[一级综合医院评审标准] 三级医院评审标准细则

　  **市卫生计生委一级综合医院评审标准

　实施细则（20** 年版）

　为全面推进深化医药卫生体制改革，逐步建立我市医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗卫生服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工作经验基础上，参照卫生部印发的《二级综合医院评审标准（2012 年版）》 （卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加 强日常管理与持续质量改进，为卫生计生行政部门加强行业监管与评审工作提供依据，制定本细则。 一、 本细则适用范围

　《一级综合医院评审标准（20**年版）实施细则》适用于全市一级综合医院，其余各类一级医院可参照使用。乡镇（中心）卫生院增加公共卫生服务评审内容。 第一章至第十章共40节**5条237款标准，用于医院自我评价与改进，并作为对基层医院督导检查标准。 二、标准的项目分类 表 1

　 第一章至第十章各章节的条款分布 名

　称 节 条 款 核心条款 第一章 医院功能与任务 2 5 5 1 第二章 医院管理 13 43 63 6 第三章 医疗质量体系及管理 2 6 8 0 第四章 患者安全 4 15 20 6 第五章 医疗质量管理与持续改进 6 30 36 4 第六章 护理质量管理与持续改进 5 27 31 2 第七章 医院感染管理与持续改进 2 ** 22 1 第八章 药事管理和药物使用 4 12 26 2 第九章 医技管理与持续改进 2 11 26 0 合

　计 40 **5 237 22 三、检查表述式 （一）检查采用 A、B、C、D、E 五档表达方式 A-优秀

　 B-良好

　C-合格

　 D-不合格 E-不适用，是指卫生计生（局）委根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。 判定原则是：要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）检查标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，P 即 plan，D 即 do，C 即check，A 即 act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。 由于检查标准条款的性质不同，结果表达如表 2。 表 2

　 标准条款的性质结果 A B C D 优

　秀 良

　好 合

　格 不合格 有持续改进，成效良好 有监管有结果 有机制且能有效执行 仅有制度或规章，未执行 PDCA PDC PD 仅 P 或全无

　四、评审结果 表 3

　 第一章至第十章检查结果 项目类别 第一章至第十章基本标准 C 级 B 级 A 级 一级甲等医院 ≥90% ≥60% ≥20% 一级乙等医院 ≥88% ≥58% ≥18% 一级医院 ≥86% ≥56% ≥**% 检查结果按C 级项目达标数排名，C 级项目达标数≥90%后，按B级项目达标数排名。 说明： 1、一级医院是指全市各乡镇卫生院提供基本医疗、预防、保健和康复医疗服务并承担基层卫生人员培训任务的综合的医疗机构；本细则中，中心卫生院为政府举办的乡镇医疗卫生中心，承担对一般乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫生人员的进修培训。

　 2、核心条款。 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。

　第一章　

　 医院功能与任务 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 1.1.1 医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。 1.1.1.1医院的设置符合卫生部规定一级医院设置标准。 【C】 1.住院床位总数20至99张。 2.每床建筑面积不少于45平方米。 3.每床至少配备0.7名卫生技术人员；每床至少配备0.4名护士。 4.乡镇卫生院按每千服务人口（本乡镇人口加卫生规划的辐射乡镇人口的三分之一计算），设置1.2张床位。 5.中心卫生院占地面积不低于12亩，一般卫生院不低于8亩。 6.设备：①基本设备：心电图机、洗胃器、电动吸引器、 呼吸球囊、妇科检查床、冲洗车、气管插管、万能手术床、必要的手术器械、显微镜、离心机、X光机、电冰箱、药品柜、恒温水浴箱、高压灭菌设备、紫外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗纯水制造系统。②病房每床单元设备：床 1张、床垫 1-2条、被子 1-2条、褥子 1-2条、被套 2条、床单 2条、枕芯 2个、枕套 4个、床头柜 1个、暖水瓶 1个、面盆 2个、痰盂或痰杯 1个。 【B】符合“C”，并 1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于80%。乡镇卫生院公共卫生人员所占编制比例数不低于25%；中医药人员数不低于总人数的20%。 2.实际开放床位数（或编制病床数，两者不同时取高值）与医院正式职工人数之比为：1∶1-1.4 3.床位使用率≥70%%。 4.中心卫生院技术人员专业学历大专以上占40%，一般卫生院35%以上；中心卫生院技术人员中称以上占**%，一般卫生院14%以上 【A】符合“B”，并 1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于85%。 2. 床位使用率≥80%%。 1.1.2 医院的功能、任务和定位明确。

　1.1.2.1 应承担本社区的各项医疗卫生服务和一定的卫生行政管理工作。 主要的功能与任务是以提供医疗服务为主，兼顾预防、保健和康复服务功能。可提供 24 小时急诊诊疗服务。

　【C】 完成社区内常见病、多发病的门诊、住院（含家庭病床）诊治任务，进行急、重、危病人的维持生命体征的救护，并组织转诊。 【B】符合“C”，并 1.开展社区康复医疗、精神卫生服务、慢性非传染性疾病的人群防治。 2.能对乡村医生、卫生员进行培训。 【A】符合“B”，并 可提供 24 小时急诊诊疗服务。 1.1.3 科室设置符合医院功能和任务的要求。 1.1.3.1 科室设置应与一级医院的功能、任务和社区实际需要适应。 【C】 1.获得卫生行政部门颁发的《医疗机构执业许可证》。 2.医院名称与《医疗机构执业许可证》一致。 3.医院设置有内儿科、外妇科、药房、化验室、X光室、消毒供应室、院办公室（负责医疗、护理、人事、秘书、保卫、财务、医保、后勤工作等）。 4、乡镇卫生院必须设有公共卫生科，并具有承担健康教育、免疫接种、妇幼保健、疫情与卫生应急等公共卫生服务职能。 【B】符合“C”，并 设置有内科、外科、妇产科、急诊抢救室、手术室、处置室、预防保健室、医务科、护理部、信息病案统计室、妇幼保健室（含计划生育技术指导）。 【A】符合“B”，并 至少设有急诊科、儿科、中医科、五官科、图书室等。 二、完成政府指令性任务 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 1.2.1 开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。 1.2.1.1 开展健康教育与健康促进、健康咨询、健康保健等多种形式的公益性社会活动。 【C】 1.有针对本地区人群健康状况特点开展健康教育与健康促进以及健康咨询、健康保健等公益性活动。 2.有接受各级行政部门指令或医院自发组织的社会公益活动。 【B】符合“C”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有具体实施方案。 【A】符合“B”，并 开展社区健康教育与健康促进，对开展健康教育、健康促进、健康咨询等公益性活动有定期效果评价，持续改进。 1.2.2 参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务。 1.2.2.1 参加所在辖区的医疗紧急救治体系，接受政府指令完成突发公共事件紧急医疗救援工作以及其它公共卫生任务 【C】 1.医院明确在应对突发事件中应发挥的功能和承担的任务。 2.根据卫生行政部门指令承担突发公共事件的医疗救援。 3.根据卫生行政部门指令承担突发公共卫生事件防控工作。 【B】符合“C”，并 参加师（市）医疗急救服务网络，承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急医疗救援任务，完成政府指令性任务达到100%，有完整的工作记录。 【A】符合“B”，并 1.评审前三年中对参与的每件重要医疗救援（三人以上）或突发公共卫生事件防控工作均有总结分析。 2.对存在缺陷与问题有持续改进措施。 第二章　医院管理 一、依法执业 评 审 标 准 评

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　 点 2.1.1 依法取得《医疗机构执业许可证》，医院及科室命名规范。 2.1.1.1 院及科室命名规范，与执业许可证上核准的内容相符。 【C】 1.依法登记取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。医院改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，能及时完成变更登记。 2.医院及科室命名规范，与《医疗机构执业许可证》登记的内容一致。 【B】符合“C”，并 诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂门急诊明显处所，接受社会与公众监督检查。 【A】符合“B”，并 无对外出租、承包科室。 2.1.2 按照卫生行政部门核定的诊疗科目执业，在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 　 【C】 2.1.2.1 在国家医疗卫生法律、法规、规章、诊疗护理规范的框架内开展诊疗活动。 1.医院实际提供服务的诊疗项目与《医疗机构执业许可证》核准的诊疗项目相符。 2.根据《医疗机构执业许可证》登记范围开展诊疗活动。 3.开展的诊疗活动符合国家相关法律法规及规范要求。 4.评审周期未发生群体性、组织性违规违纪事件。 【B】符合“C”，并 评审周期内无卫生行政部门查实的医疗机构不良行为记录或发生一级主责以上医疗事故。 【A】符合“B”，并 卫生行政部门督查中未发现违法行为或对卫生行政部门督查发现的未达到需要处罚程度违规行为能及时整改。 2.1.3 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不准使用非卫生技术人员、不超范围执业。

　2.1.3.1 由具备法定资质的经本院注册的卫生专业技术人员为患者提供诊疗服务，不超范围执业。

　【C】 1.有卫生技术人员执业资格审核与执业准入相关规定。 2.各级各类卫生技术人员均取得执业资格，注册地点在本院，按照本人执业范围开展诊疗活动。 【B】符合“C”，并 职能部门对全院卫生技术人员执业监管有记录。 【A】符合“B”，并 无卫生技术人员违规执业、超范围执业及非卫生技术人员从事诊疗活动。 2.1.4 有完整的医院管理的规章制度，并能及时修订完善。 2.1.4.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 【C】 1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。 2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。 3.能够覆盖本院医疗全过程。 【B】符合“C”，并 对制度的管理规范，制度的制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。 【A】符合“B”，并 对制度能够定期修订和及时更新。

