背阔肌皮瓣 应用瓦合式游离背阔肌肌皮瓣修复面中部肿瘤切除术后洞穿性缺损

　　[摘要]目的:探讨应用瓦合式游离背阔肌肌皮瓣修复面中部皮肤恶性肿瘤切除术后洞穿性缺损的方法。方法:对下睑、内眦等面中部复发肿瘤进行扩大根治切除。对于切除肿瘤后形成的洞穿性缺损,应用瓦合式游离背阔肌肌皮瓣进行修复。结果:应用瓦合式游离背阔肌肌皮瓣修复面中部皮肤恶性肿瘤切除术后洞穿性缺损9例,肌皮瓣全部成活,外形良好。术后半年复查未见局部复发。3例患者于术后半年接受皮瓣去脂术。结论:应用瓦合式游离背阔肌肌皮瓣修复面中部皮肤恶性肿瘤切除术后洞穿性缺损成功率高,可达到功能和外形同时修复的效果。
　　[关键词]洞穿性缺损;肿瘤;修复;游离背阔肌肌皮瓣
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)05-0643-03
　　
　　To reconstruct the midface cavity defect after tumorrectomy by free two-double latissimus myocutaneous flap
　　YANG Li,PAN Yong,XIA Wen-sen,GUO Shu-zhong,HAN Yan
　　(Institute of Plastic Surgery,Xijing Hospital,the Fourth Military Military Mediacal University, Xi"an 710032,Shaanxi,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo investigate the correction of the midface cavity defect after tumorectomy by free two-double latissimus dorsimyocutaneous flap.MethodsTo extended excise the midface ecrudescent tumor in the lower eyelid or endocanthion. Then the cavity defect after tumor rectomy was reconstructed by free two-double latissimusdorsi myocutaneous flap.Results9 cases with severe cavity defects were treated by free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap.All free flaps were survived. No tumors recur happened after 6 months. 3 flaps were defatted after 6 months.ConclusionIt is helpful to get better improvement in the function and reshaping effect we treat the midface cavity defect after tumorectomy by free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap, which have a higher achievement ratio to reduce the tumor recur.
　　Key words: cavity defect; tumor; reconstruction; free two-double latissimus dorsi myocutaneous flap
　　
　　颌面部恶性肿瘤根治切除术后所致的洞穿性缺损,严重影响患者的容貌及呼吸、咀嚼等功能。没有修复技术的保证,则可能限制对颌面部恶性肿瘤的根治性切除,从而影响生存率及生存质量。笔者于2005年1月～2008年12月采用瓦合式游离背阔肌肌皮瓣修复颌面部洞穿性缺损9例,功能及外形均取得满意的效果。
　　
　　1临床资料
　　本组9例患者,其中男性6例,女性3例,年龄34～69岁,下睑基底细胞癌6例,内眦部鳞状细胞癌3例,均为手术后复发患者。来我科就诊前均已在外院接受手术1～3次。术前常规CT或MRI检查显示:9例患者复发肿瘤都侵犯下睑和面部皮肤,均不同程度侵及眼眶、眶内容物、鼻腔、上颌窦、筛窦鼻骨等邻近组织。肿瘤根治手术所致面部洞穿性缺损并眶内容物缺损畸形均采用瓦合式游离背阔肌肌皮瓣I期修复,9例全部成活(100%)。背阔肌肌皮瓣供区直接拉拢缝合。肌皮瓣受区常规放置负压引流,于术后24～48h拔除。9例患者伤口均I期愈合。常规于术后3～4周开始接受放疗。治疗后对9例患者全部做了随访,术后半年复查CT或MRI,未见有肿瘤复发者。有3例患者接受肌皮瓣去脂修整术,经0.5～3年随访,患者功能及外形恢复良好。
　　
　　2手术要点
　　2.1 肿瘤的切除与根治:对于面部皮肤恶性肿瘤,特别是术后复发患者,应本着对病损“除恶务尽”的原则切除和根治。术前常规进行CT或MRI检查,了解肿瘤侵及的范围和深度,评估肿瘤清除术后可能形成的缺损数量和需要填充的组织量。皮肤扩大切除的范围应足够大,累及的副鼻窦粘膜应行根治术,对受侵犯的骨性组织应去除直至正常组织。对可疑者可行术中冰冻检查。
