腓肠神经逆行岛状皮瓣_逆行腓肠神经营养血管皮瓣治疗小腿及足踝部软组织缺损

　　[摘要]目的：观察应用腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及足踝部创伤性软组织缺损的临床效果。方法：以逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及足踝部因创伤致软组织缺损187例。皮瓣最大面积14cm×13cm，最小4cm×3cm。结果：修复小腿下段113例皆获成功，伤口1期愈合，11例皮肤边缘坏死，换药治愈，4例坏死面积较大，经换药，邮票植皮且治愈，足及踝部修复54例，伤口1期愈合，5例局部坏死，经换药后获治愈。结论：应用逆行腓肠肌神经营养血管皮瓣可以有效修复小腿及足踝部皮肤缺损，此皮瓣血运丰富，手术操作简便。
　　[关键词]腓肠神经；皮瓣；软组织缺损移植
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）04-0536-03
　　
　　Reversed sural neurovascular flap for reconstruction of soft-tissue defects in ankle，foot and leg
　　XIAO Jian-lin1,2,LIU Xiong2,LU Ji-ping2,NIU Yong-gang2,DING Shou-yong2,LIAO Qian-de1
　　(1.Department of Orthipedics,Xiangya Hospital,Central South University,Changsha 410008,Hunan,China；2.The Third Department of Orthipedics PLA 163 Ceutral Hospital, Changsha 410001,Hunan,China)
　　
　　Abstract:Objective To observe the clinical effects of reversed sural neurovascular flap for reconstruction of soft-tissue defects in ankle,foot and leg 187 cases.MethodsUse reversed sural neurovasular flap to reconstract 187 cases of soft-tissue defects in ankle and leg.The range of flap was 4cm×3cm to 14cm×13cm.All were summarized and analysed.ResultsAll of 113 patients with soft tissue defects in leg were cured successifully,incision healed primarly eleven flaps had necrosis and healed after dressing change and four stamp flap transplantation.54 ceses of foot and ankle soft tissue defeots healed,five flaps had necrosis and healed after dressing change.ConclusionIt is effective that utilizing reversed sural neurovascular flap for reconstraction of soft tissue defects in ankle,foot and leg.The blood supply of flap is sufficinent.The manual of operation is simple.