　二、人力资源管理 评 审 标 准 评

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　 点 2.2.1 有卫生专业技术人员资质的认定、聘用、考核、评价管理体系，建立专业技术档案。 2.2.1.1 卫生专业技术（医、护、技）人员资质的认定与聘用。 【C】 职能部门为每位卫生专业技术（医、护、药、技）人员建立个人任职资格和技术考评档案，并存有个人的资质文件（经审核的执业注册证、文凭、教育和培训等资料复印件）。 【B】符合“C”，并 按照聘用周期对卫生专业技术人员资质（包括业务水平、工作成绩和职业道德等）进行审核评估。 【A】符合“B”，并 职能部门定期监管卫生专业技术人员资质情况并记录。 2.2.2 有各级各类医务人员的岗位职责，并进行履行岗位职责的督查和考核。 2.2.2.1有各级各类医务人员的岗位职责，定期对职工进行培训与教育，提高职工履行岗位职责的自觉性，并进行履职督查和考核。 【C】 1.各级各类医务人员有明确的岗位职责。 2.有岗位职责与行为规范的教育培训，提高履行本岗位职责的自觉性。 3.各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位的岗位职责和履职要求。 【B】符合“C”，并 职能部门及科室对履行岗位职责有督查和考核，对存在问题及时反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对存在问题能采取切实的措施加以改进。 2.2.3 有卫生专业技术人员岗前培训、继续教育和梯队建设制度并组织实施。 2.2.3.1实行卫生专业技术人员岗前培训制度。 【C】 1.有新员工岗前培训制度。 2.有指定的职能部门负责相应的岗前培训工作。 【B】符合“C”，并 1.有针对不同培训要求制定的岗前培训大纲、教学计划。 2.有培训考核记录并将考核结果列入个人技术档案。 3.有完整的岗前培训资料。 【A】符合“B”，并 有岗前培训教学质量评价，持续改进岗前培训工作。 2.2.3.2实施卫生专业技术人员继续教育制度。 【C】 1.制定本院继续医学教育方案，实施卫生技术人员全员继续医学教育。 2..有专人对全院继续教育实施统一管理、质量监督。 【B】符合“C”，并 有全年继续医学教育学分完成情况汇总及分析。 【A】符合“B”，并 1.继续医学教育学分完成率90%以上。 2.继续医学教育与员工定期考核、晋职晋升挂钩。 三、医院与科室领导层的管理职责 评 审 标 准 评

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　 点 2.3.1实施院长负责制，对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和规定程序报批、执行。 2.3.1.1 公立医院实行院长负责制，院级领导应把主要精力用于医院管理工作，职责范围明确，认真履责。 【C】 1.实行院长负责制。院领导和职能部门管理职责与责任明确。 2.院领导深入科室，开展行政查房。 【B】符合“C”，并 院领导每半年将工作情况向职代会或全体员工述职，接受职工的评议。 【A】符合“B”，并 鼓励全体员工参与医院管理，提出建议和意见。

　2.3.1.2 公立医院应对重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决策并按管理权限和规定报批与公示，由职工监督。

　 【C】 1.集体讨论决定重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项。 2.重大事项实施前能获得职代会通过，并在决议中有记载。 3.“三重一大”事项按信息公开规定予以公示。 【B】符合“C”，并 有重大经济事项的决策与实施进行跟踪记录，有成本效益分析。 【A】符合“B”，并 实行重大经济事项领导负责制和责任追究制，相关制度健全，责任落实到人。 2.3.2 各科室、部门责任明确，定期召开院长办公会议、履行协调职能。 2.3.2.1 部门内或部门间建立恰当的信息传达和沟通协调机制。建立多部门共同参与的联席会议制度，定期召开会议并有记录。 【C】 1.有多部门参加的扩大院长办公会议，研究重大事项贯彻落实及协调等工作，每季度至少召开1～2次，并有记录查询 2.每次会议有明确议题。 【B】符合“C”，并 会议重要决定能有效传达到相关部门和员工。 【A】符合“B”，并 管理部门对执行每次会议决议有监督检查、追踪落实。 2.3.3 全体员工了解和掌握有关法律法规和部门规章，中层干部参加管理知识教育培训。 2.3.3.1 医院与科室领导掌握现行的有关法律法规和部门规章，并能够定期参加管理技能培训。 【C】 1.有关法律、法规、规章、卫生政策及管理专业理论知识培训计划、课程安排相关资料。 2.每年至少开展2次法律法规全员培训及考核。 【B】符合“C”，并 对中层干部进行管理知识教育培训及考核。 【A】符合“B”，并 员工参加岗位相关的常用法律法规培训合格率≥90%。 四、院务公开管理 评 审 标 准 评

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　 点 2.4.1 落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定。 2.4.1.1 落实院务公开的领导和组织实施工作，院务公开内容符合规定，公开形式体现便利、快捷、有效的原则。 【C】 1.成立院务公开领导小组和监督检查小组。有指定部门负责院务公开工作，有明确的工作职责。 2.医院有院务公开工作制度与程序。 3.院务公开内容、形式符合部颁相关规定。 【B】符合“C”，并 监督检查小组督促、检查和考核各有关部门开展院务公开工作的情况，将院务公开中发现的问题、意见和建议反馈给院务公开工作责任人。 【A】符合“B”，并 有院务公开工作的考评资料、改进措施及整改后评价。 2.4.1.2 【C】 按照有关规定，明确应当向社会公开的信息。 向社会公开医院资质信息、便民措施、集中采购招标、行业作风建设情况等。 　 【B】符合“C”，并 　 有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。 　 【A】符合“B”，并 　 信息公开工作部门对公开的信息及时更新。 2.4.1.3 向患者提供查询服务或提供费用清单。 【C】 向患者提供医疗服务中所使用的药品、医用耗材和接受医疗服务的名称、数量、单价、金额及医疗总费用等情况的查询服务或提供相应的费用清单。 【B】符合“C”，并 有相关资料证实上述规定已经执行。 【A】符合“B”，并 患者对提供的服务满意度高。 2.4.1.4 按照国家有关规定，在医院内部开展院务公开工作。 【C】 在医院内部公开医院重大决策事项、运营财务管理、人事管理、领导班子和党风廉政建设情况等。 【B】符合“C”，并 有相关资料证实上述信息已经按照要求予以公开。 【A】符合“B”，并 院务公开内容符合要求，信息发布及时、真实、准确。 2.4.1.5 广大职工充分行使民主权利，积极参与院务公开。 【C】 有多种形式方便职工获取院务公开的信息。 【B】符合“C”，并 征求和收集职工对公开信息具体内容的意见与建议。 【A】符合“B”，并 通过对院务公开内容的效果评价改进医院管理工作。

　五、医德医风管理 评 审 标 准 评

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　 点 2.5.1 执行《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》，尊重、关爱患者，主动、热情、周到、文明为患者服务，严禁推诿、拒诊患者。 2.5.1.1医院有负责医德医风管理的组织体系，有明确的职能部门负责医德医风管理与考核。 【C】 1.有医德医风管理组织，负责管理与考评。 2.有医德医风考评方案和量化考核标准。 【B】符合“C”，并 有完整规范的医德考评档案。考评结果要记入医务人员医德档案。 【A】符合“B”，并 通过考评推动医德医风建设，改善服务质量。 2.5.1.2完善医德医风考评三个步骤。 【C】 1.医务人员根据医德考评的内容和标准，结合自己的实际工作表现，实事求是地进行自我评价。 2.在医务人员自我评价的基础上，以科室为单位，由科室考评小组根据每个人日常的医德行为进行科室评价。 3.由医疗机构的医德考评机构组织实施，根据自我评价和科室评价的结果，将日常检查、问卷调查、患者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为重要参考依据，对每个医务人员进行单位评价。 【B】符合“C”，并 医德医风考评流程符合《关于建立医务人员医德考评制度的指导意见（试行）》要求。 【A】符合“B”，并 医德考评要坚持定性考评与量化考核相结合，与医务人员的年度考核、定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，每年进行一次。 2.5.1.3考评结果记录及时、准确、完整。 【C】 1.科室和职能部门建立医德医风考评台账。 2.把医务人员日常医德医风表现如实地记录在台账中，其结果纳入医德考评。 【B】符合“C”，并 对上述工作有督导检查。 【A】符合“B”，并 根据监督检查结果，提出改进措施并落实。 2.5.2 有医德医风建设的制度、奖惩措施并认真落实。 2.5.2.1建立医德医风建设规章制度、奖惩措施并认真落实。 【C】 有医德医风考评结果与医务人员的奖惩、晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩制度。 【B】符合“C”，并 医德考评结果在本院内公示，征求意见。 【A】符合“B”，并 1.医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时，职业道德考评应作为一项重要内容，医德考评结果为优秀或良好的，年度考核方有资格评选优秀；医德考评结果为较差的，年度考核为不称职或不合格。 2.医德医风考评结果与医务人员的奖惩、晋职晋级、岗位聘用、评先评优、绩效工资、定期考核等直接挂钩落实到位 2.5.3 定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 2.5.3.1医院定期收集院内、外对医院服务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持续提高医院服务质量。 【C】 1.采用患者满意度调查等方法定期对医院服务质量和医德医风满意度进行规范、客观、公正的社会评价，有社会评价质控的流程与记录。 2.医院有专人负责管理、收集、记录院内、外对医院服务意见的渠道与制度。 【B】符合“C”，并 定期对调查结果进行分析与评价，将调查分析与评价结果，及时传达到相关科室和员工，有改进措施得到落实。 【A】符合“B”，并 将评价结果用于服务行为管理和医德医风建设的改进活动。

