青岛市长期护理保险办法（征求意见稿）

　附件

　青岛市长期护理保险办法 （征求意见稿）

　第一章 总

　则 第一条

　 为积极应对人口老龄化，不断完善与经济社会发展相协调的社会保障体系，满足失能失智人员基本照护需求，根据 《国家医保局财政部关于扩大长期护理保险制度试点的指导意见》(医保发〔2020〕37 号)和山东省长期护理保险有关规定，结合本市实际，制定本办法。

　第二条

　 长期护理保险（以下简称护理保险）为因年老、疾病、伤残等导致生活不能自理的重度失能失智人员提供本生活照料、基本生活密切相关的医疗护理和功能维护（康复训练）等基本照护服务保障或者资金保障；探索为轻中度失能失智人员以及高龄衰弱等高危人群，提供身体功能维护等训练和指导，延缓失能失智。

　护理保险分为职工护理保险和居民护理保险。职工社会医疗保险参保人应同步参加职工护理保险，居民社会医疗保险参保人应同步参加居民护理保险。

　第三条

　 坚持低水平起步，保障基本，合理确定保障范围和待遇标准，重点解决重度失能失智人员长期护理保障问题，优先

　保障符合条件的失能老年人、重度残疾人；坚持责任共担，以收定支，合理划分筹资责任和保障责任；坚持机制创新，探索可持续发展的运行机制，提升保障效能和管理水平；坚持城乡统筹，进一步健全更加公平更可持续的护理保险制度。

　坚持以人民健康为中心，着力构建适应我市经济发展水平和老龄化发展趋势的护理保险制度；坚持统筹协调，做好与相关社会保障制度及商业保险的功能衔接，建立完善以护理保险为基础，以社会救助、商业保险、慈善事业为补充，各类社会保障制度相衔接的多层次护理保障体系，满足群众多元需求。

　第四条

　 市、区(市)医疗保障部门负责护理保险制度的组织实施和监督管理工作。市、区(市)医疗保障经办机构具体负责护理保险资金筹集、支付和经办管理工作。

　人力资源社会保障部门负责做好照护服务从业人员的职业培训、能力提升、工资薪酬和就业补贴保障等工作。

　民政部门负责对提供长期护理服务的养老服务组织进行行业管理，统筹配置养老服务资源，做好护理保险与养老服务和民政救助等制度衔接工作。

　卫生健康部门负责对提供长期护理服务的医疗机构进行行业管理，并给予医疗护理服务技术指导。

　财政部门负责做好护理保险相关资金保障和监督管理等工作。

　残疾人联合会负责做好护理保险与残疾保障制度衔接工作。

　保险监管部门负责对相关商业保险机构的护理保险经办行为进行监管。

　发展改革、市场监管、教育、公安、审计、大数据、总工会等单位应当按照各自职责，协同医疗保障部门做好本办法的实施工作。

　各区（市）人民政府要将护理保险事业纳入经济社会发展规划，在组织实施、经费投入、人员配置等方面，对护理保险工作予以积极支持，加大对护理保险事业的投入，逐步提高护理保障水平。各区 (市)政府应当组织做好辖区内居民参保、政策宣传等工作。

　第二章 资金筹集与管理

　第五条

　护理保险资金按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则筹集，建立护理保险多渠道筹资和动态调整机制，资金筹集以单位和个人缴费为主，财政给予适当补贴。

　护理保险资金执行社会保险基金管理制度，实行市级统筹。职工护理保险资金和居民护理保险资金，实行收支两条线，纳入财政专户管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占、挪用；财政补贴资金由市与区市两级财政按 1:1 比例负担。护理保险资金实行市级统筹，市级统筹相关事宜按医疗保险有关规定执行。

　第六条

　职工护理保险资金主要通过以下渠道筹集：

　（一）按照基本医疗保险缴费基数总额 0.4%的比例，从职工基本医疗保险统筹基金中按月划转；

　（二）在职职工以基本医疗保险个人缴费基数为基数、退休职工以基本医疗保险个人账户划入基数为基数，按照 0.2%的比例从应划入参保职工本人医疗保险个人账户的资金中按月代扣。

　第七条

　居民护理保险资金主要通过以下渠道筹集：

　（一）按照参保居民每人每年 20 元的标准,从居民社会医疗保险基金中按年度划转； （二）参保居民（不含少年儿童、大学生）按照每人每年 10元的标准，与居民社会医疗保险同时缴纳并划转； 第八条

　建立职工居民护理保险调剂金，调剂金按以下渠道筹集：

　（一）职工和居民护理保险资金中分别按不超过20%的比例划取； （二）按照职工参保人数每人每年30元标准进行补贴； （三）福彩公益金； （四）社会捐赠。

　第九条

　建立延缓失能失智预防保障金，每年从职工和居民护理保险资金中分别按不超过 3%的比例划取，接受社会各界捐赠， 统一用于延缓失能失智预防工作。具体管理办法由市医疗保障部门会同财政、民政、卫生健康等部门另行制定。