　　Key words:sural nervel;flap;soft tissue defect;transplantation
　　
　　由于解剖位置的特殊性，小腿和足部易受外伤，外伤后所致的软组织缺损难以修复，导致骨质及肌腱外露，伤口感染,难以愈合，临床治疗比较困难。显微外科技术对医生的要求高，且对设备的要求也高，有一定的风险和失败率，而应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣不需吻合血管，成活率高，疗效好，易于广大基层医院普及。我院自2006年3月～2010年9月应用逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复小腿下段及足部软组织缺损187例，术后平均数随访6～18个月，患肢软组织缺损修复满意，功能恢复良好，报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：本组187例，男性，111例，女性，76例，年龄12～78岁，平均年龄46.1岁。损伤原因：车祸伤95例，耕田机绞伤24例，重物砸伤46例，慢性骨髓炎溃疡成形 12例，热烧伤10例。损伤部位：胫前软组织缺损98例，内踝24例，后踝及足跟35例，足背及踝前30例；皮瓣最大为14cm×13cm，最小为4cm×3cm。
　　1.2手术方法：手术前采用多普勒超声探查小隐静脉走行方向及外踝上腓动脉穿支点并逐一记号笔标记，以最粗大的腓动脉穿支点作为皮瓣蒂部旋转点，以�窝中点与跟腱及外踝连线中点为中轴线，以该中轴线为轴设计皮瓣。切取皮瓣的面积比软组织缺损面积大15%左右。测量皮瓣旋转点至创缘距离即为皮瓣蒂部理论长度，实际切取蒂部长度要略长于测量值1～2cm，蒂部旋转点不低于外踝尖3cm，小隐静脉始终位于皮瓣的中纵轴线上。切取皮瓣时先于近端最高点中纵轴线切开至深筋膜下，找出小隐静脉及腓肠神经，皮瓣切取时要保证深筋膜边缘比皮缘宽0.5～1cm左右，切取皮瓣时深筋膜与皮肤间断缝合保护，防止皮下组织与深筋膜分离，减小皮瓣链状血管网损伤，分离皮瓣时要从近心端向蒂部、深筋膜下逆行分离；处理皮瓣蒂部时建议常规保留蒂部宽约1～1.5cm皮肤，皮瓣蒂部皮肤切口仅限于浅筋膜层，沿浅筋膜层向蒂部两侧分离，保证蒂部深筋膜宽度约3～4cm，到蒂部远端时设计一个与皮瓣相连的三角形的皮蒂，皮瓣旋转点蒂部深筋膜下组织要充分游离以减少皮瓣旋后蒂部的过分扭曲及牵拉，旋转皮瓣至受区创面调整皮瓣位置明确皮蒂的走行方向，最好使旋转角度最小化。沿蒂部走行方向切开旋转点及受区之间皮肤，使深筋膜蒂通过明道转移，并将三角形皮蒂与切开皮缘缝合。
　　1.3结果：128例小腿中下段软组织缺损皮瓣修复病例，113例一期愈合，11例术后出现皮缘部分坏死，经换药治愈。4例皮肤坏死面积约15%，其中1例术后第一天出现皮缘淤血、肿胀，颜色青紫，术后第5天坏死面积达30%，4例患者均予以积极换药，切除坏死皮肤，创面二期邮票样植皮全部成活。59例足踝部软组织缺损皮瓣修复者，54例术后一期愈合，5例局部皮肤坏死，面积小于10%，予以换药，创面愈合。
　　1.3.1典型病例1：男性，38岁，重物伤砸至右小腿中下段骨折并胫前软组织缺损16小时入院，胫骨骨质外露，创面缺损4cm×3cm大小，污染严重，第一次清创行骨折外固定支架固定术，术后创面清洁换药，待创面软组织条件满意后二期腓肠神经营养皮瓣移植修复软组织缺损，供区皮肤张力不大，予以直接缝合，术后皮瓣及供区创面均I期愈合，随访8个月，胫前皮瓣感觉良好，质地优良，无臃肿（见图1）。
　　1.3.2典型病例2：男性，45岁，车祸伤至左小腿远段开放性粉碎性骨折，踝前肌腱、胫骨骨质外露。创面缺损9cm×5cm大小，第一次清创行骨折跨关节外固定支架固定术，二期腓肠神经营养皮瓣移植修复软组织缺损，皮瓣10cm×6cm大小.供区游离植皮，皮瓣及供区创面均I期愈合，随访10个月，踝前部皮瓣质地良好，两点辨别觉9mm，供区无不适，踝关节活动好，行走无异常（见图2）。
