端侧吻合中供体神经的损伤处理促进神经再生作用的研究|腕部正中神经损伤如何吻合

　　[摘要]目的:研究端侧吻合中供体神经对于受体神经再生作用。方法:选用雄性SD大鼠20只,随机分为2组,每组10只,每组后肢共20侧。A组:左侧腓总神经的切断后,同时行在左侧胫神经待吻合口处先开窗后再横向切开一半,后将腓总神经远端以端侧吻合法45°缝合于胫神经开窗处(已横向切开一半处)。B组:除不作供体胫神经的横向切开一半的处理外,其余与A组处理相同。术后2个月行组织学检查,胫神经及腓总神经传导速度检查,腓总神经和胫神经电生理检查,胫前肌肌湿重量,电镜观察再生神经纤维数量。结果:两组肌湿重量无统计学意义(P>0.05),腓总神经的传导速度差异(P0.05).The difference of peroneal nerve conduct velocity(P 　　1.3 胫前肌湿重测定:迅速取下右侧的胫前肌,20°用万分之一分析天平称量。在称重前将实验组的胫前肌与正常胫前肌相比饱满和弹性。
　　1.4 组织学检测:A、B两组取距吻合口5mm处的腓总神经远段,用中性10%的甲醛固定液,72h后将其置于75%酒精中,石蜡包埋,标本作连续厚4μm横切片,HE染色,观察各组神经再生情况。
　　1.5 电生理检测后处死大鼠,切取缝合口远端0.3cm以远的腓总神经以及对侧肢体相应部位的正常腓总神经,取材后立即放入预冷的2.5%戊二醛中4度固定4h,再于1%饿酸中固定2h,经梯度酒精和丙酮脱水后用Epon812环氧树脂包埋,超薄横切片。
　　1.6 透射电镜检测:取腓总神经吻合口远端标本,置于3%磷酸缓冲的戊二醛固定液中,4℃固定24h,1%饿酸固定1.5h,逐级酒精脱水,Epon812/618定向包埋,超薄横切片,醋酸钠和枸橼酸铅双重染色,透射电镜下观察超微结构。
　　
　　2结果
　　2.1 神经电生理:两组大鼠神经肌肉动作电位与神经干动作电位的出现率均为100%。刺激强度为0.4V时,两组均出现动作电位,B组动作电位波幅略有降低(P>0.05),潜伏期延长(P0.05),两组胫神经传导速度有明显差异(P0.05)(表1)。
　　
　　3讨论
　　3.1 供体神经的切除处理:一些研究者认为端侧神经吻合对供体神经的损伤非常小,或者说没有不良的后果。而其他人则认为供体神经的损伤对于运动神经功能的恢复是必要的前提条件[5-6]。研究表明外膜的开窗所带来的损伤可能比之前预想的要更加严重,损伤的程度可能与开窗的大小有关[7]。研究提示开窗的尺寸越大,神经端侧吻合后的神经再生增强;同样通过设计增加端侧吻合时的吻合口的接触面积来增加神经再生,但是大量的实验表明开窗与否对于最终的神经轴突再生没有产生影响。在手术时对神经的创伤(即在神经吻合的部位)是非常有效的促进端侧吻合后的神经再生的方法,通过外膜开窗的大小不同(5cm和1cm)来定性和定量研究神经损伤和再生,结果表明外膜开窗的增大可以增强神经的再生,同时不用增加供体神经的损伤[8-10]。有人通过实验发现供体神经吻合口的少量切除较供体神经受到挤压伤后明显增强神经再生,此实验从供体神经的吻合口切除来研究端侧吻合对于受体神经的影响[11-14]。
　　Brenner等[15]为了研究供体神经的损伤是否可以增强神经再生,设计了四组实验(如图所示),其中一组设计(C组)为端侧吻合口处的供体神经进行适当的切除,一组为供体神经进行了挤压伤(B组),结果表明:挤压伤组的神经再生效果较供体神经切除组差,为了达到神经较好的再生,供体神经的损伤在端侧吻合中是必要的,认为无意识对于供体神经的损伤可以使再生神经增多,但是对于神经的损伤没有进行量化指标的研究。
　　3.2 临床应用:端侧吻合在20 世纪初应用于临床,到目前为止虽取得了很大进步, 但术后功能的恢复方面, 不同研究报道悬殊甚大。目前在临床上[16-22]报到较多的是用于面神经损伤后的修复,其他如皮瓣转移修复术后的感觉重建,上臂桡神经或尺神经功能重建,但是始终没有一个能令人满意的术后评价系统,到底如何评价端侧吻合术在临床的应用效果是限制端侧吻合在临床应用的主要原因之一,所以目前在临床的应用并没有得到普及或者得到足够的重视。比如在创伤修复时,皮瓣感觉的重建并没有被临床医生重视,最常见的就是整形外科中乳房再造或者乳头重建,它的重建术后不仅需要外观,仍然需要感觉,但是目前没有在临床推广。神经端侧吻合术后是否能给患者带来所需要的感觉或功能,或者说如何更好的进行端侧吻合重建局部的功能或者感觉,这还需要很长一段时间的基础研究。
　　无论目前在临床应用的广泛与否,相信随着端侧吻合的进一步研究,如何更好的促进神经再生将得到解决。
　　3.3展望:供体神经需要切除多少可以最大限度的促进神经再生,同时也不影响供体神经的功能是我们研究的问题。我们目前进行的实验拟寻找一个合适的范围,来达到使供体神经的损伤最大程度的物有所值,同时对供体神经的功能不产生较大影响,我们的实验结果表明胫神经横向切开一半的处理对于供体神经是不安全的,需要重新进行合适的研究。
　　其中,目前尚有问题如下:①对于供体神经如何进行合适的处理来达到最佳的神经再生是端侧吻合中较为重要的问题,我们在临床中如果可以推广供体神经切除的方法来增强神经再生的方法将为外周神经损伤的患者提供更加有效的治疗效果,这就需要我们有一个量化的指标;②供体神经在什么部位进行切开或者切除。是在供体神经的近端还是在远端,还是直接在神经吻合口,或者联合其中任意两种部位的切除和联合其中三种部位的切除方法,这些都是需要明确的问题;③如何选择供体神经。供体神经的选择目前临床上仍没有定论,大量的研究表明尽量不选用拮抗性神经,但是在周围组织中如果没有合适的运动神经作为选择,是否可以选择邻近的感觉神经作为供体神经来再生神经纤维;④距供体神经吻合口多远的距离进行合适的切除。
　　我们着手对以上问题再次进行研究,希望供体神经在神经吻合中的角色能够得到更加明确的阐明。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Serhat Ozbek,Mesut Ozcan,Behzat Noyan,et al.End-to-side nerve coaptation is an additional proximal coaptation useful when available[J]? Ann Plast Surg,2005,55(3):281-288.
