肿的完全消退也需要一段时间,对于咬肌性肥厚的患者应告之避免长期咀嚼口香糖等习惯,避免复发。定期按时来门诊复查并留下术后相片以便确认手术效果。保护好术区,防止外伤、骨折等意外事件的发生,发现异常,及时就诊。
　　
　　[参考文献]
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　　[3]鲁开化,艾玉峰,郭树忠,等.临床美容整形外科学[M].西安:世界图书出版西安公司,1998,16(5):5.
　　
　　[收稿日期]2009-09-10 [修回日期]2009-12-04
　　编辑/贺艳梅