[关节镜下空心挤压螺钉治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折15例] 胫骨髁间骨折关节镜术

　　[摘要] 目的 探讨关节镜下复位并空心挤压螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折的手术方法及疗效。方法 治疗15例胫骨髁间嵴骨折，至伤原因主要是运动损伤和车祸，临床分型：Ⅱ度10例，Ⅲ度5例。在关节镜直视下，经关节镜入口对移位或者翻转的碎骨块用克氏针复位后，用两枚AO带垫片的自攻空心挤压螺钉对骨折行交叉内固定，同时处理合并伤。结果 全部病例随访，膝关节活动度正常，X线片示骨折愈合。结论 关节镜下空心挤压螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折方法简单，固定牢靠，创伤小，恢复快，是一种比较理想的手术方法。
　　[关键词] 关节镜； 胫骨髁间嵴骨折； 空心挤压螺钉； 骨折
　　[中图分类号] R274.12 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-076-01
　　
　　胫骨髁间嵴是膝关节前交叉韧带的附着点，胫骨髁间嵴撕脱骨折是一种较少见的关节内骨折。当胫骨髁间嵴撕脱骨折后，将导致膝关节明显不稳。闭合复位难以掌握治疗适应征，功能恢复难以保证;切开复位内固定创伤面积大，损伤较多，功能恢复时间长;关节镜治疗能够发挥其准确复位及可靠固定的优点，还可以同时检查是否有合并伤的存在。我院自2008年2月以来，采用关节镜下空心挤压螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折15例，取得了较好的效果。
　　1 临床资料 男11例，女4例；年龄18-52岁，平均31岁。致伤原因：交通事故11例，运动4例。其中新鲜骨折13例，陈旧性骨折2例.受伤至手术平均时间为4d-8个月，平均1.9个月。术前体格检查：所有患者膝关节完全伸直受限，其中肿胀9例，Lachman试验阳性7例，外展试验阳性4例。骨折按Meyers―Mckeever胫骨髁间嵴骨折分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型5例。关节镜检查：15例均为胫骨髁间嵴骨折，前交叉韧带松弛游离合并外侧半月板前角损伤3例，内侧半月板破裂4例，内侧副韧带损伤4例。按照膝关节Lyscholm功能评分标准，术前膝关节功能评分为(65.5±4.5)分。
　　2 手术方法
　　2.1 复位内固定 持续硬膜外麻醉，在止血带下施行手术，常规消毒铺巾，患侧膝关节弯曲90°。常规髌下内、外侧入路，冲洗、清除关节内积血及血凝块。建立灌流系统，插入关节镜操作器械，常规全面仔细检查膝关节内结构，重点主要内、外侧半月板前角附着点及胫骨髁间嵴骨块移位情况。仔细清理胫骨髁间嵴骨折块与骨基床，陈旧性损伤注意清理纤维肉芽组织，并用磨钻适当磨出新鲜骨面。清理骨折处的血肿，在关节镜监控下，用探钩和弯钳配合，利用杠杆原理，运用顶、撬、抬、拨等手法初步复位骨折块。伸膝位用探钩辅助将骨折块复位经皮顺行克氏针临时固定，再探查骨折复位情况。满意后经皮以 1-2枚直径 4-4.5mm 空心螺钉固定骨折块。对合并半月板损伤者依术中情况行半月板部分切除修整术或半月板缝合术。关节镜下再次检查骨折固定情况及前交叉韧带的紧张度，活动膝关节是否存在髁间撞击现象。生理盐水冲洗关节腔，退出关节镜，然后缝合切口。合并内、外侧副韧带损伤者行切开修补术。
　　2.2 术后处理 术后应用甘露醇进行脱水，消除组织水肿，应用抗生素预防感染。术后约10-12天伤口拆线，术后第三天开始进行CPM(连续被动活动)功能锻炼，定期拍片复查，无变化着继续锻炼；若骨折块有移位及关节面有变化者则停止行CPM功能锻炼，用长腿石膏固定膝关节于功能位，固定3-4周，石膏固定期间进行股四头肌等长收缩锻炼，拆除石膏后不负重锻炼，8-12周后逐步恢复负重锻炼。
　　3 结果 15例患者均获得随访。随访时间12-25个月，平均17.3个月。所有患者均无伸膝受限，膝关节屈曲活动度＞120°。屈膝90°时前抽屉实验均阴性；拍片复查骨折复位良好，均达到骨性愈合，未见明显骨关节炎表现；术后无主观关节不稳感，Lachman试验、外展试验均阴性；术后Lysholm评分术后12个月96.5±3.5分，术前、术后配对t检验，P＜0.05为有统计学意义。
