聚丙烯酰胺用途 经乳晕切口治疗聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症

　　[摘要]目的：探讨聚丙烯酰胺水凝胶(PAHG)注射隆乳术后并发症及治疗方法。方法：自2003年7月～2009年5月，我科共收治PAHG注射隆乳术后患者67例，年龄32～50岁，均为双侧注射，术前常规行乳腺彩超和MRI检查，明确注射层次和周围组织浸润等情况。术中采用乳晕下缘切口，直视下取出注射物，根据肌肉的完整程度、有无感染以及注射物残留情况决定是否进行Ⅰ期乳房假体置入手术，其中有28例患者Ⅰ期置入乳房假体。结果：本组患者随访6个月～2年，所有患者术前症状基本消失，无假体疝出、感染、切口裂开、双侧乳房不对称等并发症出现，治疗效果良好。结论：经乳晕切口行PAHG取出术可最大程度的取出注射物，可在直视下了解周围组织破坏程度，决定乳房假体置入时机，可取得良好的治疗效果。
　　[关键词]聚丙烯酰胺水凝胶；隆乳术；并发症
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1359-03
　　
　　The periareolar approach management of postoperative complication of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrophilic gel
　　LI Wei,LIU Chang-song,WANG Tao,CHEN Wei-hua
　　（The Plastic And Cosmetic And Laser Center,The Fourth Affiliated Hospital of HRB Medical University,Haerbin 150001,Heilongjiang,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate postoperative complications of breast augmentation by injected polyacrylamide hydrophilic gel(PAHG) and discuss treatment through the periareolar approach.MethodsFrom July 2003 to May 2009，67 patients with bilateral breast augmentation by injected PAHG underwent operation in our department, The age of patients ranged from 32 to 50 years．Ultrasound and MRl were performed before operation to show the distribution of PAHG and the tissue infiltration around the PAHG．The fillers were removed under direct vision through the periareolar approach.According to the muscle integrity, infection and PAHG residue，whether breast implants were implanted at the same stage was determined，and the breast implantation operation were performed in 28 patients.ResultsThe patients were followed up for 6 months to 2 years．The symptoms before operation disappeared in all patients , there was no complication of implant hernia，infection，wound disruption，or asymmetry．ConclusionsThe PAHG can be removed mostly and the degree of histoclasia can be known under direct vision,and the time for breast implantion can be determined , satisfactory results can be achieved.
　　Key words:polyacrylamide hydrophilic gel；augmentation mammoplasty；complication
　　
　　聚丙烯酰胺水凝胶于1997年在我国开始应用，由于手术创伤小，易被患者接受，曾一度被广泛应用于注射隆乳，随着受术者日益增多，并发症亦逐渐暴露出来，近年来关于聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后引发并发症的报道较多[1-8]，因此，其已被禁止作为软组织充填材料应用于临床。但先前注射隆乳后所致的相当多的并发症在今后相当长的一段时间仍需妥善处理，尤其是注射物取出术后所遗留的继发畸形，成了目前关注的焦点。我科自2003年7月～2009年5月，共收治67例应用PAHG注射隆乳引起不同并发症的患者，我们采用经乳晕切口进行注射物取出，并根据注射的层次、肌肉的完整度、以及注射物的残留情况和是否有感染等，采取了针对性的治疗，取得了良好的治疗效果。
