臂后侧筋膜皮瓣在腋臭术后并发腋部皮肤缺损修复中的应用_筋膜皮瓣

　　[摘要]目的：探讨应用臂后侧筋膜皮瓣修复腋臭术后并发腋部皮肤缺损的临床疗效。方法：以臂后筋膜皮动脉为血管蒂，设计臂后侧筋膜皮瓣，皮瓣面积略大于缺损面积，皮瓣经隧道转移至受区，皮瓣供区直接缝合。结果：本组16例患者，腋部皮肤缺损面积为3.5 cm×4.0cm～6.0 cm×7.0cm，均获得了Ⅰ期修复，术后随访3～6个月，皮瓣全部成活，修复后缺损部位功能和外形良好。结论：臂后侧筋膜皮瓣具有良好的血运，且血管解剖结构恒定，是一种修复腋部皮肤缺损的可行方法。
　　[关键词]臂后侧筋膜皮瓣；修复；腋臭；并发症
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）10-1515-02
　　
　　Posterior arm fasciocutaneous flapin the underarm of postoperative axillary skin defects in the application
　　WANG Ming-jun,XIE Xiao-jun,CAO Yan,HU Jun-feng
　　(Department of Burns and Plastic Surgery, Urumqi General Hospital of Lanzhou Military Region, Hami Branch,Hami 839000,Xinjiang, China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the posterior arm fasciocutaneous flap underarm axillary skin defects of postoperative clinical efficacy.MethodsAfter the arm artery pedicle skin fascia, the design arm of the rear flap, flap slightly larger than the defect area, the flap transferred to the recipient through the tunnel, the flap donor site morbidity.ResultsThe group of 16 patients, axillary skin defect area 3.5cm× 4.0cm to 6.0cm × 7.0cm, were obtained Ⅰ stage repair were followed up for 3 to 6 months, the flaps all survived after repair defect site Good function and appearance.ConclusionPosterior arm fasciocutaneous flap repair has a good blood supply, a constant vascular anatomy, is an axillary skin defect repair feasible.
　　Key words:posterior arm fasciocutaneous flap;repair;underarm odor;complications
　　
　　腋臭主要由于腋下大汗腺分泌物经皮肤附生菌作用后, 产生的具有特殊气味的不饱和脂肪酸-丁酸异戊酸而放出异常臭味[1]。因腋臭患者心理负担较重，从而会影响工作、学习和交际等，随着生活水平提高，近年来腋臭患者到整形外科门诊和皮肤科门诊就医者逐年上升。腋臭切除手术方法很多，从传统的腋区皮肤梭形切除法，到近年来开展的小切口微创术，我科2006年1月～2010年1月收治因腋臭手术并发症后所导致的腋部皮肤缺损患者共16例，均采用臂后侧筋膜皮瓣修复，手术效果满意，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组患者共16例（22侧），男性6例，女性10例，年龄16～39岁。其中行腋区皮肤梭形切除手术后9例，行腋窝正中切口法5例，小切口皮下剥离刮除法2例，小切口微创术腋窝打包法1例。导致腋部皮肤缺损原因：切口裂开5例，切口感染2例，血肿3例，皮瓣和皮肤坏死6例。腋部皮肤缺损范围3.5cm×4.0cm～6.0cm×7.0cm 。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 皮瓣设计及切口线标志：术前用3%过氧化氢及生理盐水清洗上臂及腋部创面。术中患者取仰卧位，肩下略垫高，上肢上举并置于器械盘上，屈肘掌心向下固定，暴露上臂及腋区。以背阔肌与肱三头肌长头在腋后襞的相交处（四边孔下缘），至肱骨外上髁做一连线，该线的上1/2段为臂后筋膜皮动脉的走行线，根据术前测量腋部缺损面积大小用龙胆紫标记出所切取皮瓣大小范围，皮瓣切取范围应较缺损范围略宽0.5～1cm。