　　4 讨论
　　4.1 关节镜下治疗胫骨髁间嵴撕脱骨折的意义 胫骨髁间嵴骨折是一种特殊的关节内骨折，有前交叉韧带附着，不适当的治疗会导致两种病理改变，一是前交叉韧带松驰，其二是止点抬高异位畸形愈合，临床上出现膝关节不稳定和膝关节反复积液，关节疼痛伸膝障碍等称之为股骨髁间窝前交叉韧带撞击现象。晚期只能通过前交叉韧带重建或髁间窝成形、骨块取除等手术方法予以补救[1]目前，国内外对髁间嵴撕脱骨折的治疗方案已基本一致，Meyers―MckeeverI型非手术治疗，Ⅱ、Ⅲ型手术治疗[2]。既往切开手术创伤大，制动及康复时间较长，关节粘连发生率高。通过关节镜手术其在复位和固定效果方面与切开手术内固定一致，既能避免关节切开手术的缺点，具有创伤小，对关节内干预小，反应轻，不破坏支持带及关节囊，减轻手术后粘连或僵硬，功能恢复快。
　　4.2 空心螺钉的应用 胫骨髁间嵴是胫骨平台中间隆起部分,属松质骨，表面为软骨面, 具有形状、强度与弹性等骨的特点。在力的作用下产生压力与张力，治疗其骨折必须符合生物学与力学的原则[3]。以往关节镜下手术治疗胫骨髁间嵴骨折，多采用钢丝、不可吸收线环扎缝合还可吸收螺丝钉固定，空心螺丝钉内固定与之相比，操作时间明显缩短，而且钢丝和缝合线有发生断裂、加压有限以及不确定的缺点。有的病人用可吸收螺丝钉固定，稳定性差，不能早期功能锻炼，术后常出现膝关节僵直现象，关节功能恢复不理想[4]。松质骨螺丝钉应用于骨骺端的骨折固定，通过其深且宽的螺纹，将松质骨的骨小梁挤压在一起，具有相当大的把持力，不易松动、脱位。且空心螺钉也具有良好的生物相容性，骨折愈合快，可早期进行功能锻炼，有利于关节功能尽早恢复，创伤性关节炎发生率也可降低。
　　4.3 手术要点及合并症处理 ①彻底清创，解剖复位 用咬钳、切削器、小刮匙等器械彻底清创骨折端的软组织如滑膜、机化血肿、半月板组织。尤其是陈旧性骨折，要修整出新鲜创面。②巧妙掌握垫片、螺钉尾应用 空心螺钉固定后，必要时加垫片以加强固定，并便于以后螺钉取出。螺钉尾端宜埋入前交叉韧带(ACL)附着组织内, 以防止对伸膝造成阻挡。不建议将骨块复位后凹入胫骨关节面，这样并不能使 ACL 紧张到能够维持膝关节稳定的程度。③了解副损伤、及时修复 全面了解关节半月板、软骨等的副损伤，彻底解除嵌压于骨折断端间的膝横韧带和半月板前角片段，否则将影响骨折的精确复位，横韧带与半月板的处理不当是闭合复位失败的主要原因。
　　4.4 早期合理的CPM锻炼 骨折特别是关节内骨折，经过固定之后，常发生关节活动障碍，甚至关节僵硬。胫骨近端骨折制动超过4周即可导致某种程度的关节僵硬，而早期的连续被动活动利于术后恢复。CPM具有无痛苦、消肿快、伤口愈合快、消除关节粘连、改善关节活动角度、促进关节软骨损伤的自身修复等优点[5]。采用CPM膝关节功能锻炼，可减少肌腱、韧带及关节囊挛缩。持续被动运动可使关节在运动中接受适当的压力，有利于软骨和骨的修复和营养，同时对关节面的平整复位有很大的帮助。
　　总之，关节镜下治疗胫骨髁间嵴骨折具有手术创伤小、操作简便、固定可靠、术后康复快、并发症少等优点，同时可以发现并治疗关节内合并伤。关节镜下空心钉固定胫骨髁间嵴骨折是一种简单、安全及有效的方法。
　　参考文献
　　[1] Sullivan DJ,Dines DM,Hershon SJ,et al.Natural history of a type Ⅲ fracture of the intercondylar eminence of the tibia in an adult:a case report[J].J Sport s Med (Am),1989,17:132-133.
　　[2] 吴松,张朝跃,詹瑞森,张迪华.关节镜下应用自制引导器治疗胫骨骸间前峭骨折[J].骨与关节损伤杂志,2003,06:372-4.
　　[3] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,2003:56-57.
　　[4] 吴军,谢水华,李思云等.关节镜下空心螺钉治疗胫骨髁间嵴骨折 49例[J].江西中医药,2009,40:55-6.
　　[5] 胥少汀,葛宝丰,徐印坎主编.实用骨科学[M].第2版.北京:人民军医出版社,1999:1942-8.