武进区长期护理保险护理服务形式信息确认表
来源：导游资格 发布时间：2020-09-17 点击：
武进区长期护理保险护理服务形式信息确认表
重度失能 人员 姓
名
联系电话
身份证号码
现居住地址
武进区长期护理保险失能等级
武进区长期护理保险失能等级评定结论书号
护理服务 形式选择 □
居家护理
□
定点养老机构护理
□
定点医疗机构护理 护理服务形式信息填写 居家护理 个体服务人员 姓
名
联系电话
身份证号码
与重度失能人员关系
银行账号 （本人名下借记卡）
开户银行
定点机构上门护理 机构名称
机构地址
定点养老机构护理 机构名称
机构地址
入住时间
定点医疗机构护理 机构名称
机构地址
入住时间
重度失能人员/合法委托人签字确认：
日期：
年
月
日
个体服务人员签字确认：
日期：
年
月
日 定点机构签章：
日期：
年
月
日
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