　第十条

　护理保险资金主要用于支付定点护理服务机构为参保人提供医疗服务、基本照护服务、辅具租赁及延缓失能失智和家庭照料者培训等涉及的相关费用。

　护理保险资金不得支付应由医疗保险、工伤保险基金支付的，或者应由第三人依法负担的医疗、护理、康复等照护费用。

　护理保险资金筹集来源、标准及支付范围等由市医疗保障部门会同财政、民政、卫生健康等部门，根据社会经济发展情况、保障范围和水平、护理服务成本等因素适时进行调整。

　第三章

　服务内容、形式与待遇标准

　第十一条

　建立整合式护理服务模式，为失能失智人员提供及时、连续、整合式的照护服务。完善与筹资水平相适应、公平适度的待遇保障机制。

　第十二条

　服务内容主要包括健康管理、慢性病维持性治疗、医疗护理、生活照料、功能维护（康复训练）、安宁疗护、临终关怀、精神慰藉等基本照护服务。

　第十三条

　服务形式主要包括：机构照护（含社区照护）和居家照护。鼓励使用居家和社区照护服务。

　（一）机构照护。由护理服务机构为入住本机构的失能失智人员提供长期照护服务。

　（二）居家照护。由护理服务机构照护服务人员通过上门形式，提供长期居家照护服务。

　第十四条

　护理保险待遇设置等待期，执行社会医疗保险等待期有关规定。

　第十五条

　参保人申请护理保险待遇，须经过长期照护需求等级评估，根据评估等级享受相应待遇。长期照护需求等级评估办法由市医疗保障部门会同市民政、卫生健康等部门另行制定。

　第十六条

　参保人按以下标准享受护理保险待遇：

　（一）参保职工发生的符合规定的费用，报销比例为 90%； （二）参保居民发生的符合规定的费用，报销比例为 80%。

　应由医疗保险支付的费用，按门诊慢特病、门诊统筹等有关规定结算。

　第十七条

　护理保险服务内容、形式、待遇标准和具体支付范围由市医疗保障部门根据失能失智人员疾病特点、失能状况、照护需求、护理服务供给能力、资金收支等情况，会同财政部门合理确定，并适时调整。

　第四章 护理保险服务机构与服务人员 第十八条

　对护理服务机构实行定点协议管理。市医疗保障部门会同市民政部门、卫生健康部门负责制定定点协议管理办法，并向社会公布。

　医疗保障部门协同民政、卫生健康等部门推进长期护理服务体系建设，引导社会力量、社会组织参与长期护理服务，鼓励专业护理服务机构、社区嵌入式小型照护服务机构发展，支持护理服务机构平台建设，促进长期护理服务产业发展。

　第十九条

　执业医师、执业护士、护理员、健康照护师、社工人员、康复人员、心理工作者、照护服务规划人员、延缓失能

　失智训练指导人员、长期照护需求评估人员等护理保险服务人员，应按规定取得国家职业资格或参加专业培训，具备相应工作能力。医疗保障经办机构应加强对护理保险服务人员的管理，将其从业情况、培训情况及职业技能认定情况等纳入信息化管理、考核。

　建立护理保险服务队伍能力建设机制，强化职业技能培训和能力提升工作，鼓励对家属和其他家庭照料者进行照护技能培训，提升其照护能力。培训费用按规定从就业补助金、失业保险基金、福彩公益金等和护理保险资金中列支。

　第五章 服务管理与监督检查 第二十条

　医疗保障部门、民政部门、卫生健康部门应采取措，持续推动照护服务质量提升，不断提升参保人满意度和获得感。

　第二十一条 医疗保障经办机构对定点护理服务机构发生的长期护理费用，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”原则，以护理保险年度资金预算为基础，按照人头包干定额结算和评估等级限额结算相结合的办法进行结算。

　第二十二条 医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当创新护理保险监管手段，完善举报投诉、信息披露、内部控制、欺诈防范等风险管理制度，确保资金安全。

　第二十三条 医疗保障行政部门、医疗保障经办机构应当加强对定点护理服务机构遵守有关法律、法规、规章、服务协议等情况的监督检查，对违反有关管理规定发生的护理费用不予支付，

　并按规定予以处理。定点护理服务机构及其工作人员、护理保险参保人涉嫌骗取护理保险待遇或者资金的，医疗保障行政部门应按规定进行行政处罚，或移送相关行政部门、公安机关等部门处理。

　第二十四条

　加强护理保险信息化建设，，推进“互联网+”等创新技术应用，实现护理保险照护需求评估、护理服务申请与提供、待遇支付、结算拨付、护理服务机构和人员管理等全流程网上运行和信息共享；加强护理保险标准化工作，推动护理保险高质量发展；全面提升护理保险服务、经办管理的信息化、智能化、精细化、标准化水平。

　第二十五条 医疗保障经办机构应建立和完善公共参与机制。实施护理服务机构信息公开制度，对护理服务机构实行动态管理，探索开展护理服务机构服务质量第三方评鉴。建立延缓失能失智项目管理和传播平台，鼓励支持志愿者参与护理保险相关工作，探索建立志愿服务“时间银行”。

　第二十六条 引入具有资质的商业保险机构全面参与护理保险经办服务和管理，充实经办力量。同步建立绩效评价、考核激励、风险防范机制。健全经办规程和服务标准，提高经办管理服务能力和效率。加强对委托经办机构的协议管理和监督检查。经办服务费，综合考虑服务人口、机构运行成本、工作绩效等因素，根据经办协议中约定，按规定从护理保险资金中支付。

　第六章 附

　则

　第二十七条 离休人员符合条件的，可按规定申请护理保险的服务形式待遇。符合规定的医疗护理费由离休人员医疗基金支付。生活照料费用按照国家有关规定执行。

　第二十八条 本办法2021年4月1日起施行，有效期至2026年 3 月 31 日。