　 六、投诉管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 2.6.1 贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”。 2.6.1.1贯彻落实《医院投诉管理办法（试行）》，实行“首诉负责制”，设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。 【C】 1.设立院长接待日制度、意见箱、投诉电话等。 2.设立负责部门、专兼职人员接待医疗纠纷投诉，并有登记记录。 3.有投诉管理相关制度及明确的处理流程。 4.有明确的投诉处理时限并得到严格执行。 5.制定《重大医疗纠纷事件应急处置预案》。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.定期召开专题医疗纠纷投诉事件的讨论会。 2.职能部门对提出持续改进措施有成效评价的记录。 2.6.1.2妥善处理医疗纠纷。 【C】 1.有医疗纠纷范围界定、处理制度与操作流程，妥善处理医疗纠纷。 2.相关人员熟悉流程并履行相应职责。 3.及时向科室反馈投诉事项的处理及整改意见，并追踪落实情况。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 持续改进有成效。 2.6.2 公布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。 2.6.2.1公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，建立健全投诉档案。 【C】 1.通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接待时间、联系方式以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电话，公示病人的投诉处理流程。 2.有完整的投诉登记，体现投诉处理的全过程。 【B】符合“C”，并 建立健全投诉档案。 【A】符合“B”，并 定期分析和整理各类投诉事件，记录详实，提出改进建议提供给相关管理部门和科室。及时采取有效措施，防止类似情况重复发生。 2.6.3 根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 2.6.3.1根据患者和员工的投诉，持续改进医疗服务。 【C】 建立患者及员工投诉渠道。如意见箱、电话、电子邮件、座谈会等有效的方式。 【B】符合“C”，并 将投诉统计结果与绩效考核、医师定期考核、医德考核、评优评先相结合。 【A】符合“B”，并 及时听取病人意见，不断改进工作，记录详实。通过投诉管理，提高患者和员工对医疗服务和医院管理的满意率。

　七、信息系统管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 2.7.1 实施国家信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，保证业务的连续性。 2.7.1.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。 【C】 1.实施国家信息安全等级保护制度，有落实的具体措施。 　 2.有信息系统安全措施和应急处理预案。 　 3.信息系统运行稳定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行监控，有防病毒、防入侵措施。 　 4.实行信息系统操作权限分级管理，信息安全采用身份认证、权限控制（包括数据库和运用系统）、病人数据使用控制、保障网络信息安全和保护病人隐私。 　 【B】符合“C”，并 　 有信息安全应急演练。 　 【A】符合“B”，并 　 有安全监管记录，定期分析，及时处理安全预警，改进安全保障系统。 2.7.1.2加强信息系统运行维护。 【C】 1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。 2.有信息系统变更、配置管理制度及相关记录。 3.有信息系统软件更新、增补记录。 4.有信息值班制度，有完整的日常运维记录和值班记录，及时处置安全隐患。 【B】符合“C”，并 1.有信息系统运行事件（如系统瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。 2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。 【A】符合“B”，并 有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。 2.7.2 建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追溯。 2.7.2.1建立医院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。 【C】 1.有明确的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标数据收集，至少应满足第十一章所列出指标数据的要求。 2.保障信息来源的准确、可追溯有制度和程序。 【B】符合“C”，并 1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理，对存在的问题与缺陷有记录，有改进措施。 2.根据医院工作需要定期报告。 　 【A】符合“B”，并 　 1.定期对信息来源的准确性进行追溯管理中发现存在的问题与缺陷改进成效有评价。 　 2.能够将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果。 八、病历（案）管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 2.8.1 病历（案）管理符合《中华人民共和国侵权责任法》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 2.8.1.1制定病案管理、使用等方面的制度、规范、流程等执行文件。并对相关人员进行培训与教育。 【C】 1.有病案管理制度和人员岗位职责，有专人或兼职人员负责。 2.有病案工作流程。 3.工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的相关法律、法规和规章。 【B】符合“C”，并 病案室对制度和流程落实情况进行检查，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 职能部门有监管，对改进措施进行追踪与成效评价。 2.8.1.2为每一位住院患者建立并保存病案。 【C】 1.每一位住院患者有姓名索引系统，内容至少包括姓名、性别、出生日期（或年龄）、身份证号。 2.有唯一识别病案资料的病案号。 3.有为患者及时调取病案具体时间规定，保证患者就诊时对所需病案的可及性。 【B】符合“C”，并 1.通过一个病案的编号可获得所有的历史诊疗记录。 2.保证病案的完整性、连续性。 3.职能部门对病案保存与使用情况进行检查，对存在的问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 　 1.职能部门对整改措施落实情况进行监督。 　 2.病案保存规范，调取方便，临床科室对病案室提供服务满意度高。 2.8.1.3住院病案首页应有主管医师签字，应列出患者所有与本次诊疗相关的诊断与手术、操作名称。 【C】 1.病案首页上，各级医师签字符合病案首页填写相关要求，体现三级医师负责制。 2.病案首页诊断填写完整，主要诊断的正确率达到100%。 【B】符合“C”，并 1.病案首页中的疾病诊断顺序、主要诊断与主要手术、操作选择应符合卫生部与国际疾病分类规定要求。 2.病案首页中的诊断在病程、检查化验报告中获得支持依据。 3.病历中各种手术与操作并发症、使用药物所致不良反应、病程记录或检查化验报告所获得的诊断应规范地填写在病案首页中，无遗漏。 4.有临床科室自查及主管职能部门督查，有整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对整改措施落实情况进行追踪与评价，监管与持续改进有成效。 2.8.1.4保持病案的可获得性。 【C】 1.保持病案的可获得性。有方法（如病案示踪系统）控制每份病案的去向。 2.有3年病案存放的发展空间。 3.对未归的病案有催还的实际记录。 4.对病案使用期限和使用范围有明确的规定。 5.患者出院后，住院病历在7个工作日之内回归病案室达≥90%。 【B】符合“C”，并 1.患者出院后，住院病历在3个工作日之内回归病案室达≥90%。 2.病案室与职能部门对患者出院后病历未能及时回归病案室的科室进行追踪、分析、改进管理，保障回归率。 【A】符合“B”，并 　 患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达≥95%，在7个工作日内回归病案室100%。

　 八、病历（案）管理与持续改进 评 审 标 准 评

　 价

　 要

　 点 2.8.2 加强安全管理，保护病案及信息的安全性。 2.8.2.1医院有保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和病人隐私的泄露，有应急预案。 【C】 1.保护病案及信息安全性有措施，有应急预案 2.有防止丢失、损毁、篡改、非法借阅使用的相关制度。 3.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 4.病案库有防盗、防尘、防湿、防蛀、防高温措施。 5.配置相应的消防器材，消防安全符合规范。 【B】符合“C”，并 1.病案室工作人员知晓应急预案及处置流程。 2.科室定期进行安全检查，对存在问题和缺陷及时改进。 【A】符合“B”，并 职能部门定期对病案科的安全管理进行检查指导，及时消除隐患，保障安全。 2.8.3 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码；建立科学的病案库管理体系。

　2.8.3.1 采用卫生部发布的疾病分类 ICD-10 与手术操作分类 ICD-9-CM-3，对出院病案进行分类编码。

　【C】 对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 【B】符合“C”，并 病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。 【A】符合“B”，并 1.编码员编码准确性不断提高。 2.临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 　 3.有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 2.8.3.2有制度和程序保障“住院病历首页”各项信息填写、录入正确、可靠。 【C】 按规定填写各项信息，做到录入正确、可靠。病案首页内容完整、准确。 【B】符合“C”，并 1.医院将“住院病历首页”各项信息的填写质量作住院病历质控考核的组成部分。 2.医院对临床科室与医师、对住院处均纳入考核。 3.病历质量控制与评价组织有评价，记录其存在问题与缺陷。 【A】符合“B”，并 职能部门履行监管职责，对临床科室与医师、对住院处等相关部门存在问题与缺陷的整改有成效评价。 2.8.4 严格执行借阅、复印或复制病历资料制度，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅及使用，避免患者隐私的泄露。 2.8.4.1有病案服务管理制度，为医院医务人员及管理人员、患者及其委托代理人、有关司法机关及医疗保险机构人员提供病案服务。 【C】 1.有病案服务管理制度，有明确的服务规范与程序。 2.病案服务限于相关医务人员及管理人员，患者及其委托代理人，公安机关、检察院、法院等有关司法机关，医疗保险机构相关人员。 3.依照法律、法规和规章为患者及其委托代理人、司法机关和医疗保险机构人员提供病案服务，履行借阅、复印或复制申请核查与病案信息核查。 4.有回避与保护患者隐私的规范与措施。 5.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时间、借阅目的及复印或复制的内容，保留相关借阅、复印或复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。 【B】符合“C”，并 病案服务能力不低于当年出院的病案人数。 【A】符合“B”，并 职能部门对病案服务有监管，保障病案依法借阅、调取、复印便捷，防止病案丢失、损毁、篡改，保护患者隐私。 九、财务与价格管理 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 2.9.1 执行《中华人民共和国会计法》、《中华人民共和国预算法》、《中华人民共和国审计法》、《医院会计制度》和《医院财务制度》等相关法律法规，财务机构设置合理、人员配置到位，财务管理体制、经济核算规范，财务制度健全，财务管理部门集中统一管理经济活动。 2.9.1.1执行相关法律法规，财务管理制度健全，财务管理体制和机构设置合理。财务管理人员配置合理，岗位职责明确。 【C】 1.根据相关法律法规的要求，制订健全医院财务管理制度，并根据政策法规变动情况及时更新。 2.医院财务部门集中统一管理医院一切财务收支活动，严禁医院、部门、科室设立账外账和“小金库”。 3.财务人员配置到位，财务部门人员资质符合相关规定，会计人员持证上岗。 4.各级各类人员有明确的岗位职责。 4.有月度、季度、年度财务报告。 5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 1.定期开展财务管理制度的培训与教育，对更新后财务管理制度有培训的记录。 2.接受上级有关部门监督。 【A】符合“B”，并 1.无违法违规案件，无“小金库”。 2.有定期财务管理总结分析报告，持续改进财务工作。 2.9.2