　　[2]Kirsten H.DVM,Holger J,Katharina AJ,et al.Nerve repair by end-to-side nerve coaptation:histologic and morphometric evaluation of axonal origin in a rat sciatic nerve model[J].Neurosurgery,2010,66(3):567-577.
　　[3]Fernandez E,Lauretti L,Tufo T,et al. End-to-side nerve neurorrhaphy: critical appraisal of experimental and clinical data[J]. Acta Neurochir Suppl,2007,100(1):77-84.
　　[4]Ozmen S,Latifoglu O,Ayhan S,et al. Impact of epineurial excision of the distal recipient nerve in terminolateral neurorrhaphy[J]. J Reconstr Microsurg,2004,20(5):385-397.
　　[5]Kim BS,Choy WS,Chung MS,et al. Modified end-to-side neurorrhaphy enhances axonal sprouting: a motor functional and morphological study[J]. Orthopedics,2007,30(10):853-858.
　　[6]De Sa JM,Mazzer N,Barbieri CH, Barreira AA. The end-to-side peripheral nerve repair: functional and morphometric study using the peroneal nerve of rats[J]. J Neurosci Methods. 2004;136(1):45-53.
　　[7]Kovacic U,Tomsic M,Sketelj J,et al. Collateral sprouting of sensory axons after end-to-side nerve coaptation: a longitudinal study in the rat[J]. Exp Neurol,2007,203(2):358-369.
　　[8]Beris A,Lykissas M,Korompilias A,et al. End-to-side nerve repair in peripheral nerve injury[J].J Neurotrauma,2007,24(5):909-916.
　　[9]Zhang Z,Johnson EO,Vekris MD,et al. Repair of the main nerve trunk of the upper limb with end-to-side neurorrhaphy: an experimental study in rabbits[J].Microsurgery,2006,26(4):245-252.
　　[10]Hayashi A,Pannucci C,Moradzadeh A,et al. Axotomy or compression is required for axonal sprouting following end-to-side neurorrhaphy[J].Exp Neurol,2008,211(2):539-550.
　　[11]Kelly EJ,Jacoby C,Terenghi G,et al. End-to-side nerve coaptation: a qualitative and quantitative assessment in the primate[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2007,60(1):1-12.
　　[12]Pondaag W,Gilbert A. Results of end-to-side nerve coaptation in severe obstetric brachial plexus lesions[J].Neurosurgery,2008,62(3):656-663.
　　[13]Koji A,Hitoshi H,Mamoru M,et al.Regenerating axons emerge far proximal to the coaptation site in end-to-side nerve coaptation without a perineurial window using a T-shaped chamber[J].Plast Reconstr Surg,2006,117(4):1194-1203.
　　[14]Daniel B.S,A.Neil S.Nerve injury and repair[J].Current Orthopaedic Practice,2008,19(5):475-480.
　　[15]Brenner MJ, Dvali L, Hunter DA, et al. Motor neuron regeneration through end-to-side repairs is a function of donor nerve axotomy[J].Plast Reconstr Surg,2007,120:215-223.
　　[16]Fausto V,Adel HA,Elisangela JS,et al.End-to-side neurorrhaphy:past,present,and future[J].Plast Reconstr Surg,2009,124(6):351e-358e.
　　[17]Giovanoli P,Koller R,Meuli-Simmen C,et al. Functional and morphometric evaluation of end-to-side neurorrhaphy for muscle reinnervation[J].Plast Reconstr Surg,2000,106(2):383-392.
　　[18]Papalia I,Tos PL,Stagno d"Alcontres F,et al. On the use of the grasping test in the rat medial nerve model: A re-appraisal of its efficacy for quantitative assessment of motor function recovery[J].J Neurosci Methods,2003,127(1):43-47.
　　[19]Ozmen S,Latifoglu O,Ayhan S,et al. Impact of epineural excision of the distal recipient nerve in terminolateral neurorrhaphy[J].J Reconstr Microsurg,2004,20(5):385-397.
　　[20]Brenner MJ,Dvali L,Hunter D,et al.Motor neuron regeneration through end-to-side repairs is a function of donor nerve axotomy[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(1):215-223.
　　[21]李伟,罗永湘.周围神经端侧吻合研究及临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2003,17(1):30-33.
　　[22]陈振兵,王发斌,洪光祥,等. 腓浅神经与腓肠神经端侧吻合的临床应用观察[J].中华手外科杂志,1997,13(2):122.
　　
　　[收稿日期]2010-06-28[修回日期]2010-09-20
　　编辑/张惠娟