医疗纠纷调解协议

　 医疗纠纷调解协议

　要点

　甲乙双方通过协商，由甲方向乙方赔偿各类费用，双方放弃一切相关诉讼权利。本文本适用于有调解人的和解。

　医疗纠纷调解协议

　甲方（医院）：

　法定代表人：

　乙方（患方）：

　身份证号：?

　? ?

　患者基本情况

　姓名：

?

　性别：

?

　年龄：

?

　住址：

?

　住院号：

?

　调解人：

? 律师事务所

　律师：

?

　? ?

　患者? ? ? 于
?年 ? ? ?月 ? ? ?日在甲方住院,诊断为：

　（1）

? ；

　（2）

? 。

　住院? ? ? 天，患者治疗结果：死亡/伤残/好转/痊愈。

　乙方认为

? 是甲方造成的。

　甲方认为

。

　经过调解人调解，双方就该争议自愿达成如下赔偿协议：

　一、甲乙双方同意不通过鉴定明确争议的原因和责任的情况下，自行协商解决。

　二、甲方自愿赔偿乙方医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、被抚养人生活费、继续治疗费、死亡赔偿金、丧葬费、精神损害抚慰金等共计人民币（大写）

? （￥ ? ? ?元）。

　三、赔偿款给付时间：
?年 ? ? ?月 ? ? ?日。

　四、甲乙双方放弃基于该债权债务关系的一切诉讼权利。

　五、? ? ? （死亡患者）存放于太平间的尸体必须于
?年 ? ? ?月 ? ? ?日从医院运出自行处理。

　六、违约责任：本协议一次性处理终结，任何一方不得反悔。一方反悔的，应向对方支付违约金人民币 ? ? ?元。

　七、本协议经甲乙双方签字、盖章生效。协议文本一式三份，甲乙双方各执一份，报? ? ? 卫生局一份。

　? ?

　签订时间：? ? ? 年? ? ? 月
日

　甲方（签字或盖章）：

　乙方（签字或盖章）：

　调解人：

? 律师事务所

　律师：

　
?年
月
日