　　1临床资料
　　1.1 一般资料：本组共67例，均为女性，年龄32～50岁，平均42岁。均为双侧注射，注射量50～230ml/侧，从接受注射至接受取出手术的时间为注射后5个月～3年。主要表现为：①硬结与包块：43例(64.2%)，双侧乳房及乳房范围以外散在、大小不等(直径1～5cm)、质韧、固定的硬结，包块；②注射物严重移位：15例(22.4%)，由于位置不同，分别在平卧或直立时出现，表现为胸腹壁、腋窝的包块，延伸至肋缘、上臂，可由于体位改变缓慢增大，经MRl证实为注射物移位；③感染、溃破：5例(7.5%)，表现为乳房表面皮肤潮红，触痛，局部皮温升高，抽吸物证实为注射物与脓液混合物；④4例(5.9%)无明显临床症状，因担心注射物会对身体有害而入院要求手术取出注射物。
　　1.2 术前检查：所有患者术前常规行乳腺影像学检查，包括乳腺彩超检查及乳腺MRI检查，探明注射物分布的层次、体积。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 注射物取出：手术在全麻下进行，均经乳晕切口入路，分离至聚丙烯酰胺水凝胶囊腔，术中见注射物大部分位于乳腺后间隙，将聚丙烯酰胺水凝胶挤出，用组织剪去除变性的腺体及肌肉，尽量保留正常的肌肉组织，对切除的组织进行病理检查。对于有注射物移位的病例，需将移位处的通道缝合关闭。术中将注射物取出后，使用庆大霉素盐水冲洗，反复多次，到无透明颗粒为止。对于胸大肌完整或损伤较轻者可同时行Ⅰ期乳房假体置入术，更换手术单及手术器械并彻底止血后，置入假体。
　　1.3.2 注射物取出术后Ⅰ期乳房假体置入：本组共28例，其中22例完全置于胸大肌后间隙内，6例由于胸大肌部分破坏，但腺体及皮肤软组织完整、有一定的厚度，且患者术前强烈要求行Ⅰ期假体置入，因此将假体置入于“双平面”腔穴内(腔穴由上部的胸大肌和下部的乳腺组成)，术中置入的乳房假体形状5例为解剖型假体，其余23例均为圆形假体，置入的乳房假体体积为200～235ml。术后常规放置负压引流3～5天。
　　
　　2结果
　　本组患者随访6个月～2年，所有患者术前症状基本消失，局部未触及明显硬结、包块，无假体疝出、感染、切口裂开、双侧乳房不对称等并发症出现，治疗效果良好。
　　3典型病例
　　患者，女，32岁，注射隆乳术后2.5年。注射量约每侧200ml。发现右腹壁游移性包块2年。查体发现右侧腹部皮下注射物，患者平卧位时，注射物可流回胸部，立位时，注射物又流回腹部，按压乳房下皱襞可阻止注射物流向腹部。MRI检查示注射隆乳术后，注射物大部分位于腺体后，部分浸润胸大肌，右乳注射物于胸壁处皮下向下形成宽大通道。术前患者强烈要求实施同期假体隆乳术，术中共取出注射物350ml，胸大肌完整，在右乳房下皱襞处对通道进行缝合关闭，Ⅰ期在胸大肌下置入乳房假体，置入的假体为220ml圆形乳房假体，分别于乳晕切口处及右腹壁注射物流注最低点放置负压引流，术后切口愈合好。图1～6。
　　
　　4讨论
　　4.1 PAHG取出的必要性：聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳在中国一些医疗单位已经应用了近10年，由于手术创伤小，易被患者接受，应用范围逐渐扩大。短期的动物实验认为该物质无毒性，无免疫反应性，无致癌性。但长期存在于人体内，会转变成单体丙烯酰胺[9]，其具有细胞毒性和神经毒性，而丙烯酰胺单体含量是否会发生改变，尚无法预测。近年来因其并发症(如外形不满意，多发结节、注射物游走)而要求行注射物取出或同时要求进行再次隆乳的患者较多。在诊治过程中可能伴发乳房恶性肿瘤，临床上应给予足够的重视。乳房恶性肿瘤起病慢，病程相对隐匿，病情预后取决于早期发现和早期治疗。有注射隆胸病史的患者，因填充物积聚、游走、浸润周围组织并形成结节，因此给早期诊断和鉴别诊断带来了相当的困难性[10]。超声、钼靶X射线检查往往因为注射聚丙烯酰胺水凝胶而形成的纤维包裹干扰了诊断的准确性，从而使术前对乳房疾病的诊断和治疗造成了一定的难度。因此，积极进行手术取出注射物是目前解决注射隆乳并发症的最好办法。
　　4.2 术前影像学检查：术前应进行注射部位的影像学检查，以了解注射物的层次和范围，目前常用的检查方法有三种，包括X线摄片、乳腺彩超检查以及MRI[11-14]。三种检查方法的比较：X摄片具有方便易行、价格低廉的特点，并且是目前诊断乳腺癌准确率最高的方法之一，但PAHG在X线下多呈高密度或等密度，呈团块状或云絮状不规则影，并且和周围组织界限不甚清晰，部分病例尚可见钙化影，不仅难以判断注射物在乳房内的形态和分布，而且容易掩盖一些早期乳腺病变的表现；彩超对软组织具有较高的分辨率，能清晰地显示乳房的各层结构和注射物囊腔的位置、大小和形态，并能动态地观察，但对胸肌及胸肌后间隙显像较差，直观性也较差，在判断注射物囊腔时，应注意和一些乳腺的囊性疾病，如乳腺囊性增生等相鉴别；MRI具有无射线辐射、软组织分辨率高的特点，又可从冠状面、矢状面等多方位成像，为临床医生提供立体、直观的影像学资料，可作为PAHG注射隆乳术后并发症影像学检查的首选方法。
