[聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后取出方法探讨] 聚丙烯酰胺用途

　　[摘要]目的：对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后取出方法进行探讨分析，以便对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症采取有效的治疗，使注射物残留降至最低，同时避免因治疗出现新的并发症。方法：对我中心1999 -2007年诊治的126例聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症患者，包括曾在外院行抽吸法取出和未作过取出的患者，全部采用切开取出、切除病变组织，术中观察注射物及组织病变情况，并对既往取出经过及临床表现、术中所见、处理时间进行分析总结。结果：35例曾在外院行1次以上抽吸法取出后，临床症状加重或无改善，或出现新的并发症；手术难度增加，手术时间延长。125例经我院手术取出后，临床症状缓解，1例无改善。结论：单纯用抽吸法，不能将注射物最大限度地取出，且可能导致新的并发症。一旦出现并发症，即应手术切开,取出聚丙烯酰胺水凝胶
　　[关键词]并发症；聚丙烯酰胺水凝胶；隆乳术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）06-0805-03
　　
　　Explored the removing operations of complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel
　　YUE Ying,LUAN Jie,QIAO Qun,MU Lan-hua
　　(Department 8 of Plastic Surgery,Plastic Surgery Hospital,Beijing Union Medical College,Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100144,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explored the removing operations of complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel in order to avoidseverer injury by makingtreatment at the right moment and do my best to relmove the hydrophilic polyacrylamide gel.Methods126 patients with some side-effect after breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel,include who had been treatment by suction andwhohadnever been treatment by suction,had been undergoing for the treatment in our hospital from 1999 to 2007. Their clinical data were analyzed.Results35 patients,who had been treatment by suction ones or more and more,had been severer injured. Secondarycomplication occurred. The operations were more complicated and need longer time.125 patients who weretreated by surgical operations to remove the injected hydrophilic polyacrylamide gel recovered,one patient remain breast pain.ConclusionIt"s impossible to remove the hydrophilic polyacrylamide gel from the tissue by suction when the complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel occure. All patients should be treated by urgical operations to remove the injected hydrophilic polyacrylamide gel.
　　Key words: complication;hydrophilic polyacrylamide gel;breast augmentation