　实行成本核算，降低运行成本。 2.9.2.1实现成本核算，降低运行成本。 【C】 1.有健全的成本核算工作制度、实施方案和工作流程。 2.加强成本控制，建立健全成本定额管理、费用审核等相关制度，采取有效措施，控制成本费用支出。 3.有专职或兼职成本核算人员负责成本核算工作，有岗位职责。 【B】符合“C”，并 　 1.建立科学、精细的科室成本核算、医疗服务项目成本核算、病种成本核算、床日和诊次成本核算。 　 2.按时完成成本核算月报表,有季度、半年和年度成本分析报告。 　 【A】符合“B”，并 　 根据成本分析报告，向管理层提交相关建议，控制成本费用支出，提高成本效益。 2.9.3 全面落实价格公示制度，提高收费透明度；完善医药收费复核制度。 2.9.3.1健全、完善的医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度。合理配置医院价格管理人员。严格执行医疗服务和药品价格，无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。 【C】 1.有健全的医院内部医药价格管理制度，配备专职或兼职医药价格管理人员，建立医药价格管理人员岗位责任制。 2.有明确的价格管理工作流程。 3.有医院内部医药价格管理机制和价格管理制度。无自立项目、分解项目、比照项目收费和重复收费。 4.有医药收费复核制度与监管措施。出院患者医药费用复核落实到位，患者结算清单中收费项目、价格计价规范、准确。 【B】符合“C”，并 不断完善医院内部医药价格管理机制和医药价格管理制度，持续改进和优化价格管理工作质量与流程。 【A】符合“B”，并 定期对价格执行情况进行监管，监管结果纳入科室考核。 九、财务与价格管理 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 2.9.3.2实行价格公示制度，向社会公开收费项目和标准，采取价格查询、费用清单等方式，提高收费透明度。及时答复病人的费用查询，处理价格投诉，提供便捷的费用结算方式。 【C】 1.根据国家有关规定调整价格，准确维护医药价格数据库信息。 2.落实医疗服务价格公示制度，采取适当方式向社会公开收费项目和标准，提高收费透明度。 2.明确告知住院患者医药费用查询方式，满足住院患者查询每日费用的要求，为患者提供医药价格及费用查询服务。 3.在医院显著位置公示政府价格、举报电话和医院价格服务监督电话，接受社会对医药价格及收费的监督，及时解答和处理患者对医药价格的咨询和投诉。有价格投诉处置机制和处理程序，有专人负责价格投诉处置工作，处理及时。 【B】符合“C”，并 　 开展医院内部价格监督自查，出院患者医药费用复核落实到位，及时纠正不规范收费行为。 　 【A】符合“B”，并 　 落实整改措施，持续改进价格管理工作，无违规收费。 2.9.4 按照《中华人民共和国预算法》和财政部门、主管部门关于预算管理的有关规定，科学合理编制预算，严格执行预算，加强预算管理、监督和绩效考评。 2.9.4.1按照预算管理制度，编制医院年度预算。 【C】 1.建立健全预算管理制度，包括预算编制、审批、执行、调整、决算、分析和考核等制度。 2.医院所有收支全部纳入预算管理，实行全面预算管理。 【B】符合“C”，并 按规范程序进行预算编制、审批和调整。 【A】符合“B”，并 有定期进行预算制度执行情况进行监管，提高预算管理水平。 2.9.4.2严格执行预算，加强预决算管理和监督。 【C】 1.医院严格执行批复的预算，并将预算逐级分解，落实到责任科室和责任人。 2.定期进行预算执行结果的分析和考核。 3.按照规定及时编制年度决算报财政部门审核。 4.根据财政部门对决算批复意见及时调整有关数据。 【B】符合“C”，并 将部门预算执行结果、成本控制目标实现情况和业务工作效率作为内部业务综合考核内容，定期进行考核。 【A】符合“B”，并 有预算执行情况分析报告和相关的改进措施，加强预算管理。 2.9.5 内部收入分配以综合绩效考核为依据，突出服务质量、数量，个人分配不得与业务收入直接挂钩。 2.9.5.1医院有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 【C】 1.有绩效工资管理制度。 2.明确规定个人收入不与业务收入直接挂钩。 3.相关人员知晓医院分配方案。 【B】符合“C”，并 综合绩效考核突出医德医风、技术能力、服务质量和数量等。 【A】符合“B”，并 有持续改进内部收入分配制度，体现公平公正的事例。

　十、后勤保障管理 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 2.10.1 后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

　2.10.1.1 有适宜的后勤保障管理规章制度与人员岗位职责。后勤保障服务能够坚持“以病人为中心，为医院职工服务”的理念，满足医疗服务流程需要。水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。

　【C】 1.制定并落实医院后勤制度和操作规范。人员配置合理，分工明确，能满足现行工作岗位的需要。 2.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确。 3.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图。 4.有日常运行检查、定期维护、保养水、电、气供应的设备设施，且台账清晰。 5.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。水、电、气作业符合相关的消防安全规范。 6.有明确具体的水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。 【B】符合“C”，并 有合理的水、电、气供应的节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。 【A】符合“B”，并 　 1.有根据演练效果评价和定期检查情况的改进措施并落实。 　 2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。 2.10.1.2有完善的物流供应系统，物资供应满足医院需要。 【C】 1.物流系统完善，有专职部门负责。 2.制定并落实仓库管理制度、物资物品领用制度。有明确的物资申购、采购、验收、入库、保管、出库、供应、使用等相关制度与流程，记录完整。 3.供应商实行动态管理，按有关招投标要求进行采购。 4.有适宜的存量管理。 【B】符合“C”，并 依据使用部门业务需求和意见，制定物资采购计划。 【A】符合“B”，并 定期征求各部门意见，开展物流工作追踪与评价，并持续改进。 2.10.2 安全保卫组织健全，制度完善，人员、设备、设施要求符合规范。 2.10.2.1安全保卫组织健全，制度完善；保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 【C】 1.安全保卫组织健全。 2.有全院安全保卫部署方案和管理制度。 3.保卫人员配备结构合理,岗位职责明确。 4.保卫人员知晓相关制度和岗位职责。 【B】符合“C”，并 安全保卫人员经过相应的技能培训。 【A】符合“B”，并 有职能部门对安全保卫工作进行监管，并有持续改进成效。

　 十、后勤保障管理 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 2.10.3 医院消防系统管理符合国家相关标准，有定期演练；灭火器材、压力容器等设备按期年检。

　2.10.3.1消防安全管理。

　【C】 1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。 2.有消防安全管理部门，有消防安全管理措施和管理人员岗位职责。 3.消防安全教育纳入新员工培训考核内容，定期（至少每年一次）进行全院职工的消防安全教育。 4.每月至少组织一次消防安全检查，同时根据消防安全要求，开展年度检查、季节性检查、专项检查等，有完整的检查记录。 5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。 6.加强消防安全重点部门、重要部位防范与监管，有监管记录。 【B】符合“C”，并 1.定期（至少每年一次）进行特殊部门的消防演练。 2.全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，按照预案疏散病人。 3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时的应急分工。 【A】符合“B”，并 医院所有部门和建筑均符合消防安全要求。 2.10.3.2加强危险品管理。 【C】 1.有危险品安全管理部门、制度和人员岗位职责。 2.作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训。 3.有完整的危险品采购、使用、消耗等登记资料，帐物相符。 4.有相应的危险品安全事件处置预案，相关人员熟悉预案及处置程序。 【B】符合“C”，并 　 1.加强易燃、易爆和有毒有害物品和放射源等危险品和危险设施监管。 　 2.定期进行巡查，专人负责，有相关记录。 　 【A】符合“B”，并 　 职能部门有根据监管情况进行整改的措施并得到落实。 2.10.4 医院环境卫生符合爱国卫生运动和无烟医院的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为患者提供温馨、舒适的就医环境 2.10.4.1医院环境卫生符合爱卫会的相关要求，美化、硬化、绿化达到医院环境标准要求，为病人提供温馨、舒适的就医环境。 【C】 1.有爱国卫生运动委员会，有指定的部门和人员负责医院环境卫生工作，制订环境卫生工作计划并组织实施。 2.服务环境、设施和外围环境整洁舒适，地面硬化。 3.确保“四害”密度控制在国家规定的标准范围内，执行“全国爱卫会除四害标准”。 【B】符合“C”，并 有上述工作的监管，制订并落实改进环境卫生工作的计划和措施。 【A】符合“B”，并 医院获得政府有关部门关于环境卫生或绿化工作表彰。 十一、就诊环境管理 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 2.11.1 为患者就诊提供方便措施。 2.11.1.1优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，改善患者就医体验。 【C】 1.有医院就诊指南或医院建筑平面图，并有清晰、易懂的医院服务标识。 2.有便民设施（如残疾人无障碍设施及辅助用轮椅、推车以及为老年人、军人和有困难的病人提供帮助的服务），有进行健康教育宣传的设施。 3.医院工作人员佩戴标识规范，易于患者识别。 【B】符合“C”，并 　 1.有卫生、清洁、无味、防滑的卫生间。 　 2. 服务设施有预防意外事件的措施与警示标识。 　 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 　 【A】符合“B”，并 　 对发现的问题有整改及整改后评价，病人满意度提高。 2.11.2 急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 2.11.2.1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。 【C】 1.有明显的识别与路径标识，尤其与急救相关的科室与路径。 2.标识用字规范、清楚、醒目，导向易懂。 【B】符合“C”，并 根据服务区域功能或路径变化，及时变更标识。 【A】符合“B”，并 标识与服务区域功能或路径完全相符。 2.11.3 就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 2.11.3.1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。 【C】 1.医院建筑布局符合患者就诊流程要求和医院感染管理需要。 2.门诊工作区满足患者就诊需要，有配备适宜座椅的等候休息区。 3.有整洁宁静的住院病房。 4.病房的床单元保持其安全性，床垫与被褥清洁，宜用有调节功能的病床和适宜危重患者使用的可移动病床。 5.有安全管理、保洁管理措施。 【B】符合“C”，并 对医院环境状况有巡查、维护措施，保障就诊住院环境处于良好状态。 【A】符合“B”，并 　 医疗用房达到国家综合医院建设标准。 2.11.4 有保护患者的隐私设施和管理措施。 2.11.4.1有保护患者的隐私设施和管理措施。 【C】 1.有私密性良好的诊疗环境，在患者进行暴露躯体检查时提供保护隐私的措施。 2.对病人的检查、检验、诊断结果进行保密。 【B】符合“C”，并 为实施医患沟通及知情告知提供私密性良好的场所，多人病室各床之间有布帘间隔等设施。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施，持续改进有成效。 2.11.5 执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 2.11.5.1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。 【C】 1.有执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于 2011 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》的计划和具体措施。 2.全院各处设有醒目统一的禁烟标志。 【B】符合“C”，并 医院有开展禁止吸烟宣教和督查。 【A】符合“B”，并 达到无烟医院标准。

