【正畸治疗难度\结果\需要指数的有效性研究】论证有效性分析历年难度

　　[摘要]目的:检验ICON指数在评价治疗难度、结果和改善程度部分的有效性。方法:哈尔滨医科大学口腔医院10位不同职称的正畸医师对100对按条件选取的治疗前后的模型进行治疗难度、结果和改善程度的评价,测量者再用ICON指数计分这100对模型。在一个月后,专家和测量者再重新测量随机选取的其中的40对模型,运用相关性分析,简单kappa检验和加权kappa检验方法来评价各组内和组间的一致性。结果:专家之间在治疗难度方面的一致性较好(k=0.61),结果方面一致性一般(k=0.32),改善程度方面的一致性较差(k=0.18);ICON测量者对治疗前、后模型测量的的可信度分别为k=0.87,k=0.82。专家组与ICON测量者间难度部分(k=0.67)的一致性为较好,结果部分(k=0.23)的一致性为一般,改善程度部分的一致性为中度(k=0.48)。结论:ICON指数的难度和治疗结果部分是有效的,而在改善程度部分由于专家组间的一致性不好,需进一步被检验。
　　[关键词]正畸治疗难度、结果、需要指数;牙合指数;有效性,错牙合畸形
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)03-0392-03
　　
　　Validation of the complexity,treatment outcome and degree of improvement of the index of complexity,outcome and treatment need(ICON)
　　MA Sheng-nan,SHAO Ping,Zhang Miao-miao
　　(Department of Orthodontics,Stomatology School of Harbin Medical University,Harbin 150001,Heilongjiang,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveThe purpose of this study was to test the validity of the ICON in measuring orthodontic complexity,outcome,and degree of improvement.MethodsTen orthodontists from harbin medical university evaluated 100 pairs of pretreatment and posttreatment study models for complexity,outcome,and degree of improvement.A calibrated examiner used ICON to score the casts.One month later,a random subset of 40 study casts was recorded by raters and the examiner for reliability testing.A simple kappa statistic was used to assess agreement between the scores from the expert panel and form the ICON examiner. ResultsIterrater agreement was substantial for complexity(k=0.61),slight for outcome(k=0.32),and poor for degree of improvement(k=0.18).Reliability of the calibrated examiner was k=0.87 for pretreatment and k=0.82 for posttreatment casts.Agreement between the raters and the ICON scores was substantial for complexity(k=0.67)and slight for outcome (k=0.23)and moderate for degree of improvement(k=0.27).Conclusion ICON is valid for assessing casts for complexity and outcome.However,lack of agreement among the raters for degree of improvement and between the ICON-based evaluations,so this component should be reexamined.
　　Key words:index of treatment complexity,outcome and need;occlusal index;validity;malocclusion
　　
　　在过去的几十年中,要求正畸治疗的患者数量不断增加,但长期以来对于正畸矫治难度和结果的评价一般都局限于正畸医师自己的判断,使得病例之间的比较难以获得令人信服的结果。其次,在流行病学调查时也需要客观的标准来评判错牙合 畸形。近年来,出现了一些评价错牙合畸形的牙合指数,如正畸标准指数(peer assessment rating,PAR)[1]、牙齿美学指数(dental aesthetic index,DAI)、正畸治疗需要指数(index of orthodontic treatment need,IOTN)[2],但目前国内尚未出现能够被广泛接受和应用的指数。正畸治疗难度、结果、需要指数(index of treatment complexity,outcome and need,ICON)是由美国和9个欧洲国家的97位正畸学家共同研究制定的牙合 指数,并于2001年正式提出,旨在通过对患者及模型进行评价,综合评价患者的治疗需要、难度、改善程度及结果的可接受程度等,而以前的牙合指数仅对其上的某一方面进行评价[3-5]。基于以上优点,近年来ICON指数在欧美国家得到了广泛的采用,然而目前在国内还未得到应用。