　　
　　聚丙烯酰胺水凝胶作为注射用的软组织充填材料,是1997年由乌克兰引进中国的。由于手术操作简单，而使部分就医者易于接受，一些中小医院及美容院相继应用。但其不良事件时有发生，经过多年的监测，国家食品与药品监督管理局于2006年4月30日做出了撤消聚丙烯酰胺水凝胶作为注射用软组织充填材料的医疗器械注册登记的决定。至此，据相关报道估计，全国已有近三十万患者进行了注射。由于并发症的出现及对将会出现并发症的担忧，绝大部分患者存在较重的心理负担，在今后一定时间内，要求取出的患者会逐渐增多，而由取出不当造成的并发症也将逐渐显现并增多。为避免因取出造成的并发症，我中心对1999年3月～2007年1月处理的聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症126例，包括曾在外院行抽吸法取出和未作过取出的病例进行分析，以探讨更加合理的取出方法，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组患者126例，均为女性，年龄18～45岁，平均29岁。哺乳51例，未哺乳75例；注射时间5天～8年，注射量100～190ml/侧，平均150ml/侧，曾在外院行抽吸法取出35例，抽吸次数1～9次不等，未作过取出者91例。主要症状为发热，双乳房不对称，局部疼痛、不适，乳房变硬，乳房硬块，注射物流动，哺乳期乳腺炎，乳头溢乳、溢血（经乳管竟镜检查排除乳房肿瘤），乳头凹陷，破溃，感染，上肢活动受限。本组全部采用开放式手术取出，同时行硅凝胶假体置入隆乳者6例，同时行乳房下垂矫正者1例，1例单侧聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳者，给予手术取出，一月后置入扩张器，注水3个月后取出扩张器，更换假体；半年后再次取出残留聚丙烯酰胺水凝胶者1例；半年后硅凝胶假体置入隆乳者15例。记录手术开始至注射物取出结束时间为50min～5.5h。
　　
　　2手术方法
　　
　　手术采用乳晕切口，乳晕下半缘至乳房下皱襞一扇形区域局部皮下脂肪层肿胀液浸润麻醉，乳晕下半缘切口达腺体表面，沿腺体表面分离该扇形区域达乳腺下极，自乳腺下极将腺体掀起，由此进入不同的注射腔隙，术中仔细探查注射物分布及组织病变情况，直视下大量生理盐水冲洗交替手指钝性刮除，切除包膜及病变组织。 对于注射腔隙完整、周围无浸润、假体隆胸愿望十分强烈者，取出干净后同时行硅凝胶假体置入隆乳，乳房下垂明显、条件许可者同时行乳房下垂矫正。
　　
　　3结果
　　
　　3.1 曾在外院行抽吸法取出和未作过取出比较，曾在外院行抽吸法取出者35例，抽吸后原有症状加重者19例，无改善者9例，主要为发热，双乳房不对称，局部疼痛，乳房变硬，乳房硬块，注射物流动，乳头凹陷，破溃，感染，1例反复抽吸9次后发生上肢活动受限；经抽吸取出者，入我院时乳房均存在不同程度的硬结。未作过取出者91例，主要症状为发热，双乳房不对称，局部疼痛、不适，乳房变硬，乳房硬块，注射物流动，哺乳期乳腺炎，乳头溢乳、溢血（经乳管竟镜检查排除乳房肿瘤），乳头凹陷，破溃，感染。
　　3.2 术中于皮下、腺体内、乳腺后间隙、胸大小肌内及肌间隙、肋间肌及乳房以外部位皮下等一个或多个层次见呈胶冻样聚丙烯酰胺水凝胶，或渗透到周围组织呈椰肉样，或水凝胶被纤维组织包裹、分隔的硬化团块及变性硬化的组织。未在外院行抽吸法取出者取出时间50min～5.0h，平均2小时 40分钟；曾在外院行抽吸法取出者，全部肉眼可见明显甚至多量注射物残留，且注射物分布更加混乱，组织损伤较重, 硬化现象明显，均存在水凝胶被纤维组织包裹、分隔的硬化团块及变性硬化的组织，几乎不存在注射物完整位于同一个腔隙，手术难度增加，手术时间3～5.5h，平均3小时50分钟。
　　3.3 125例经我院手术取出后，临床症状缓解，1例手术取出后诉双乳房仍有疼痛，半年后再次取出残留，诉症状无名显缓解。
　　3.4 典型病例治疗情况如图1～4。
　　
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 目前，对聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术的并发症，结合病史和检查，诊断并不困难，处理方面存在不同的观点。有抽吸法、抽吸+开放式取出法和开放式取出法。曹孟军等 [1]报道的并发症及处理方法为：局麻穿刺点后，用引针直刺到水凝胶深部，挤出水凝胶。陶宏伟等[2]报告处理方法是抽出全部凝胶反复抽吸数次。王玉荣等[3]2001年报道对于以下情况，采用局部穿刺冲洗：①局部已自行破溃；②乳房肿胀明显，且B超提示局部有较大腔隙；③B超提示局部有较大腔隙，而患者要求穿插抽出。采用抽吸法取出者一般认为本法较切开在直视下取除,确有不留瘢痕之优点,使受术者易于接受[4]。通过非手术疗法均能得到良好的结果,不会导致乳房严重毁形[5]。