　十二、医院应急管理 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 2.12.1 建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制。 2.12.1.1 【C】 建立健全医院应急管理组织和应急指挥系统，负责医院应急管理工作。 1.建立医院应急管理领导小组，院长是医院应急管理第一责任人。 2.有各部门、各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务。 3.医院总值班有应急管理的明确职责和流程。 【B】符合“C”，并 有应急队伍，人员构成合理，职责明确。 【A】符合“B”，并 相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。 2.12.2 建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 2.12.2.1明确医院需要应对的主要突发事件，编制各类应急预案。 【C】 1.组织有关人员对医院面临的各种潜在危害进行风险评估和分类排序，明确应对的重点，制定医院应对各类突发公共卫生事件的预案，明确职责及程序。 2.建立休息日及夜间的防灾责任体制、休息日及夜间的联络网。 3.配备充分的应急处理物资。 【B】符合“C”，并 建立本院的防灾与突发公共卫生事件应急管理手册，方便员工随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。 【A】符合“B”，并 定期并及时修订预案及流程，持续完善。 2.12.2.2医院有停电事件的应急对策。 【C】 1.有停电的医院应急预案。 2.配备应急发电设备，各科室配备应急用照明灯。 2.明确应急供电的范围、实施应急供电演练，确保手术室、抢救室等主要场所应急用电。 3.员工都应知晓停电时的对策程序。 【B】符合“C”，并 　 1.对本院配置的应急发电装置与线路要定期进行检查维护和带负荷试验，并有记录。 　 2.定期检查接地系统，对手术室、抢救室、医技科室大型设备、计算机网络系统等重要部门的接地有常规维护记录。 　 【A】符合“B”，并 　 1.有停电及应急处理的完整记录，记录时间精确到分，有处理人员的签名。 　 2.有主管职能部门的督导检查和持续改进资料。 2.12.3 开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 2.12.3.1开展应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。 【C】 医院有安全知识及应急技能培训及考核计划，定期对各级各类人员进行应急相关法律、法规、预案及应急知识、技能和能力的培训，组织考核。 【B】符合“C”，并 1.培训考核的内容涵盖了本院需要应对的主要公共突发事件。 2.相关人员掌握主要应急技能和防灾技能。 3.有应对突发大规模传染病爆发等突发公共卫生事件的综合演练。 【A】符合“B”，并 员工参加应急预案与流程的培训参培率100%，合格率≥95%。

　 十三、医学装备管理 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 2.13.1 有医学装备管理专（兼）职技术人员，有人员岗位职责和工作制度，有设备论证、采购、使用、保养、维修、更新和资产处置制度与措施。 2.13.1.1制定相关工作制度、职责和工作流程。 【C】 1.有医学装备管理制度、人员岗位职责。 2.医学装备专（兼）职技术人员负责管理与维护、维修，配置合理。 3.有医学装备论证、决策、购置、验收、使用、保养、维修、应用分析和更新、处置等相关制度与工作流程。 　 【B】符合“C”，并 　 有医学装备管理制度与岗位职责的监管与考核机制。 　 【A】符合“B”，并 　 有根据监管情况进行改进的措施并得到落实。有考核的相关资料。 2.13.3 有医疗仪器设备使用人员的操作培训，为医疗器械临床合理使用提供技术支持服务。 2.13.3.1建立医疗仪器设备使用人员操作培训和考核制度，职能部门加强监管，提供咨询服务与技术指导。 【C】 1.医疗设备操作人员经过相应设备操作培训，有培训记录。 2.医疗装备人员为临床合理使用医疗器械提供技术支持、业务指导、安全保障服务。 【B】符合“C”，并 1.有医疗设备操作手册并随设备存放，供方便查阅。 2.有设备操作人员的考核记录。 3.装备管理部门对设备使用情况定期监管，提供技术服务和咨询指导。 【A】符合“B”，并 职能部门根据监管和考核情况对全院设备操作和维护情况的分析报告，规范使用，减少误操作，提高设备的使用周期 2.13.4 有保障装备处于完好状态的制度与规范，对用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态，建立全院应急调配机制。 2.13.4.1建立保障装备的管理制度与规范。 【C】 1.有保障医学装备使用管理相关制度和规范。 2.医学装备管理部门对医学装备实行统一的保障（保养、维修、校验、强检）管理，并指导操作人员履行日常保养和维护。 3.有全院装备清单和具体保障要求与规范。 【B】符合“C”，并 1.有医学装备保障情况的登记资料，信息真实、完整、准确。 2.有医学装备故障维修情况的分析报告，用于指导装备的规范使用。

　2.13.4.2用于急救、生命支持系统仪器装备要始终保持在待用状态。

　【A】符合“B”，并 有根据对装备使用监管分析提出整改措施并得到落实。 【C】 1.有急救类、生命支持类医学装备应急预案，保障紧急救援工作需要。 2.各科室急救类、生命支持类装备时刻保持待用状态。 【B】符合“C”，并 职能部门对急救类、生命支持类装备完好情况和使用情况进行实时监管。 【A】符合“B”，并 急救类、生命支持类装备要始终保持在待用状态。

　第三章　医院质量体系及管理

　一、医院质量体系及医疗质量管理组织 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 3.1.1 有医院质量管理责任体系，院长为医院质量管理第一责任人，定期专题研究医院质量和医疗安全工作。科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。 3.1.1.1有医院质量与安全管理委员会及各质量相关组织，人员构成合理，职责明确。院长为医院质量管理第一责任人。 【C】 1.建立院、科两级医院质量管理组织，院长为医院质量管理第一责任人，定期专题研究医院质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作。 2.各相关组织包括：医疗质量管理、药事管理、医院感染管理、病案管理、输血管理、护理管理组织等。相关组织有明确的职责、工作流程与人员组成要求，成员兼任不超过三项，确保发挥管理组织功能，定期召开相关质量与安全组织会议。 3.医院制定《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》，定期研究医院医疗质量和医疗安全工作。 【B】符合“C”，并 院领导分工负责监督各职能部门及各科室实施医院《医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案》的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。 　 【A】符合“B”，并 　 院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。 3.1.1.2科主任是科室质量与安全管理第一责任人，负责组织落实质量与安全管理及持续改进相关任务。 【C】 1.有科室质量与安全管理小组，科主任为科室医疗质量管理第一责任人，负责本科质量与安全管理工作，定期研究医疗质量和医疗安全工作。 2.有科室质量与安全管理工作计划并实施。 3.有科室质量与安全管理制度并落实。 4.有科室质量与安全管理的各项工作记录。 【B】符合“C”，并 1.对科室质量与安全进行定期检查，并召开会议，提出改进措施。 2.对本科室质量与安全指标进行资料收集和分析。 【A】符合“B”，并 科室对落实改进的意见的成效进行自我评价，提出再改进意见。 3.1.2医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医院质量管理与安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医院质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 3.1.2.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医院质量管理与安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医院质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。 【C】 1.医务科、护理部、医院感控科及门诊部等医院质量管理职能部门职能清晰，能有效监管，制定并实施检查、考核、评价和监督工作计划与考核方案。 2.承担履行指导、检查、考核和评价医院质量管理职能，工作有记录。 3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。

　【B】符合“C”，并 各职能部门履行本领域质量与安全管理职责，对考核结果定期分析，及时反馈和整改。 【A】符合“B”，并 医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。 二、医院质量管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 3.2.1 有医院质量管理和持续改进方案，并组织实施。 3.2.1.1有医院质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。 【C】 1.有医院质量管理考核体系和管理流程。 2.有医院质量管理和持续改进实施方案、量化的考核标准、院科级质量控制指标。 【B】符合“C”，并 1.质量管理组织定期进行医院质量考核，有记录。 2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并 对整改情况进行整改后评价，促进持续性改进。 3.2.1.2有医院质量关键环节、重点部门管理标准与措施。 【C】 1.制定完善的医疗全过程各个环节的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。 2.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。 2.有重点部门（急诊室、手术室产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。 【B】符合“C”，并 1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。 2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对整改情况进行整改后评价，促进持续性改进。 3.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。 3.2.2.1执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。 【C】 1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，实行医疗质量责任追究制。 2.有医院及科室的培训，相关人员知晓制度内容与要求。 【B】符合“C”，并 有院科两级监督、考核核心制度落实情况记录，实行医疗质量责任追究制。对制度的执行情况有督导检查与整改措施 【A】符合“B”，并 对整改情况进行整改后评价，促进持续性改进。 3.2.3 建立与执行医院质量管理制度。 3.2.3.1有临床技术操作规范和临床诊疗指南。 【C】 1.建立技术操作规程、诊疗规范及常规的文件，要求医务人员严格掌握并执行临床诊疗技术操作规范和临床诊疗指南的规定。 2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。有培训学习及实施记录。 【B】符合“C”，并 对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。 【A】符合“B”，并 根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。 3.2.4 坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核；每二年一次组织卫生技术人员考核。 3.2.4.1坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。 【C】 1.有根据不同专业卫生技术人员的“三基三严”培训及考核制度、内容、要求、重点和培训计划。 2.有与培训相适宜的技能培训设施、设备及经费保障。 3.有指定部门或专职人员负责实施。 【B】符合“C”，并 落实培训及考核计划，在岗人员参加“三基”培训覆盖率≥95%。 　 【A】符合“B”，并 在岗人员参加“三基”考核合格率≥95%。

