分期手术治疗头皮慢性溃疡伴颅骨坏死一例|头皮到颅骨有多厚

　　脑膜瘤为起源于软脑膜蛛网膜细胞的良性肿瘤，约占颅内肿瘤的13%～17%，是中枢神经系统除胶质瘤外最常见的肿瘤[1]。手术时需要切除病变的硬脑膜，为了保持硬脑膜层的完整往往需要使用人工补片修补硬脑膜。 而人工材料一旦感染，往往导致切口迁延不愈，处理较为困难。我院近期采用高渗盐水持续湿敷使材料脱落，分期手术治愈1例脑膜瘤切除术后头皮大面积慢性溃疡伴颅骨坏死患者，报道如下。
　　
　　1病例介绍
　　患者，女性，72岁 因头顶部脑膜瘤切除术后切口持续不愈合41个月入院。患者缘于2007年3月行硬脑膜瘤切除术、人工生物材料（大小约4cm×5cm）置入术。术后头皮切口部分裂开，长约1cm，分泌物较多，出现局部头皮坏死、颅骨外露，于当地医院诊多次行头皮清创缝合、局部皮瓣覆盖创面手术，均告失败。创面一直有大量黄色分泌物，伴有恶臭。入院后查体：体温正常、神志清楚，头颅两处不规则创面，头皮缺�、颅骨外露，大小分别约为5cm×6cm，12cm×3.5cm，骨面凹凸不平、色黑，可见黄绿色脓性分泌物，伴有恶臭，局部皮肤无红肿，皮温不高(图1A)。入院后于行头顶部创面扩创、坏死颅骨去除术，形成大小约11cm×8cm的创面，去除坏死颅骨后见人工硬脑膜色黑，伴有臭味(图1B)，给予创面冲洗消毒，外敷含银离子抗菌敷料包扎术区。术后给予每日换药，局部高渗盐水湿敷，术后第10天人工材料破溃，有黄色浓分泌物流出，有臭味，清创去除大部分坏死人工硬脑膜材料，其下为致密肉芽组织。继续庆大霉素高渗盐水湿敷8天，创面肉芽组织增多，人工材料基本清除干净。再次全麻下行头顶部肉芽创面清创、双侧颞顶部皮瓣转移修复创面。供瓣区游离植皮、左大腿取刃厚皮术，术后第7天打开头部敷料、见移植皮片成活好，皮瓣完全成活。术后3周切口愈合佳，无渗出及分泌物(图1C)，随访6个月无复发。
　　2讨论
　　脑膜瘤切除手术是神经外科常见手术，往往需要植入人工材料以修补硬脑膜的缺�。人工材料作为永久性异物，有发生排斥反应和术区感染的风险[2]。一旦发生感染，多需要取出人工材料，否则创面很难愈合。创面持续不愈合导致头皮大面积缺�，往往合并颅骨外露，甚至发生颅骨坏死缺�及脑组织外露、脑脊液漏等并发症，导致修复困难。
　　本例患者年龄大，头皮�面积大，局部感染严重，局部颅骨已经坏死。因多次用局部皮瓣修复创面，头皮供血较差，而且患者常年患病全身状况差，伴贫血、低蛋白血症，这些都导致手术风险加大。如果直接取出人工材料，Ⅰ期完成手术，在剥离过程中可能造成脑脊液瘘、静脉窦破裂，患者又伴有感染，一旦侵及颅内，可能发生颅内感染等严重并发症，威胁患者生命[3]。
　　对于这个患者，如何完整清除人工材料，而又不导致脑脊液瘘是治疗的难点。在感染存在的情况下，应用任何材料都可能导致创面感染不愈合。应用分期手术，首先给予清创处理，彻底清除坏死颅骨及感染组织，显露人工材料。然后加强换药、局部高渗盐水湿敷，并营养支持。最终使人工材料大部分脱落，而且发现材料下方为纤维包膜，并未发生脑脊液瘘。在此基础上进行Ⅱ期手术，完全清除人工材料，在纤维包膜上用局部皮瓣修复创面，取得了较好的治疗效果。
　　对于头皮缺�的修复，可以采用游离植皮，局部皮瓣、远位皮瓣、游离皮瓣移植和皮肤扩张术等，但游离皮瓣手术风险高[4]，患者既往多次手术、�伤周围动脉，更加大了手术风险。患者年龄大，体质差，上臂上举困难，也不适合采用前臂皮瓣。皮肤软组织扩张术被认为是目前公认的修复头皮缺�的理想方法之一，具有扩张后转移修复的创面质地好且有毛发生长等优点[5]，但该方法亦存在需多次手术，花费较大及治疗周期长等问题，而且该患者年龄大、局部感染较重，不适合使用扩张器。局部任意皮瓣具有制作简单，色泽、质地与周围组织匹配等优点，故对于范围较大但能用局部皮瓣修复的缺�，局部皮瓣应是最佳选择[4-5]。该患者应用双侧旋转皮瓣创面缺�，供区移植中厚皮片，皮瓣及皮片完全存活，解决了患者近4年的痛苦，患者及家属均对治疗效果满意。
　　
　　[参考文献]
　　[1]林涛,刘卓,车海江,等.硬脑膜修补349例临床分析[J].实用心脑肺血管病杂志,2010,18 (5):630-631.
　　[2]刘大海,张蕊,汪涛,等. A-T 形皮瓣修复头皮缺�[J].中国美容医学, 2009,18(1):24-26.
　　[3]俞冰,张智勇,左峰,等.头皮扩张术治疗伴有颅骨缺�及感染的头皮瘢痕[J].中国美容医学,2009, 18(3):285-287.
　　[4]王燕,李强,李森恺,等.局部皮瓣修复体表较小的恶性肿瘤切除后创面[J].中国美容医学,2010,19 (5):629-631.
　　[5]卿勇,岑瑛,王怀胜,等.头皮恶性肿瘤外科切除后的修复[J].中国修复重建外科杂志,2008,22(1):59-62.
　　
　　[收稿日期]2011-05-16 [修回日期]2011-07-10
　　编辑/张惠娟