　　1.3.3典型病例3：男，34岁，重型机械压榨伤至右足背皮肤软组织缺血坏死，足背肌腱外露，皮肤坏死面积14cm×12cm大小，多次扩创、清除坏死组织、伤口换药，二期腓肠神经营养皮瓣移植修复软组织缺损创面，供区游离植皮，加压包扎，皮瓣及供区创面I期愈合，随访10个月，足背部皮瓣感觉无异常，皮瓣弱显臃肿，着丝袜无妨碍，不影响运动功能（见图3）。
　　
　　2讨论
　　2.1皮瓣的设计相关解剖：腓肠神经营养皮瓣应用已有很多报道，临床尸体解剖学研究发现每一皮神经均有伴行动脉和静脉。腓肠神经在走行中，有两条纵行的血管网伴行，一条是腓肠神经内的营养血管形成的血管网，另一条是腓肠神经旁的节段血管形成的链状血管网。每一血管网又与皮瓣的深筋膜血管网相吻合，这三套链状血管相互交错供应腓肠神经营养皮瓣；其次，在皮瓣蒂部腓动脉穿支与小隐静脉腓肠神经营养血管之间有交通支吻合；再者，张世民等认为腓肠神经血管轴在深筋膜下段与腓肠肌的肌支血管吻合穿过深筋膜后与浅层的腓肠肌皮穿支交通[1-2]，使外踝上多支深筋膜皮支参与皮瓣的血供，因此逆行腓肠神经营养皮瓣血运丰富、可靠。该皮瓣已经广泛地应用于临床治疗相应的软组织缺损[3]。
　　2.2 手术注意事项
　　2.2.1术前创面准备：术前要明确受伤情况及创面状况，如果创伤后有皮肤剥脱，皮瓣链状血管网受损伤时不宜选取该皮瓣移植修复创面。手术创面准备应该充分，骨髓炎炎症必须控制，创面无明显渗液、流脓、死腔，窦道、死骨应该彻底清除，感染伤口术前术中取分泌行培养+药敏试验，术中清创严格按要求用双氧水、稀释洛合碘、新洁尔灭反复多次冲洗，消毒铺巾后后再次重复冲洗创面，新洁尔灭、庆大霉素盐水泡洗5～10min，总冲洗量不少于12L。清创应由浅入深，按解剖层次和结构逐层修剪失活及污染组织，对断裂回缩的肌肉、肌腱、血管逐一找出，污染断面及失活组织彻底清除，污染骨折断端皮质骨咬除1～2mm，松质骨咬除3～5mm，污染髓腔彻底清洗干净，对于耕田机绞伤、慢性骨髓炎清创时我们常规使用脉冲冲洗器，慢性骨髓炎清创时将无菌美蓝经窦道逆行注入充份显露窦道死腔，以利于术中发现切除所有暗腔、暗道。对于耕田机绞伤病例，慢性骨髓炎病情重、细菌毒力强病例，热压伤伤后组织坏死界限欠清楚病例，清创后一期手术修复创面风险大，皮瓣感染、坏死率高，针对此类病例笔者采用清创术后继续伤口换药，结合本院中药洗剂洁康舒湿敷，待创面无坏死组织、无脓性分泌物、无明显异味、肉芽组织红润新鲜后二期行皮瓣移植修复。本组187例患者采用上述方法清创换药后移植腓肠神经营养皮瓣修复创面，无一例因感染导致皮瓣坏死。
　　2.2.2术前超声探查：术前采用多普勒探查小隐静脉走向,保证小隐静脉腓肠神经营养血管皮瓣把小隐静脉包含在内[4-5]。Imanishi等发现沿小隐静脉伴行的一些细小静脉可以起旁路作用，绕过小隐静脉瓣，使皮瓣的静脉血以充分回流[6]。
　　2.2.3术中测量标识：术中测量皮肤缺损面积大小，测量皮瓣旋转点至创缘的距离以确定皮蒂的长度。美蓝标识皮瓣中纵轴线，皮瓣旋转点、旋转轴，皮瓣的形状及大小，皮瓣蒂的长度及宽度。
　　2.2.4逆行皮瓣切取：切取皮瓣时先于皮瓣近心端最高点切开，深筋膜下游离出小隐静脉，腓肠神经及伴行血管，切断腓肠神经，结扎小隐静脉及腓肠神经营养血管，皮瓣切取面积应大于软组织缺损面积15%左右，最低不低于10%，切取皮瓣时，应保留深筋膜切缘比皮肤切缘宽0.5～1cm，保证深筋膜链状血管网面积大于皮肤链状血管网面积，切取皮瓣时在腓肠神经两侧带上一层肌袖，增加皮瓣供血安全，提高皮瓣成活率，AL-Qattan等认为在腓肠神经两侧带上一层肌袖可以更好地保护位于深筋膜层的肌皮穿支[7]。皮瓣采用由近心端向远心端、深筋膜下逆行切取，不损伤深筋膜链状血管网，切取皮瓣必须做到锐性切取，边切取边间断缝合保护，尽量减少皮瓣牵拉刺激。