　　1.2.2 麻醉：所有病例均选用高位硬膜外阻滞麻醉。
　　1.2.3手术操作：按照皮瓣的设计线先切开外侧皮肤、皮下组织和深筋膜，在深筋膜下向皮瓣近端解剖分离，于背阔肌与肱三头肌长头相交处下方2cm左右探查血管神经束，可见臂后侧筋膜皮动脉紧贴深筋膜表面，主干外径约1mm。从肱三头肌肌膜表面由远及近将皮瓣掀起，过程中注意防止筋膜与皮肤分离，同时保证修复创面足够的血管神经蒂，修整腋部缺损受区后，将皮瓣通过皮下隧道无张力转移至创面，行间断缝合。皮瓣下放置引流片，上臂供瓣区创面直接缝合。术后上臂固定于外展位1周，术后24h拔出引流片，常规应用抗生素5～7天，注意观察皮瓣血运，术后10～12天拆线。
　　1.3 结果：本组16例（22侧）患者腋部皮肤缺损创面均获得了Ⅰ期修复，手术效果满意，创面愈合好。经随访3～6个月，腋部皮瓣色泽、质地正常，感觉良好，无切口瘢痕增生，上臂供瓣区仅遗留一线形切口瘢痕，肩关节活动自如（图1～3）。
　　
　　2讨论
　　2.1 腋臭的治疗目的是消除异味，随着临床上要求根治腋臭的患者增多，各类腋臭手术开展比较广泛，大部分患者在门诊即完成手术。无论是采用腋区皮肤梭形切除法，还是目前广泛开展的小切口微创刮除术，无论是患者个体原因或是手术操作者熟练程度的差异，仍然存在一定比例的手术后并发症[2-6]。就目前腋臭手术治疗方法，腋臭手术后并发症主要有切口裂开、血肿、感染、皮肤或皮瓣坏死、术区瘢痕、复发、上肢功能受限等，而最终造成腋部皮肤缺损的主要原因是术中损伤皮瓣或因感染、血肿等未及时处理[7]。腋臭术后发生切口裂开、感染、血肿、皮肤或皮瓣坏死等如能够早期及时处理，腋部皮肤缺损面积较小，在3.0cm×4.0cm以下，多可以通过局部换药和腋部皮肤良好的延展性而直接闭合。而腋部皮肤缺损面积较大，超过3.0cm×4.0cm以上时，由于腋部汗腺丰富，创面经常不易愈合而形成肉芽创面，对于此类创面再次扩创缝合或游离植皮多不能达到治疗的目的。
　　2.2 肩关节作为人体活动范围最大的关节，其腋窝区皮肤松弛较薄，无肌肉组织覆盖，深筋膜下有臂丛神经和腋动、静脉通过，是神经、血管进入上肢的必经之路，因此腋部皮肤组织缺损既可影响肩关节活动，也可累及深部重要的神经血管，导致肢体功能障碍。所以对腋部组织的修复要考虑到腋部的特殊位置和解剖特点，既要兼顾组织的修复和术后肩关节活动不受影响，还要注重美容美学角度，无论供区还是受区从外形上都能够让患者满意。臂后侧筋膜皮瓣是由肱动脉直接筋膜皮肤穿支供血的皮瓣[8]，由Masquelet（1985）首先介绍，臂后侧筋膜皮肤的血液供应，中上部来自肱动脉的直接筋膜皮肤穿支，下部则来自臂内侧下部和臂外侧下部的筋膜皮肤穿支，这些血管在臂后相互吻合，形成臂后侧筋膜血管网，由桡神经发出的臂后皮神经和动脉伴行，不仅为皮瓣提供感觉功能，而且皮神经的周围营养血管丛也是皮瓣成活的重要条件。利用臂后侧筋膜皮瓣来修复腋部皮肤缺损，不但皮瓣的颜色、质地、厚薄合适，转移后皮瓣感觉功能恢复好，而且该皮瓣血管神经蒂走行恒定，容易切取，转移方便，同时又不切取肌肉，不影响运动功能，而对于供瓣区而言，供区隐蔽，且呈梭形切口，切取宽度小于7cm一般可直接缝合，仅留一条线形印痕，对外形的影响较小，因此利用臂后侧筋膜皮瓣修复腋部皮肤缺损相对于其它方法具有明显的优点。
　　2.3 总之，腋臭手术虽然是门诊常见手术，但术前应认真仔细准备，包括常规检查凝血功能、血常规等，确保患者在良好状态下接受手术，术中注重无菌操作和仔细止血，术后保证严格制动和及时观察处理伤口，可以预防和减少腋臭手术并发症的发生。一旦因腋臭术后并发腋部皮肤缺损，且面积较大时，应用臂后侧筋膜带血管神经蒂皮瓣进行修复不失为一种良好的治疗和补救措施。
　　
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　　[收稿日期]2011-06-26 [修回日期]2011-08-19
　　编辑/张惠娟