比较两种经乳晕路径乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出术_聚丙烯酰胺用途

　　[摘要]目的：比较两种经乳晕不同路径行乳房聚丙烯酰胺水凝胶取出手术的效果。方法：2007年1月～2007年7月期间，共35例已育女性患者接受经乳晕路径聚丙烯酰胺水凝胶取出手术。随机分为两组，其中18例采用乳晕缘下半环切口入路，17例采用经乳晕中线切口入路。比较二者手术时间、术后乳房外形，部分随访患者应用B超检查比较残留注射物情况。结果：二者平均手术时间无差异。采用乳晕中线切口入路较乳晕缘切口入路组保留乳房外形效果更好，瘢痕更加隐蔽。所有随访患者于术后3～6月接受B超复查，提示无明显注射物残留。结论：和常规经乳晕缘切口相比，乳晕中线切口入路在美学方面有明显优势。
　　[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；并发症；隆乳术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）03-03
　　
　　Comparison of two trans-areola approaches in breast polyacrylamide hydrogel removing operations
　　ZENG Ang, QIAO Qun, BAI Ming, ZHANG Hai-lin, ZHU Lin, FANG Bai-rong, LI Wei-wei
　　(Department of Plastic Surgery, Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100032, China)
　　
　　Abstract： ObjectiveTo compare the trans-areola-median approach with the conventional approach in breast polyacrylamide hydrogel removing operations. Methods35 patients were randomly allocated into two groups. Group A received breast polyacrylamide hydrogel removing operations through a conventional semi-periareola approach, while group B through a new areola-median approach. In the latter approach, the breast glandular tissues were split and the dissection were made directly posterior to the breast parenchyma.ResultsThe operative time, the perioperative complications, the post-operative breast shape and the residual hydrogel were compared between groups, which produce no statistically significant difference. As for the post-operative breast aesthetic appearance, the group B shows a more satisfactory result.ConclusionThe areola-median approach is as the same efficient as the conventional semi-periareola approach in dealing with the polyacrylamide hydrogel injected patients. In addition, the former approach has a superior advantage in aesthetics.
　　Key words: polyacrylamide hydrogel(PAHG);complication;augmentation mammoplasty
　　
　　20纪末，聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术从东欧国家引入中国。由于注射方法和所需设备简单、易于开展、利益回报丰厚，这种新型隆乳方法迅速在各小医院及美容门诊开展起来。长期应用于临床后，注射隆乳术的许多并发症得以报道，如局部肿块、注射物移位、疼痛、感染、乳房形态破坏等。经过长期不良事件监测后，国家药品食品监督管理局于2006年全面停止了聚丙烯酰胺水凝胶的临床注射应用[1]。随着国家权威机构的明确表态，越来越多的患者担心体内注射物的潜在危险，要求手术取出。2006年和2007年，乳房注射物取出手术形成一个新的高峰。
　　目前，乳房注射物取出术仍首选开放式手术。其中，经乳晕下半环切口入路文献报道较多[2-3]，临床上应用最为广泛。这种方法具有腺体破坏小、手术暴露充分等优点。但是，术后常有患者抱怨乳房形态破坏明显，亦成为其不足之处。如何选择一个有效、形态破坏性小的手术入路成为摆在许多整形外科医师面前的一个难题。笔者在广泛开展经乳晕缘切口入路的基础上，尝试一种新的经乳晕中线的手术入路，并将其和常规方法入路做出比较。
　　
　　1临床资料
　　
　　2007年1月～2007年7月期间，共有35例已生育、无明显感染表现女性患者入选分组。采用掷硬币法随机分配手术入路。A组共18例，平均年龄30岁（26～36岁），采用常规经乳晕下半缘切口入路。B组共17例，平均年龄32岁（27～38岁），采用经乳晕中线切口入路。手术由2位高年资医生施行。记录各组不同病例的手术时间、围手术期并发症等。患者出院前由手术医生评价其乳房形态。患者术后于3～6月随访，行B超检查注射物残留情况。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1 经乳晕下半缘切口入路技术要点：采用乳晕下半缘切口(图1)，切开皮肤皮下后，于乳腺浅筋膜层向下皱襞方向分离，至乳腺边缘后，切开腺体，于胸肌表面分离，将整个乳腺后腔隙充分暴露。分离过程中所有凝胶样物质均予锐性切除。
　　2.2 经乳晕中线切口入路：切口设计为乳晕中线，至乳头基底时改为乳头基底内侧半环形切口。于乳腺筋膜浅面剥离乳腺上极区域。将上方腺体纵向劈开，进入腺体后，于胸肌表面分离，将乳腺后腔隙内及胸肌内凝胶样物质锐性切除（图2）。
　　
　　3结果
　　