　　4.3PAHG取出术后置入假体的时机：对于PAHG取出术后是否即刻置入假体，目前观点尚未统一[15]。有学者认为，注射PAHG隆乳取出术后不宜即刻行假体隆乳，因为PAHG不能完全取出，与假体共处会有碍假体的稳定。亦有学者认为，取出PAHG后即刻行乳房假体置入安全可行，即刻假体置入术既可避免再次手术造成的痛苦，又能减轻患者思想压力、恢复自信，对严格选择的病例有积极的意义[16-17]。因此是否能植人假体、什么时候植人假体，我们认为PAHG取出术后，患者会对自己乳房现状不满意，甚至产生较大的心理压力，故在取出术后再次隆乳的心情非常迫切。对于这部分患者，如果处理的得当、及时，不但能很快消除PAHG对患者生理上的影响，而且能让患者很快找回自信，但要注意的是掌握好适应证，严格掌握乳房无感染，皮肤无破溃，PAHG注射层次和侵袭范围较为局限，能够取出其中的绝大部分，且取出后胸大肌完整或损伤较轻，能够再造出置入假体的可靠腔穴，对于下部胸大肌破损较严重者，可利用乳腺组织，再造“双平面腔穴”进行Ⅰ期假体置入[18]；乳房或邻近组织有感染、脓肿形成、皮肤破溃等，但注射物基本完整取出，周围组织变性较为局限或胸大肌和腺体均有部分受侵变性，患者对隆乳术要求高，可二期将假体置入胸大肌后间隙；若注射层次混乱，组织损伤严重，无法完全取出或取出后残余组织无法覆盖假体，则不建议患者置入假体。
　　通过本组患者的治疗，我们发现即便患者没有明显的临床症状，但术中发现患者的肌肉及腺体也都发生了明显的变性，因此建议应尽早清除注射物。
　　
　　[参考文献]
　　[1]杨苓山，孙建忠，吴劲．经乳晕切口治疗聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症--附16例报告[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(1):52-53．
　　[2]周智,柳大烈,鲁开化,等．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症的研究及防治方法分析[J].中国实用美容整形外科杂志,2005,16(6):353-356．
　　[3]辛敏强,穆兰花,栾杰,等．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后局部并发症的诊断和治疗[J].国际外科学杂志,2007,34(7):503-504．
　　[4]刘学军,崔永育,龙云,等．注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳并发症的分析及处理[J].中华医学美学美容杂志,2007,6(13):144-147．
　　[5]岳颍，栾杰，乔群，等．聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳并发症90例[J].中华整形外科杂志，2007，5(23)：221-223．
　　[6]刘立刚，刘治强．隆乳术后并发感染的应用分析及治疗[J]．中华整形外科杂志，2004，20(6)：412-413．
　　[7]Breiting V,Aasted A,Jrgensen A．A study on patients treated with polyacrylamide hydrogel injection for facial corrections[J]．Aesthetic Plast Surg,2004,28(1):145-153．
　　[8]Von Buelow S，yon Heimburg D，Pailua N．Efficacy and safety of polyacrylamide hydrogei for facial 50ft-tissue augmentation[J]．Plast Reconstr Surg,2005,116(4):l137-l146．
　　[9]Leung KM,Yeoh GP,Chan KW．Breast pathology in complications associated with polyacrylamide hydrogel(PAAG) mammoplasty[J]．Hong Kong Med J,2007,13(2):137-140．
　　[10]赵宇,乔群,寇星灿,等．聚丙烯酰胺水凝胶注射美容的临床与组织学评估[J].中华整形外科杂志，2004,20(5):345-348．
　　[11]岳颖,乔群,牛春红,等．超声影像在聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳术后并发症处理中的应用[J].中华整形外科杂志,2003,19(5)：334-336．
　　[12]史进忠,尹培尧.核磁共振MRCP成像原理及成像技术[J].医疗设备信息,2007,3(22):100-101．
　　[13]卢瑞粱,高明勇,谭湘萍,等.3.0 T磁共振在乳腺检查中的初步应用[J].放射学实践,2007,11(2)：1154-1157．
　　[14]林涛,谢毓芝,余强,等.隆乳术后的MR l表现[J].中华放射学杂志,2006,4(40):357-359．
　　[15]朱琳,乔群,王晓军,等.聚丙烯酰胺水凝胶注射隆乳取出术后继发乳房畸形治疗策略探讨[J].中华整形外科杂志,2009,25(5):358-361．
　　[16]于立民,何智滔．取出聚丙烯酰胺水凝胶同时行假体隆乳术[J].中国实用美容整形外科杂志,2004，12(15):311-312．
　　[17]史颂民,姚建民,谭晓燕,等．注射聚丙烯酰胺水凝胶隆乳术后并发症处理同期硅凝胶假体置入术[J].中华医学美学美容杂志,2005,11(1):46-47．
　　[18]Tebbetts JB．Dual plane breast augmentation：optimizing implant-softtissue relationships in a wide range of breast types[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(7Suppl):81S-98S．
　　
　　[收稿日期]2011-05-28 [修回日期]2011-07-09
　　编辑/张惠娟