　　一个好的指数应当有高的可信度和有效性,为了检验一个新诊断方法的有效性,应当让其与证实可靠的方法,即金标准相比较。专业的正畸学家的评判结果作为治疗需要,难度,结果和改善程度的金标准。为检验ICON指数的有效性,将ICON测量值与正畸专家组的结果相比较。
　　本研究目的是通过对一些已经完成治疗的正畸病例,应用ICON指数对正畸治疗难度和结果部分的有效性进行评价,检验ICON指数在治疗难度、结果和改善程度部分的有效性。
　　1材料和方法
　　1.1研究对象:选取100名在2002～2008年,经哈尔滨医科大学口腔医院正畸科治疗结束患者的治疗前后模型作为研究对象。入选条件为年龄12～35岁(矫治前);有治疗前曲面断层片,以确定有无恒牙缺失及阻生;无正畸治疗史;无正颌手术史;无唇腭裂;正中关系与正中颌位相一致。本实验的研究对象平均年龄为14.8岁(治疗前),在治疗前有32名患者处于混合牙列时期。
　　1.2本实验的专家组:由哈尔滨医科大学第一临床医院口腔正畸科医师组成,均有5年以上的全职工作经验,并且愿意从事本项研究。
　　1.3研究方法:专家组分两阶段评价并记录模型的难度、结果和改善程度。在每一阶段评价开始前都对病例进行具体的描述和说明。每一阶段均需评价3个部分:难度、结果和改善程度。难度部分的评价,仅需治疗前的模型,可按:容易、较容易、中等难度、困难和非常困难5个方面进行评价。治疗结果和改善程度方面的评价,需治疗前后的模型,治疗结果的评价分为:可接受和不可接受两方面。改善程度方面的评价分为:很大改善、较大改善、中等程度改善、轻度改善和没有改善或更糟5个方面。取各个专家对每个病例评价的平均分数作为该病例的分数,将这个分数与测量者计算出的ICON数值相比较。在第1阶段评价后1个月后,从100个病例中随机选取40个病例进行第2阶段的评价,评价方法同第1阶段相同。
　　ICON测量者按照权重计算ICON值,也分两个阶段进行,第1阶段:计算所有100对治疗前后模型的ICON值。第2阶段:从中随机选取40对治疗前后模型计算ICON值(见表1～2)。
　　
　　1.4统计学方法:运用组内相关性统计学检验ICON测量值的可信度,加权kappa检验用于评价专家组内和两组间难度,改善程度的可信度[6]。用简化kappa检验评价结果的有效性[4]。
　　2结果
　　本实验的统计学结果归纳在表3～5中,ICON测量者对治疗前后模型评价的可信度很高(治疗前k=0.87,治疗后k=0.82)。尽管专家组内的kappa值未显示出完全的一致性,但是根据landis和koch的参考值[7],各kappa值均在可接受的范围内,可认为有一致性。专家间的一致性,难度部分为“较好”(k=0.61),结果部分为“一般”(k=0.32),改善程度部分为“较差”(k=0.18);专家组内一致性难度部分为“较好”(k=0.76),结果部分为“一般”(k=0.23),改善程度方面为“中度”(k=0.48);ICON测量值与专家评价结果相比较时,难度部分一致性为“较好”(k=0.63),结果部分的一致性为“中等”(k=0.56),而改善程度部分的一致性为“一般”(k=0.30)。
　　3讨论
　　3.1正畸专家的评价结果和ICON指数测量值的一致性从一般到较好,而专家组内和专家组间的一致性从较差到较好,范围比较广泛,这一结果与之前的研究结果相一致[8],但在更早期的研究中,专家组评价治疗需要的可信度要比难度和结果方面要高[9]。
　　3.2在本研究中,采用了kappa检验方法,来确定不同测量者之间的一致性,排除了偶然误差[10]。治疗结果和难度部分的kappa值均较以前的研究结果高,这是由于本研究在病例选择前,对治疗前后模型都运用PAR指数进行了初步的筛选[1]。根据PAR指数,当PAR指数大于10时不能结束该患者的治疗,增加治疗后患者PAR指数大于10的患者数量,使治疗结果的变异范围更加广泛,kappa值需要有普遍性时才有作用,进而使专家组间的一致性提高[1,10]。
　　3.3专家组间和专家组内在评价改善程度部分的一致性差异最大,组内改善程度的一致性为“中等”,而组间的一致性“较差”,可能的原因为各专家间对改善程度部分的理解有一定偏差,即不同专家对同一病例会有不同的见解,因为改善程度不仅是依据模型而观察到的牙变化,还关系到面型,肌肉,骨骼等的变化;而同一专家对不同病例的见解会比较相似,这样,就会出现组间和组内的差异性。也许这也从侧面说明了在这一方面,应当对本指数做出一定程度的完善。
　　3.4PAR指数是目前较广泛使用的牙合 指数之一,用于评价偏离正常牙合 或理想牙合 的程度,表示错牙合 畸形的复杂程度,并将治疗结果定量化[1]。但是PAR指数不能用来评价治疗难度和需要。而ICON指数是目前唯一用于测量治疗需要,难度、结果和改善程度的牙合 指数。但此指数是由欧美国家的97位正畸专家共同制定而成的,在欧美等国应用比较普遍,目前在国内还未经过检验,没有得到广泛的应用[3,11]。本研究为ICON指数在以后正畸临床工作中的应用奠定了基础,但由于ICON指数是根据欧洲国家患者制定的指数,所以在美观量表等方面与国内患者相比较,还存在一定的差异性,故还需要进一步的完善。
　　
　　4结论
　　根据专家组的评价结果,ICON指数在评价治疗难度和结果方面是有效的。由于在专家组间改善程度的可信度较差,在本研究中,ICON指数在评价改善程度部分是无效的,需做进一步的验证。
　　
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　　[收稿日期]2009-11-20[修回日期]2010-02-01
　　编辑/何志斌