　 第四章　患者安全 一、严格执行查对制度，准确识别患者身份，严格执行在特殊情况下有效沟通的程序，做到正确执行医嘱。 评 审 标 准 评

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　 点 4.1.1 在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号等两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

　4.1.1.1在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。

　【C】 1.有标本采集、给药、输血或血制品、诊疗活动及操作前患者身份确认的制度、方法和核对程序。核对时应让患者或其近亲属、授权委托人陈述患者姓名。 2.应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据），识别患者身份。 3.相关人员熟悉上述制度和流程并履行相应职责。 【B】符合“C”，并 有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点下都必须持续地履行查对制度，识别“患者身份”。 【A】符合“B”，并 1.各科室对本科执行查对制度有监管。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.1.2使用“腕带”作为识别患者身份的标识，主要针对 新生儿科（室），手术室、急诊室等重点科室，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍、传染病、药物过敏的患者等。 4.1.2.1建立使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药等诊疗活动时辨识病人的有效手段（新生儿室，手术病人以及意识不清、抢救、不同语种语言交流障碍的病人等）。 【C】 1.对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定。 2.严格执行相关制度，落实使用“腕带”识别标识规定，作为实施操作、用药、输血等诊疗活动时辨识病人的有效手段。 【B】符合“C”，并 　 1.在手术室、急诊抢救室以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍等病人推广使用“腕带”识别患者身份。 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 4.1.3 在住院患者的常规诊疗活动中，应以书面方式下达医嘱。 4.1.3.1按规定开具完整的医嘱或处方。 【C】 1.有开具医嘱相关制度与规范。 2.医护人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清后方可执行的流程。 3.在非急危重症常规诊疗活动中，医师应以书面方式下达医嘱，不采用口头或电话通知的方式。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 4.1.4 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。 4.1.4.1有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【C】 1.有只有在急危重症病人实施紧急抢救情况下，方可以口头方式下达临时医嘱的相关制度与流程。 2.对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医师完整重述以获得确认，在执行时实施双人核查后方可执行。 3.下达的口头医嘱应及时补记。 【B】符合“C”，并 1.有规章制度和或程序规范各科室在任何环境和任何地点都必须持续地履行“只有在紧急抢救情况下方可使用口头临时医嘱的相关制度与流程”。 2.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 【A】符合“B”，并 　 1.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 2.医嘱制度规范执行，持续改进有成效。

　 二、严格执行手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 评 审 标 准 评

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　 点 4.2.1 择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。 4.2.1.1有手术患者术前准备的相关管理制度，择期手术医嘱的下达，表明该手术的各项术前检查与评估工作已经全部完成。 【C】 1.有手术患者术前准备的相关管理制度。 2.择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 3.建立并落实围手术期管理工作流程，手术医师均知晓。 【B】符合“C”，并 1.各科室对本科制度的执行力有监管与评价。 2.术前准备制度落实，执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.2.2 有手术部位识别标示制度与工作流程。 4.2.2.1有手术部位识别标示相关制度与流程。 【C】 1.有手术部位识别标示相关制度与流程。对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 2.对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3.患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【B】符合“C”，并 涉及双侧、多重结构者手术标记执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 　 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 4.2.3 有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。

　4.2.3.1有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。

　【C】 1.有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2.实施“三步安全核查”，并正确记录： （1）第一步：麻醉实施前：由麻醉师主持手术医师、手术护士共同遵照“手术安全核查”制度规定的流程，按《手术安全核查表》依次核对患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、麻醉方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容，并做好记录。 （2）第二步：手术开始前：由手术医师负责主持麻醉师、手术护士共同遵照“手术安全核查”制度，再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识、手术类型与切口清洁程度等内容，并做好记录。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。 （3）第三步：患者离开手术室前：由手术室护士负责主持手术医生、麻醉师，实施再次共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容，并做好记录。 3.手术安全核查项目填写完整。 【B】符合“C”，并 1.制定规章制度和工作步骤来统一程序，确保正确部位，正确操作和正确病人。 2.手术核查手术风险评估执行率≥95%。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。

　三、临床“危急值”报告制度 评 审 标 准 评

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　 点 4.3.1 有临床“危急值”报告制度与流程，确定“危急值”项目。 4.3.1.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程。 【C】 1.有临床危急值报告制度制度与工作流程。 2.医技部门（含临床实验室、X线、B超、心电图等）有“危急值”项目表。 3.相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程。 【B】符合“C”，并 根据临床需要和实践总结，更新和完善危急值管理制度、工作流程及项目表。 【A】符合“B”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 4.3.2 建立“危急值”报告评价制度。

　4.3.2.1严格执行“危急值”报告制度与流程。

　【C】 1.医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。 2.医技部门接获危急值后应完整、准确记录患者识别信息、危急值内容，按流程复核确认无误后，及时向临床科室值班人员报告，并做好记录。 【B】符合“C”，并 医技部门定期检查危急值报告制度的执行情况。 【A】符合“B”，并 职能部门定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估。 4.3.3 接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查（验）结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查（验）结果和报告者的信息，复述确认无误后方可提供医师使用。 4.3.3.1临床有危急值报告处理制度与流程。 【C】 1.临床有临床危急值报告处理制度及流程。 　 2.接获口头或电话通知的病人“危急值”或其它重要的实验检验结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录病人识别信息、检验结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无误后及时向经治或值班医生报告，并做好记录。 3.医生接获临床危急值后及时追踪与处置。 4.相关人员知晓上述制度与流程，并正确执行。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 有危急值报告和接收处置规范，持续改进有成效。

　 四、输血管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 4.4.1 落实《中华人民共和国献血法》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》和《临床输血技术规范》等有关法律规范，完善临床用血的组织管理。 4.4.1.1医院有临床输血反应处理规范和应急用血预案、采集血标本等制度与流程，并遵循。 【C】 1.有临床输血管理组织和职能管理部门，履行对全院临床输血监管指导工作职能并有活动记录。 2.有临床输血相关具体制度与规范： （1）有输血不良反应处理规范。 （2）有应急用血预案。 （3）有用血申请流程，用血流程和输血管理流程。 （4）有采集血标本的流程。 3.有相关制度、流程的培训，并有记录。 【B】符合“C”，并 1.检验科和临床医护人员对输血相关制度知晓率≥95%，并严格履职。 2.科室按照输血工作的相关管理要求，开展质量管理工作，对存在问题有改进措施并得到落实。 　 【A】符合“B”，并 职能部门进行督导检查，对存在问题进行追踪与改进成效评价，有记录。 4.4.2 加强临床用血过程管理，严格掌握输血适应证，促进临床安全、有效、科学用血。 4.4.2.1严格掌握输血适应证，用血合理。开展对临床医师输血知识的教育与培训，促进临床合理用血。 【C】 1.医院对输血适应证有严格管理规定。 2.为临床医师、护士提供输血知识的教育与培训，每年至少一次。 【B】符合“C”，并 1.各临床科室定期对医师合理用血情况进行评价。 2.职能部门会同检验科对各临床科室合理用血情况进行评价，对落实输血适应证的规范要求进行督导检查，对存在问题督促整改。 【A】符合“B”，并 合理用血相关评价指标（如输血申请、用血适应证合格率等）均达到相关标准。 4.4.3 开展血液全程管理，落实临床用血申请审核制度，履行用血报批手续，执行输血前核对制度，做好血液入库、贮存和发放管理。 4.4.3.1有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存的制度。 【C】 1.有用血申报登记、血液入出库管理、血液核对、血液贮存及相容性检测的制度。 （1）血液的出入库记录完整率为100%。 （2）供、受血者血型复查率为100%。 （3）血液有效期内使用率为100%。 （4）用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、书写规范、信息记录完整。 （5）临床用全血或红细胞超过10U履行报批手续，由科主任签名后报医务科批准（急诊用血除外）。 2.使用检测技术为核准可适用的检测技术。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 　 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.4.3.2有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，并保存。医院有紧急用血预案，并能得到落实。 【C】 1.有输血前的检验和核对制度，实施记录及时、规范，且保存。 （1）凡遇输血史、妊娠史或短期内需要接受多次输血的患者，应告知患者，并建议筛选不规则抗体。 （2）按照要求规范开展输血前检验项目：血型（包括 RhD）交叉配血及感染筛查（肝功能、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）等指标。 （3）血液发出后，受血者和献血血标本于2℃～6℃保存至少7天。 （4）输血前，两名医护人员再核对交叉配血报告单及血袋各项内容，执行双人、双核对、签字制度。 2.医院有紧急用血预案，有具体保障措施。 3.临床输血记录合格率和保存完整率为100%。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 四、输血管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 4.4.4 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。

　4.4.4.1有血液贮存质量监测规范与信息反馈的制度。

　【C】 1.有血液出入库的核对领发的登记制度，工作记录等资料保存完整。 2.使用血液存放环境符合规定，有监测记录。 （1）储血冰箱有24小时不少于2次的温度监测与记录。 　 （2）血液保存温度和保存期符合要求。 （3）贮血冰箱定期消毒，记录保存完整。 3.输血器械符合国家标准，“三证”齐全。 4.血袋按规定保存、销毁，有记录。 5.一次性输血耗材进行无害化处理，有记录。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