Cheng NX[6]等2002年报道了聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术并发症对于多发性硬化、肿块、血肿，主要采用抽吸的方法；对于从乳房腺体中抽出困难者，采用开放式抽吸去除凝胶结合其它外科手术，如更换置入乳房假体、乳房切开冲洗引流、切除乳房非正常部分。即抽吸+开放式取出法。刘勇[7]等2005年报道并发症23例，各例均曾在外院行抽吸术失败，均有下述一种以上的症状：疼痛、患侧上臂外展不适；包块或 硬结、乳房外形差或双侧不对称。手术多采用乳房下皱褶切口。术中发现大小不等质硬包块,无明显包膜,切开引流出类似鱼子酱样胶冻状凝胶,包块分布于乳腺、乳腺后间隙、肌层一层或多层，及分布于腋窝,及锁胸骨区域。所有各例凝胶及周围组织均取材送病理检查,提示有不同程度的纤维增生,炎性细胞浸润,异物肉芽肿。用大量生理盐水、甲硝唑冲洗清除残留凝胶。术后置引流管,胸部加压包扎，既开放式取出法。
　　4.2 医用聚丙烯酰胺水凝胶为均质、胶状物质，无色透明，是由丙烯酰胺、甲基丙烯酰胺经聚合交联分支是联网状结构的多聚体，为非高热产物[8]。我国文献记载：纯净的聚丙烯酰胺对哺乳动物，水产物和农田作物是无毒性的。聚丙烯酰胺的毒性来自残留的丙烯酰胺单体和生产过程中带有的有毒重金属。丙烯酰胺容易通过皮肤和黏膜被人体吸收和累积，而引起丙烯酰胺的中毒表现。霍孟华等[9]通过动物实验探讨聚丙烯酰胺水凝胶应用于人体的安全性。得出结论：聚丙烯酰胺水凝胶对细胞及肾脏有不同程度的毒副作用。医用聚丙烯酰胺水凝胶长期滞留于人体，是否会释放出丙烯酰胺单体，目前尚无定论。尽管抽吸取出能在一定程度上保持乳房形态，但往往残留严重，达不到真正去除注射物的目的。
　　4.3 聚丙烯酰胺水凝胶为透明、均匀胶冻样物质， 其本身在外力作用下具有可流动性；注射隆乳时通常采用一点进针，扇形注射法[8]，操作者在盲视下操作，解剖层次有时不宜准确掌握；注射隆乳术后，形成的包膜菲薄而质地柔软，挤压及重力作用下，可发生注射物流动。以上因素决定了聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症中注射物的多层次表现[10]。出现并发症时反复抽吸，其操作也是在盲视下进行，抽吸通道为注射物播散提供机会，使注射物分布更加混乱，加重组织损伤，且无法去除已病变组织。抽吸法取出后，临床症状加重或无改善，或出现新的并发症，手术难度增加，手术时间延长。而开放式取出法，在直视下辨别注射物及病变组织，能最大限度的将其去除达到治疗目的。单纯用抽吸法，不能将注射物最大限度地取出，且可能导致新的并发症，不宜作为常规的取出方法。
　　4.4 笔者的观点是，一旦出现并发症，即应手术切开取出聚丙烯酰胺水凝胶。根据对乳房形态损毁的严重程度，半年后考虑自体组织填充、假体置入修复或乳房再造。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]陶宏伟,宣庆元．注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后硬结并发症的抽吸处理[J]．中华医学美学美容杂志,2003,9（6）：365-366.
　　[3]王玉荣,张俊．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术并发症12例报道[J]．实用美容整形外科杂志，2001,12（6）：311-312.
　　[4]陶宏伟，宣庆元．注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳后硬结并发症的抽吸处理[J]．中华医学美学美容杂志,2003,9（6）：365-366.
　　[5]张树功,薛志辉,王德才. 聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后并发症的处理及预防[J]．实用美容整形外科杂志,2003,14（5）：239-241.
　　[6]Cheng NX, Wang YL, Wang JH. Complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel[J]．Aesth Plast Surg,2002,26:375-382.
　　[7]刘 勇,岑 瑛,许学文,等．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术并发症23例分析[J]．中华整形外科杂志,2005,21（6）464-466.
　　[8]曹孟君,高景恒,鲁开化．医用聚丙烯酰胺水凝胶基础研究与临床应用[M]．北京：人民卫生出版社,2000:19-23,173-175.
　　[9]霍孟华,黄金井,戚可名. 聚丙烯酰胺水凝胶毒副作用的实验研究[J]．中华整形外科杂志，2002,18(2):79-80.
　　[10]岳 颍,乔群,牛春红,等．超声影像在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症处理中的应用[J]．中华整形外科杂志,2003,19(5):334-336.
　　
　　[收稿日期]2008-04-06 [修回日期]2008-06-10
　　编辑/张惠娟