　　3.1 手术时间的比较：A组平均时间为：122.3min，B组为120.0min，两组数据经检验后符合正态分布，应用SPSS软件行t检验，A组标准差为35.1，B组标准差为31.4，t值为0.203，P值为0.84（P＞0.05），提示无统计学显著性差异。
　　3.2 如出现以下情况则视为围手术期并发症：血肿、感染、伤口愈合不良等。A组围手术期并发症为2例（11.1%），均为血肿，B组无明显并发症发生（0%）。
　　3.3 术后7日乳房形态评价：A组中发现3例（16.7%）出现不同程度乳头乳晕结构向下牵拉表现，B组中仅第1例(5.9%)患者出现乳头乳晕偏斜现象。
　　
　　3.4 随访情况：其中，A组有8位患者随访，随访率为44.4%，平均随访期3.75月（2～6月）；B组有4位随访，随访率为29.4%，平均随访期3.6月，（2～6月）。B超结果如提示大于1cm×1cm残留结节则视为阳性，否则视为阴性。结果A、B两组均无阳性病例。A组随访8例中，3例(37.5%)瘢痕不明显，而5例(62.5%)出现色素脱失；B组4例(100%)瘢痕均不明显（图3）。
　　
　　4讨论
　　
　　4.1 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术可能导致多种并发症，如出血、感染、硬结、游走、胸大肌炎、疼痛等[4]。其中，部分并发症是由于注射技术性因素所致，而也有部分可能和材料本身有关[5]。故目前较多学者认为，对于症状、体征明显的患者，是乳房内注射物取出手术的较强的适应证。开放式手术由于具有直视下操作的优势，取出效果更为彻底，目前得到普遍推广。开放式手术的切口选择主要有两种：经乳房下皱襞切口[6]和经乳晕切口。由于黄种人皮肤易于形成瘢痕，前者少用。我们也仅在乳房后间隙水凝胶下移至腹部时才考虑选择这种切口。经乳晕切口文献报道较早、较多，目前已成为一种经典的乳房注射物取出手术入路。
　　4.2 经乳晕切口入路水凝胶取出术多采用乳晕缘下半缘切口，分离乳腺下、外象限，掀起乳腺下极，进入腺体后间隙。这种方法的特点在于：保留乳腺导管的完整性，将乳腺实质作为一个整体掀起，暴露乳腺后间隙，从而直视下完成水凝胶取出手术。但是，经过长期的临床应用，我们也逐渐观察到这种手术入路也有一些缺点，如：乳头乳晕结构变形、牵拉的情况较多，常可导致术后乳房外形不佳；乳房下皱襞破坏严重，出现两侧不对称或下极凹陷也多见。进一步分析乳头乳晕结构变形、受牵拉现象的原因可能包括：①切口的位置：由于切口位于乳晕缘下半环，故切口挛缩可能导致乳晕缘正常弧度改变，进而改变乳晕的形状；②腺体牵拉：由于腺体下极被锐性离断，再次对合时任何位置偏差都可能导致腺体对乳晕的牵拉，进而导致乳头乳晕结构的变形。而导致乳腺下极及下皱襞形态欠佳的因素可能包括：①水凝胶由于重力作用侵蚀乳腺下半球更多一些，因此术中对下半球腺体的去除也会更多一些，最终由于腺体组织的缺乏而导致乳房外形的破坏，但此点和手术入路关系不大；②一个更为重要的原因在于破坏了乳房下皱襞结构的完整性，而术者又常对下皱襞重建重视不够，这一点是采用乳晕缘下半环切口的一个重要缺陷。
　　4.3 我们采用的经乳晕中线切口入路很大程度上克服了乳晕缘下半环切口的缺点。这两种入路从表面上看都是经乳晕进入乳腺后，仅仅是切口位置的不同，但实质上存在较大差别：①手术路径不同：乳晕缘下半环切口经腺体下半球表面达到下皱襞后，才能向上返折进入腺体后，路径长，副损伤多，对下皱襞破坏明显；而乳晕中线切口径直通过上方的腺体垂直进入腺体后，路径直接，手术操作更加便捷，可保留乳房下皱襞的完整性，但可能破坏乳腺导管的连续性；②暴露效果不同：乳晕缘下半环切口对乳腺下半象限暴露效果较好，对上半象限则欠佳，故术中常需要助手费力拉钩，处理乳腺上象限的问题，这也会加重切口皮缘损伤，导致术后色素沉着等现象形成。而经乳晕中线路径则可直接暴露腺体后中央区域范围，稍许辅助牵拉即可观看到乳腺后各个象限，故更为直接。
　　
　　采用乳晕中线切口入路的另一个明显优点在于瘢痕的隐蔽性。乳晕缘下半环切口长度为πR（R为乳晕半径，r为乳头半径）；而乳晕中线切口实际长度为[（2R-2r）+πr]，小于前者，且由于乳晕基底切口的隐蔽性，外观上实际只能观察到上、下两段分别长为（R-r）的切口。这种直线瘢痕被打断的效果在实际病例中观察非常明显。
　　4.4 虽然经乳晕中线入路乳房注射物取出手术具有明显优势，但不建议应用于下列情况：有（再）生育要求者，因会影响哺乳功能；乳房下象限皮下有注射物者。故临床选择适应证时应紧密参考患者本人意愿及影像学资料（MRI最为理想）。
　　和常规经乳晕缘下半环切口入路相比，经乳晕中线切口入路乳房注射物取出术具有手术路径更为直接、暴露充分、乳房形态保留好、瘢痕更加隐蔽等优点。在适应证选择恰当的情况下，选择这种入路可以达到更为理想的临床效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]国家食品药品监督管理局文件(注射用)的通告. 关于停止生产销售和使用聚丙烯酰胺水凝胶[J]. 中华整形外科杂志, 2006.
　　[2]Qiao Q, Wang X, Sun J, et al. Management for postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrogel[J]. Aesthetic Plast Surg, 2005, 29: 156-161.
　　[3]孙宝东, 乔 群, 岳 颍，等. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的处理[J]. 中华整形外科杂志, 2004, 20(3): 200-202.
　　[4]Cheng NX, Wang YL, Wang JH, Zhang XM, Zhong H. Complications of breast augmentation with injected hydrophilic polyacrylamide gel[J]. Aesthetic Plast Surg, 2002, 26: 375-382.
　　[5]Zhao Y, Qiao Q, Yue Y, Kou X, Liu Z. Clinical and histologic evaluation of a new injectable implant: hydrophilic polyacrylamide gel[J]. Ann Plast Surg,2004, 53: 267-272.
　　[6]麦 慧. 聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症的原因分析及处理[J]. 中华整形外科杂志, 2006, 22(4): 276-278.
　　
　　[收稿日期]2007-12-29[修回日期]2008-03-06
　　编辑/张惠娟