　4.4.4.2对从检验科领出血液进行检查核对。

　【C】 1.按照规定的流程检查从检验科领出血液，做到准确无误。 （1）按规定检查从检验科领取的血液必须核对已和受血者作过交叉配血试验的血袋，并确认受血者是否正确。 （2）血液发出前，必须书面确认用于输血的血液，及供血者和受血者的血型无误。 （3）血液发出前，还要检查全血和成分血是否发生溶血、是否有细菌污染迹象，以及其他肉眼可见的任何异常现象。 2.由检验科发血者和临床科室领血者共同按规定流程执行核对。 【B】符合“C”，并 检验科与临床科室按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.4.4.3有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 【C】 医院有输血前和输血期间的血液管理制度： （1）医院要有明文规定流程确保患者在确认过程中、输血前、输血中和输血后的监测中的安全。 　 （2）输血前须准确核实受血者和所用血液，而且必须于输血前在患者的床旁进行，必须有记录。由两名工作人员来核对。 （3）明确规定从发血到输血结束的最长时限。 （4）制定使用输血器的操作规范与流程。 （5）明确规定只有法规明确可以加到血液中的药物或已有证据表明加到血液中是安全的、不会对血液成分造成不良影响的某种药物才可以加到血中，否则，一般只有0.9%的氯化钠可以加到血液或血液成分中。 （6）为患者输血的护士须经输血过程的全方位培训。 （7）输血前、输血中和输血后要全程监测患者，以及时发现输血不良反应的征兆，记录在病历中。 （8）输血操作者的姓名、输血时间、输用的血液成分类型和数量、监测患者的证据，以及任何输血不良反应都要记录在病历中。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程监督检查，对存在的问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 四、输血管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 4.4.4 开展血液质量管理监控，制订、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案，严格执行输血技术操作规范。 4.4.4.4有控制输血感染的方案与实施情况记录。 【C】 有控制输血感染的方案： （1）有落实控制输血感染方案的执行记录。 （2）有报废血液处理的制度与流程，并记录。 （3）有输血感染疾病登记、报告等相关制度，登记记录规范、完整。 （4）受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达100%。 　 （5）当引起或可能已经引起输血传播性疾病时，要有通知血站并随访的制度与流程。还应说明是如何通知和随访输入了可能有传染性疾病血液的受血者。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。

　4.4.4.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

　【C】 1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。 （1）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。 （2）发生疑似输血反应时医务人员应立即向检验科和患者的主管医师报告。 （3）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。要有调查时临床及时处理患者的规范。 （4）检验科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。立即查证： 1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。 2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。 3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。 （5）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，检验科主任应积极参与解决。 （6）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。 2.检验科应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。 3.检验科主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。 【B】符合“C”，并 科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 　 职能部门按照制度和流程落实监督检查，对存在问题与缺陷追踪评价，有改进成效。 4.4.5 输血前向患者、家属或授权委托人告知输血的目的和风险，并签署“输血治疗同意书”。 4.4.5.1由医师向患者、家属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法。 【C】 1.有相关规定要求医师向患者、近亲属或授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及可选择的其他办法，并记录在病历中。 （1）取得患者与法定代理人知情同意，签署“输血治疗同意书”。 （2）同意书中可明确同意输血次数。 （3）《输血治疗知情同意书》入病历保存。 （4）无近亲属、授权委托人签字、无自主意识患者的紧急输血，以患者最大利益原则决定输血治疗，并报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。 2.医院对特殊情况下的紧急输血有相关规定与批准流程。 【B】符合“C”，并 医务人员熟悉并执行该规定。 【A】符合“B”，并 输血治疗知情同意书签署率100%

　第五章

　医疗质量 一、住院诊疗管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 5.1.1 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物的行为。 5.1.1.1应用诊疗指南和诊疗常规指导临床诊疗工作。 【C】 1.用诊疗指南指导医师的诊疗活动。 2.规范临床检查、诊断、治疗、使用药物的行为。 3.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。 　 4.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。 　 【B】符合“C”，并 　 职能部门履行监督职责，评价临床检查、诊断、治疗、使用药物的行为。 　 【A】符合“B”，并 　 诊疗行为规范，医疗质量持续改进。 5.1.2 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。 5.1.2.1加强住院诊疗活动质量管理。对每位患者制定切实可行的诊疗计划，并落实实施，记入病历。 【C】 1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。 2.按照相应专科的诊疗规范，对每位住院患者制定具体、适宜的诊疗计划，应包括检查计划、治疗计划等。 3.诊疗计划执行过程中如有变更要进行分析并记录。 【B】符合“C”，并 1.上述诊疗活动由主治医师负责评价与核准签字，并在病历中体现。 2.有保证诊疗计划适宜性的多种措施，并落实。 3.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。 【A】符合“B”，并 持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。 5.1.3 为出院患者提供较详细的出院医嘱和康复指导意见 5.1.3.1医院对患者的出院指导与随访有明确的制度与要求。 【C】 1.有对出院指导与随访工作管理相关制度和要求。 2.经治医师、责任护士根据病情对出院患者提供服药指导、营养指导、康复训练指导等服务，包括在生活或工作中的注意事项等。 3.建立与完善住院患者出院后的随访与指导流程，并落实。 【B】符合“C”，并 　 1.对随访工作落实情况有记录，保证患者诊疗连续性。 　 2.职能部门对出院指导及随访工作落实情况有总结及评价，有改进措施。 　 【A】符合“B”，并 　 1.对随访工作有追踪，持续改进有成效。 　 2.首次随访由经治患者的医师及其上级医师负责。 5.1.4 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，优化医疗服务流程。 5.1.4.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责本科室医疗质量和安全管理。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。 3.有适用的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程、诊疗规范。 4.进行质量与安全管理培训与教育。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析、整改。 2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 一、住院诊疗管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 5.1.5 科主任、护士长与具备资质的人员组成科室质量与安全管理小组，用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗指南与质量安全指标，优化医疗服务流程。 5.1.5.1对各临床科室出院患者平均住院日和入出院诊断符合率有明确的要求。 【C】 1.对各临床科室出院患者平均住院日有明确的要求。 　 2.有缩短平均住院日的具体措施。 　 3.入出院诊断符合率≥90%。 　 【B】符合“C”，并 　 相关管理人员与医师均知晓缩短平均住院日和入出院诊断符合率的要求，并落实各项措施。 　 【A】符合“B”，并 　 平均住院日达到卫生行政部门设定的控制目标。 5.1.6 按照《病历书写基本规范》要求，书写门诊、急诊、抢救、留观及住院患者的病历，按规定保存病历资料，保证可获得性。 5.1.6.1按规定为门诊、急诊、住院患者写书符合《病历书写基本规范》要求病历记录。 【C】 1.医师要按照规范书写门诊、急诊、住院患者病历。 2.每一位医师知晓有关病历书写的要求。 【B】符合“C”，并 质量管理相关部门、病案科以及临床各科对病历书写规范进行监督检查，对存在问题与缺陷提出整改措施。 【A】符合“B”，并 职能部门对病历书写质量整改措施进行追踪与成效评价，持续改进病历质量。 5.1.6.2病程记录及时、完整、准确，符合卫生部《病历书写基本规范》。 【C】 病程记录及时、完整、准确，符合《病历书写基本规范》。 【B】符合“C”，并 1.病程记录根据病情观察、查房情况结合检查结果有分析、有判断，体现三级医师的诊断思路和处理方案。 2.临床科室对本科室医师书写的病程记录进行评价，促进提高病程记录质量。 【A】符合“B”，并 用数据表明，病历质量改进有成效。 5.1.7 有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 　 【C】 5.1.7.1有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 1.有《病历书写基本规范》的实施文件，发至每一位医师。 2.病历书写作为临床医师“三基”训练主要内容之一。 3.病历书写作为医师岗前培训的主要内容之一。 4.有病历书写的相关培训与训练计划。 【B】符合“C”，并 有实施培训与训练的完整记录、考核资料。 【A】符合“B”，并 病历书写考核合格率≥95%。 5.1.7.2有病历质量控制与评价组织，根据卫生部《病历书写基本规范》检查病案的格式质量及内涵质量，定期公示质量评估结果。 【C】 1.有院科两级病历质控人员，定期开展质控活动，有记录。 2.有病历质量监控评价标准，相关医师均知晓标准内容。 3.临床各科定期对病历质量进行检查与评价，作为医师考核内容。 4.职能部门定期对病历质量进行督导检查，作为科室考核内容。 【B】符合“C”，并 医院至少每季度对病历质量进行总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。 【A】符合“B”，并 院科两级及时通报病历检查情况，反馈至各科室和责任医师，对存在问题与缺陷及时改进。甲级病历率≥95%，无丙级病历。 二、住院、转诊、转科服务流程管理 评 审 标 准 评

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　 点 5.2.1 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 5.2.1.1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。 【C】 1.有明确的病人入院、出院、转院制度与服务工作流程，病人从就诊（急诊、门诊）到住院、出院、健康指导，均可获得连贯的服务。 　 2.能为患者入院、出院、转科、转院提供指导和各种便民措施。 　 【B】符合“C”，并 　 1.有对员工进行服务流程培训的相关制度并执行，当服务流程变更时对相关人员进行再培训。 　 2.职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。 　 【A】符合“B”，并 　 落实整改措施，进行整改后评价。

　 5.2.2出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。 5.2.2.1出院、转院、转科记录应按医院规定的格式书写并保存，应向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。 【C】

　1.出院、转院、转科记录应符合《病历书写基本规范》的要求并保存，向接收医院、科室出具详细的病历摘要，说明转院、转科的原因及当前病情。 2.转院记录应按要求写明转院原因，病历中有详细记录。对转科病人必须有医生或护士护送并进行交接，并有记录。 3.出院时，应给病人和家属予以相应的康复指导，出院时病历中应含有出院小结。 【B】符合“C”，并 职能部门对连贯服务进行检查与评估，对存在问题有分析、有整改措施。 【A】符合“B”，并 落实整改措施，进行整改后评价。 5.2.3 为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 5.2.3.1为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。 【C】 1.办理入院、出院、转院手续便捷。 2.有为特殊患者（如残疾人、无近亲属陪护行动不便患者等）入院、出院提供多种服务的便民措施。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 　 落实整改措施，进行整改后评价。 5.2.4 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 5.2.4.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【C】 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2.制度与流程明确规定危重患者应先行抢救。 【B】符合“C”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 落实整改措施，进行整改后评价。

　三、保障患者合法权益 评 审 标 准 评

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　 点 5.3.1 医院有相关制度保障患者及其家属、授权委托人充分了解其权利。