　　2.2 背阔肌肌皮瓣的设计与血管吻接:在设计肌皮瓣前,应根据肿瘤清除后可能形成的缺损数量和范围估计需要填充的组织量,并进行反复“试样”比较。用超声多普勒仪探测受区血管血流和管径,确定是用颞浅血管还是面动(静)脉为吻合血管。由于管径相近,一般尽量选用颞浅血管作为吻接血管。背阔肌肌皮瓣切取按常规进行。
　　3典型病例
　　某女,43岁。因左下睑基底细胞癌术后复发20年,左眼失明1年入院。患者于20年前在当地医院诊为着色性干皮病并发左下睑基底细胞癌并接受手术治疗。首次手术后半年、2年后均因肿瘤复发又进行了两次手术治疗。第三次手术后1年,肿瘤再次在眼睑和面部多处复发,因对治疗结果失望和接受错误信息,随后未再做其它治疗。1年前,左眼视力逐渐下降并失明,近日出现鼻通气不畅逐渐加重来诊。入院专科检查见:额、面颊、下唇数处大小不等结痂皮损。左眼球、眼睑为溃疡坏死组织替代,无正常结构。左鼻腔通气部分受限。左上齿龈沟处局部溃疡形成。CT检查结果:左鼻腔、副鼻窦巨大软组织块影,约7.2cm×5.5cm×6.5cm,左侧副鼻窦骨质、左眶内侧壁吸收破坏,左眼晶状体、前房结构不清,眼周组织与肿物分界不清。全麻下行预防性气管切开,面部多发病灶扩大切除,左眶内容物剜除,左眶下壁部分去除,左上颌窦内侧壁、前壁去除,左上颌窦、筛窦根治术,术中产生鼻腔和口腔洞穿性缺损,左上颌窦、筛窦开放,左眶内容物缺如。在左侧设计20cm×10cm瓦合式背阔肌肌皮瓣,与左侧颞浅血管吻接。左眶区、左上颌窦各留置负压引流管1根并于术后48h拔除。术后进流食3天后改为半流食,1周后正常进食。常规应用抗生素3天、改善血液循环药物1周。面部术后1周拆线,肌皮瓣供区8～10天间断拆线出院(图1～4)。术后4周开始放疗。术后半年MRI复查局部未见肿瘤复发。
　　
　　4讨论
　　基底细胞癌(BCC)和鳞状细胞癌(SCC)是体表最常见的两种皮肤癌[1]。其中BCC比例最高,占所有皮肤肿瘤的65%～75%[2]。眼睑是基底细胞癌好发部位[3]。手术切除是BCC和SCC的最常用治疗手段。一般认为,对于SCC常在距肿瘤边缘1.0～2.0cm扩大切除,对BCC则扩大0.5～1.0cm切除即可。对发生在下眼睑、内眦、鼻尖等特殊部位的肿瘤,由于担心发生术后容貌和器官继发畸形,切除范围常常较为保守,容易导致肿瘤复发。尽管BCC恶性程度低,罕见远处转移,但部分BCC复发病例会向周围和深部组织侵蚀生长,可引起广泛破坏[3]。本组病例中的6例BCC患者,复发最快者术后仅3个月,其中2例为术后第3次复发,有3例不得不剜除眶内容物。由此可见,首次手术时,对肿瘤“除恶务尽”是首要考虑因素,其次再考虑对容貌的影响。眼睑部位复发的BCC有可能引起眶内、眶周和上颌窦局部器官和组织侵蚀性破坏,应给予足够重视。
　　传统修复面部洞穿性缺损的术式较多[4]。有局部或临位皮瓣法,带蒂胸大肌肌皮瓣法,一个或两个游离皮瓣折叠或瓦合法等。随着显微外科技术在整形外科的广泛应用和发展,采用游离(肌)皮瓣修复洞穿性缺损已比较广泛。面中部术后复发的恶性肿瘤,侵犯范围较广,位置深,治疗难度大。病灶常累及眶内容物和眶壁、上颌窦上壁、前壁、内侧壁和上颌窦底,肿瘤根治后常继发鼻腔和(或)口腔洞穿性缺损,以及眶内容物缺失。一次手术修复需要封闭的洞穿性缺损数量多,如鼻腔面、口腔面和面部皮肤表面缺损。需要填充的组织量大,如眶内、上颌窦腔隙填充。对术者的整形修复技术,特别是显微外科修复技术有更高的要求。背阔肌肌皮瓣具有血管变异少,解剖位置恒定,血管蒂长,血运丰富,可携带组织量足,供区可直接缝合等诸多优点,成为较理想的游离肌皮瓣供区。制备瓦合式游离背阔肌肌皮瓣时,应根据术前设计“试样”的结果,先将肌皮瓣远端与鼻腔或口腔洞穿性缺损边缘用可吸收缝线缝合固定,使肌皮瓣皮面朝向鼻腔或口腔粘膜面。缝合应严密,以免伤口边缘术后渗血和食物等流入术区引发感染。可吸收缝线线结留在口腔或鼻腔粘膜面。在肌皮瓣的折叠处,即非暴露在口腔、鼻腔粘膜和面部表面处,则进行去表皮处理,根据需要修复的创面数量,形成2～3个“皮岛”,分别作为鼻腔衬里、口腔衬里和修复面部皮肤缺损。肌皮瓣位置摆放应合理,避免血管蒂过度折叠和扭曲。填充上颌窦和眶内时,仅需保留适量的肌肉和皮下组织,不宜过量,以免术后组织肿胀压迫,导致肌皮瓣血运障碍和术后外观臃肿。由于受区粘膜、松质骨创面,加上肌皮瓣血流再通后渗血较多,应做好局部负压引流,慎勿压迫。术后应重视口腔、鼻腔清洁护理[5]。保持呼吸道通畅,防止渗血和呼吸道分泌物过多导致窒息发生,必要时行预防性气管切开。背阔肌肌皮瓣移植后,肌肉组织因失神经支配而于术后3个月左右发生纤维化,外形会变薄一些。但部分病例因组织量过多外观仍显臃肿。本组病例中有3例在术后半年后接受皮瓣去脂术。
　　总之,应用瓦合式游离背阔肌肌皮瓣修复面中部恶性肿瘤切除术后洞穿性缺损可以取得良好效果,值得推广。
　　
　　[参考文献]
　　[1]吴志华.皮肤科治疗学[M].北京:科学出版社,2006:773.
　　[2]张晖.皮肤癌病因及流行病学研究现状[J].中华今日医学杂志,2003,3(4):84-85.
　　[3]上海第一医学院眼耳鼻喉科医院眼科教研组.眼科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:422-424.
　　[4]汪良能,高学书.整形外科学[M].北京:人民卫生出版社,1989:627.
　　[5]张风进,宋文芳.两种手术方法治疗慢性泪囊炎的疗效比较[J].临床和实验医学杂志,2003,2(3):176-177.
　　
　　[收稿日期]2010-03-20[修回日期]2010-05-08
　　编辑/张惠娟
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