上消化道 急性上消化道大出血５０例诊疗体会

　　急性上消化道大出血是一病变复杂又需紧急救治的常见病。凡有呕血、大量黑便、脉搏血压明显变化、血红蛋白明显下降(90g／1以下)、血细胞压积降到0.28，以上5种情况之一者属急性大出血。我院外科自2000年1月～2008年1月共收治急性上消化道大出血50例，现报告如下：
　　
　　1　临床资料
　　
　　本组男36例。女14例，年龄最小者20岁，最大77岁，中老年占绝大多数。出血前辅助检查：钡餐透视17例，内镜检查10例。出血后急诊内镜检查3例。出血原因：均经手术及病理证实，十二指肠球部溃疡20例(占40％)。胃癌10例(占20％)，胃炎、门脉高压、食管静脉曲张破裂各6例(各占12％)，胃溃疡4例(占8％)。其它少见出血原因有：食管癌2例，非何杰金氏淋巴瘤1例，空肠平滑肌瘤1例。
　　
　　2　治疗方法
　　
　　本组手术治疗48例(2例未手术)，术前诊断明确29例，属急性探查性手术19例。术式分类有：门奇断流术6例，胃癌D。式10例，单纯行胃血管缝扎1例，胃大部切除术31例，其中10例行缝扎出血点的溃疡旷置胃大部切除术。手术并发症8例(占16％)，其中术后再出血6例，十二指肠残端瘘及粘连性肠梗阻各1例。
　　
　　3　结果
　　
　　住院期间死亡4例，病死率8％。
　　
　　4　讨论
　　
　　急性上消化道大出血来势凶猛、突然，许多病人无明显病史，给诊断处理带来一定的困难，为了减少误诊，较好的处理一些特殊情况，现谈以下几方面的体会：
　　
　　4.1　要重视少见病引起的急性大出血
　　上消化道出血的原因繁多，据国内外文献统计，溃疡病、食管静脉破裂出血、胃炎、胃肿瘤等所致的出血最为常见，亦为人们所重视。一些少见病引起的出血则常被忽略。本组中上消化道大出血有食管癌2例(占4％)，其中1例76岁女性病人，因反复呕血、黑便1周入院，经输血，血压仍趋于下降而急诊手术，术中探查发现胃粘膜糜烂出血而盲目行胃大部切除，但术后仍反复呕血，经内镜检查方确诊为食管中段鳞癌致出血，已属晚期，教训深刻。恶性淋巴瘤引起的上消化道出血本组1例，男性22岁，因反复发热，黑便10天，在当地认为感冒、胃出血送我院。经全面体检发现颈淋巴结肿大，血红蛋白40g／1，即给予输血、止血，取淋巴结活检确诊为非何杰金淋巴瘤，3天后死于不能控制的消化道出血。对上消化道出血的病人，一定要全面检查，以避免行不适当的治疗，增加病人的痛苦。
　　
　　4.2　积极开展急诊内镜检查与治疗
　　紧急内镜检查对出血部位，病因诊断率高达80％～94％。本组因未广泛开展此项检查，致食管癌出血而行胃切除术。文献报道，急诊内镜检查是比较安全的。另外，内镜也是治疗出血的一种手段。如：局部出血点药物注射止血，喷药止血，电灼止血等。
　　
　　4.3　低位十二指肠后壁溃疡出血的处理
　　本组资料证明十二指肠球部溃疡占40％，此种溃疡常穿透入周围组织与器官，如胰头、胆总管、血管等，处理非常困难。勉强切除易损伤重要脏器或术后发生十二指肠残端瘘等并发症。手术中应尽量处理好溃疡出血。肠外溃疡旷置术和肠内溃疡旷置术，前者优于后者。肠外旷置术可避免因胃肠内容物的刺激引起再出血。但手术的难度较大，易造成邻近脏器的损伤，经验不足的外科医生难于施行。而单纯肠内旷置术，术后再出血率可高达13％。本组对此类病人的处理，切开十二指肠前壁，直到显露低位出血点为止，在直视下用丝线缝扎溃疡基底出血点，然后缝合切口，不满意时加残端造瘘。本组10例用此法，未发现术后再出血，亦未发生并发症。
　　
　　4.4　杜绝盲目胃大部切除术
　　为避免盲目胃大部切除，对上消化道大出血的诊断不明者是否予以开腹探查。我们认为，有下列情况者应积极争取剖腹探查。(1)一时难以确定病因，而有继续出血的病例。(2)出血严重，非手术疗法不能改善病人情况时。在开腹探查术中，应按顺序全面探查，仍未发现明显病变时，应在胃前壁作一小的纵切口探查，吸净胃内容物用卵圆钳夹一干净纱布球，塞在贲门口，如有鲜红色染色。应考虑来自食管出血或Mallory-Weiss综合症。用同样方法探查十二指肠，有助于判断出血量是否来自十二指肠。术中如发现浅表胃炎出血，亦不应随便行胃大部切除。作者认为，如未发现明显出血点，应立即关腹，术后采用输血、止血等综合治疗，等病情稳定后再进行有计划的检查，以免手术错误。
　　
　　4.5　术后再出血的处理
　　术后再出血并非鲜见，其发生率5.8～6.7％，因旷置术再出血为13％。一旦发生术后再出血，若再次手术难度更大，能否再止血也难于保证，作者认为，对再次手术应慎重，采用非手术治疗较为稳妥。本组有一63岁男病人，行溃疡旷置术胃大部切除术，术后第5天再次出现大出血，失血性休克，经反复输血，多种止血剂均不能凑效。最后用奥曲肽治疗，出血停止，效果明显，痊愈出院。因本品的抑制胃泌素的释放和胃酸的分泌，减少腹腔动脉血流量而达到止血的作用，同时本药还是强烈胃酸抑制剂，使胃内PH值达到7～7.5，止血作用较甲氰咪胍更有效。