　　2.2.5皮瓣蒂部设计：皮瓣蒂部的宽度应保留皮肤宽1～1.5cm，深筋膜宽度3～4cm，皮瓣蒂长度要比旋转轴长1～2cm。若蒂部过短，皮瓣的牵张力增加，不利于皮瓣的血运，不利于创面修复，皮瓣较大时，皮瓣旋转角度大时，切除皮蒂部时应该视情况增加蒂部深筋膜宽度，尤其是逆行腓肠神经营养皮瓣修复足部软组织缺损创面，确定皮瓣旋转点位置时，要保证皮瓣旋转点远端血供丰富，通常情况以多普勒探查外踝上腓动脉最粗大穿支点为蒂部皮瓣的最低旋转点，皮瓣旋转点低于该点则皮瓣蒂血供不足，容易导致皮瓣坏死，笔者通过对172例患者术前多普勒探杳及术中证实，皮蒂旋转点设计在外踝上2.5～7cm范围内安全、可行，对皮瓣血运无影响，皮蒂较窄皮瓣面积较小时，可通过皮下遂道转移，若皮瓣面积大、蒂较宽，病人体质较肥胖建议取明道旋转皮瓣，尤其在修复足踝、足底、足背软组织缺损创面，因为该区域皮下脂肪少，皮肤移动度差，采取暗道转移皮瓣，皮蒂易受压，影响皮瓣血运及静脉回流。
　　2.2.6神经血管处理：近年来有学者将腓肠神经近端游离一段与足背神经，腓浅神经等作端侧吻合，以促进皮瓣感觉的建立及减小因牺牲腓肠神经而带来的足部感觉丧失[8-9]。皮瓣修复创面时笔者建议不结扎小隐静脉蒂部不吻合腓肠神经，因为结扎小隐静脉蒂部及吻合腓肠神经势必破坏皮瓣的链状血管网，影响皮瓣的静脉回流及供血，杨勇、曾旭强等报道吻合小隐静脉、腓肠神经处理方法破坏皮瓣血运,影响皮瓣成活[10-11]。为了避免足部感觉丧失，我们保留了腓肠内侧皮神经，再者吻合腓肠神经必须借助显微外科技术增加手术难度，对手术医生要求高，不利于在基层医院开展。
　　2.2.7供区创面处理：供区皮肤缺损创面宽度少于4cm时可行深筋膜下部分分离，皮肤拉拢缝合消灭创面，但对于皮瓣宽度大于5cm后笔者建议供区缺损创面取皮植皮，强行拉拢缝合皮肤增加皮肤张力，容易出现皮缘缺血坏死，增加小腿静脉回流阻力，影响皮瓣血运及静脉回流，增加皮瓣淤积、坏死几率。
　　2.2.8皮瓣术后处理：术后密切观察皮瓣温度、血运、张力、颜色，如术后皮瓣瘀血、肿胀，皮瓣静脉回流欠通畅时可间断拆除缝线、皮缘放血、肝素盐水纱布创缘湿敷，病房内通风、严禁吸烟，皮瓣烤灯保温，常规术后予以抗炎、抗凝、解痉、扩血管、改善微循环、止痛等对症处理。
　　2.2.9皮瓣坏死的原因：①皮瓣切取面积大，皮瓣蒂部长，皮瓣旋转角度偏大，术后皮瓣静脉回流受阻，皮瓣淤血肿胀，最终导致皮瓣部分坏死；②老年患者同时合并有糖尿病病史，皮瓣微循环障碍，加之创伤后出现低蛋白血症、营养不良，机体抵抗力及免疫力下降，伤口愈合能力差，容易出现感染及皮瓣坏死；③患者术前合并有金葡菌性骨髓炎，细菌毒力强，清创后髓腔内分泌物无法做到彻底通畅引流，术后反复炎症刺激导致皮瓣部分坏死；④术后患者不能良好的配合医生治疗，无法做到术后禁烟及良好制动。
　　2.3皮瓣优缺点：腓肠神经伴行小隐静脉位置表浅、部位恒定、变异率较少，皮瓣可广泛应用于各种原因引起的小腿远端及踝、足部软组织缺损区，皮瓣切取简单、安全；逆行腓肠神经营养皮瓣不损伤小腿重要血管，不需要采取显微外科技术手段吻合血管，对医院的条件设施要求不高[12]，不需要临床医师熟练掌握显微外科及血管微创技术，可广泛在基层医院开展；逆行腓肠神经营养皮瓣血供丰富，术后皮瓣感觉有一定程度恢复，尤其在修复足跟部受压区软组织缺损优势明显；逆行腓肠神经营养皮瓣手术操作相对简单、手术时间相对较短，创面可一次性修复，明显减少手术次数，减少患者手术痛苦，术后不必长时间卧床、固定，病人恢复快，住院时间缩短，减少患者医疗经费。由于皮瓣需牺牲一条皮神经，术后该神经所支配区出现皮肤感觉障碍情况，小隐静脉近心端结扎，减少一条浅静脉回流通道，对于伤后存在下肢静脉回流障碍患者可能加重静脉回流负担。
　　
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　　[收稿日期]2010-10-29 [修回日期]2011-03-25
　　编辑/张惠娟