　5.3.1.1患者及其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。

　【C】 1.病人和其法定代理人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等有知情权、选择权。制定有保障患者合法权益的相关制度并得到落实。 2.医务人员尊重患者的知情选择权利，对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时，能提供不同的诊疗方案。 3.医务人员熟知并尊重患者的合法权益。 4.有对危及病人生命安全的紧急处置的规定。 【B】符合“C”，并 患者或近亲属、授权委托人对医务人员的告知情况能充分理解并在病历中体现。 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 落实整改措施，进行整改后评价。 5.3.2 主管医师应采取恰当方式、使用易懂语言，向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录，并履行书面知情同意手续。 5.3.2.1向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，并获得其同意，说明内容应有记录。 【C】 1.医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、麻醉、输血、使用血液制品、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的家属或授权委托人说明，说明内容应有记录，并取得其书面同意。 2.相关人员熟悉并遵循上述要求。 【B】符合“C”，并 1.定期对医务人员进行医患沟通技巧的培训 2.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 落实整改措施，进行整改后评价。 5.3.3 保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 5.3.3.1保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。 【C】 1.有保护患者隐私权的相关制度和具体措施。 2.医务人员熟悉相关制度。 3.医务人员自觉保守患者隐私，除法律规定外未经本人同意不得向他人泄露患者情况。 【B】符合“C”，并 1.将保护病人隐私的相关内容列入员工培训计划，相关人员要依照规定提供尊重患者价值观与信仰的医疗服务。 2.有主管职能部门监督检查。 【A】符合“B”，并 落实整改措施，进行整改后评价。

　四、手术治疗管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 5.4.1 实行患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

　5.4.1.1有患者病情评估与术前讨论制度。

　【C】 1.有患者病情评估制度，在术前根据病史、体格检查、影像与实验室资料、临床诊断、拟施行的手术风险与利弊进行综合评估，结果记录在病历之中。 2.有术前讨论制度，根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括： （1）患者术前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前准备。 （4）临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊。 3.对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。 4.对相关岗位人员进行培训。 【B】符合“C”，并 职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 术前讨论规范，记录完整，有术前讨论质量持续改进成效。 5.4.1.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 【C】 1.根据临床诊断、病情评估的结果及/或术前讨论制定术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等内容，为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。 2.将完整的手术治疗计划/方案记录在病历中，包括术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等。 3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 　 手术方案完善，术前准备充分，有质量持续改进成效。 5.4.2 患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。 5.4.2.1在患者手术前履行知情同意。 【C】 1.有落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 （1）手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中。 （2）手术前应向患者或近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书。 （3）手术前应向患者、近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等，签署输血知情同意书。 （4）术中改变术式应向委托人充分告知，并签署补充知情同意书。 2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。 3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或家属、授权委托人签署。 4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。 【B】符合“C”，并 1.针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 2.职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

　四、手术治疗管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 5.4.3 医院有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 5.4.3.1有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。 【C】 1.有急诊手术管理的相关制度与流程。 2.对相关人员进行教育与培训。 　 3.相关人员知晓上述制度和流程。 【B】符合“C”，并 职能职能部门部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 多部门协调机制有效，保障急诊手术及时与安全。 5.4.4 手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；手术切除组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 5.4.4.1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。 【C】 1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。 2.参加手术医师在术后即时完成术后首次病程记录。 3.手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。 4.术前诊断与术后诊断符合率≥90%。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。 5.4.5 做好患者手术后治疗、观察与护理工作,并记录在相应的医疗文书中。 5.4.5.1制定患者术后医疗、护理和其他服务计划。 【C】 1.有术后患者管理相关制度与流程。 （1）手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。 （2）每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。 （3）术后制定医疗、护理计划，记入病历。内容包括：护理级别、监测指标、药物等治疗计划。 （4）在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术、或放化疗等。手术后并发症的预防具体措施到位。 　 2.相关人员知晓上述制度与流程。 　 3.无菌手术切口感染率≤1%。 　 【B】符合“C”，并 　 职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。 　 【A】符合“B”，并 　 术后有医疗、护理、转送等多部门协调服务计划内容完整、统一，有连续性。 5.4.6 科室质量与安全管理小组，加强围手术期管理，保障患者安全，建立“手术并发症”监测、原因分析、反馈、改进、控制体系。 5.4.6.1由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，并有开展工作的记录。 【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组负责本科室医疗质量和安全管理。 2.定期开展手术质量评价。 3.将手术并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理、评价的重点内容。 【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期自查、评估、分析，有整改措施。 （1）术后随访制度。 （2）麻醉不良事件无责上报制度。 （3）手术安全核查与手术风险评估制度。 （4）麻醉药品管理制度。

　2.职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析和反馈。 【A】符合“B”，并 有完整的质量管理资料体现持续改进成效。 五、麻醉管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 5.5.1 实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

　5.5.1.1有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

　【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： （1）明确患者麻醉前病情评估的重点范围。 （2）手术风险评估。 （3）术前麻醉准备。 （4）对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。 2.有术前讨论制度，对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施。 【A】符合“B”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%。 5.5.1.2由具有资质的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。 【C】 1.由具有资质的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。 2.与麻醉相关的辅助检查结果、拟行麻醉方式、麻醉适应证及“麻醉中需注意的问题”应记录在“麻醉术前访视记录”中，保存在住院病历中。 3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。 4.按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属、授权委托人知情，记录于病历/麻醉单中。 【B】符合“C”，并 1.科室对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、总结、分析。 2.职能部门履行监管职责，有定期监管检查、分析、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 对措施落实情况进行追踪评价，有持续改进。 5.5.2 患者麻醉前的知情同意，包括治疗风险、优点及其他可能的选择，并签署知情同意书。 5.5.2.1履行麻醉知情同意。 【C】 1.有麻醉前由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意的相关制度。 2.向患者、近亲属或授权委托人说明所选的麻醉方案及术后镇痛风险、益处和其他可供选择的方案。 3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。 【B】符合“C”，并 针对不同患者，采取通俗易懂的方式，确保知情同意的效果。 【A】符合“B”，并 1 患者对知情同意内容充分理解。 2.知情同意书内容完整性100%。 五、麻醉管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 5.5.3 实施手术安全核查，实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。 5.5.3.1执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【C】 1.按照规定，执行手术安全核查。 2.按规定内容书写麻醉单。 3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。 【B】符合“C”，并 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。 2.职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。 【A】符合“B”，并 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。 2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。 5.5.3.2有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。 【C】 1.有麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。 （1）有及时报告的流程。

　 （2）处理过程记录于病历/麻醉单中。 2.麻醉医师对规范和流程的知晓率100%。 3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。 【B】符合“C”，并 职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。对麻醉意外和并发症专题讨论，定期自查、分析、整改。 【A】符合“B”，并 有效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。 5.5.3.3有麻醉效果评定。 【C】 有麻醉效果评定的规范与流程。 【B】符合“C”，并 科室能定期对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。 【A】符合“B”，并 麻醉效果优良率高。 5.5.4 开展全身麻醉的医院要设置麻醉复苏室，以保证病人安全。全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。 5.5.4.1全身麻醉后的复苏管理措施到位，实施规范的全程监测。全身麻醉患者复苏的监护结果和处理均有记录。 【C】 1.有全身麻醉后的复苏管理措施到位，由麻醉医师实施规范的全程监测。 2.每张恢复室床位都要配备吸氧设备、包括无创血压和脉搏血氧饱和度在内的监护设备、麻醉机、抢救用药及必须设备。 3.麻醉后恢复室有书面的入室和出室的标准，患者在恢复室内一切监护结果和处理都需记录。 4.有转出麻醉恢复室评价标准，评价结果记录在病历中，准确记录病人进、出麻醉术后复苏室的时间。 　 5.对麻醉复苏的医护人员进行定期培训与考核。 　 6.对设施设备进行定期维护。 　 【B】符合“C”，并 　 1.全身麻醉患者Steward 评分结果记录在病历中。 　 2.科室定期自查、分析、整改。 　 【A】符合“B”，并 　 职能部门进行检查、反馈，有改进措施。 六、急诊医疗管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 5.6.1 急诊抢救室布局、设备设施、急诊专业人员设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 5.6.1.1急诊抢救室布局、设备设施、急诊专业人员设置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的要求。急诊服务及时、安全、便捷、有效，提高急诊分诊能力。 【C】 1.有醒目的路标和标识，与手术室、抢救室等相连接的院内紧急救治绿色通道标识应当清楚明显。 2.急诊抢救室仪器设备及药品配置符合《急诊科建设与管理指南（试行）》的基本标准。 3.救护车进入急诊科（室）的道路应通畅无障碍。 4.有统一规范的急诊（含抢救）服务流程。 5.有明确的各部门、各科室职责分工与服务时限要求。 6.连贯不间断的急诊服务，至少做到：内科、外科、药学专业能提供“24小时×7天”的急诊服务。 【B】符合“C”，并 妇产科、儿科、放射、临床检验等部门能提供“24小时×7天”的急诊服务。 【A】符合“B”，并 职能部门对急诊抢救工作有监督评价，对存在问题有持续改进措施并得到落实。 5.6.2 落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度。

　5.6.2.1落实首诊负责制，建立急诊、急救转接服务制度。

　【C】 1.有首诊负责制度，医务人员能熟知并执行。 2.对每一位就诊的急诊患者、留观患者、抢救患者均有完整的符合规范的急诊病历，记录急诊救治的全过程。抢救病人必须书写抢救记录，且书写规范。 3.有急诊转接服务机制。 【B】符合“C”，并 1.正确书写急诊病历、急诊留观病历、急诊抢救病历，有病历质量评价记录。 2.转送急危重症患者均有完善的病情与资料交接，保障患者得到连贯抢救。 【A】符合“B”，并 有完整的登记资料，能够对患者的来源、去向以及急救全过程进行追溯，开展质量评价。

　5.6.3 建立急诊住院和手术的“绿色通道”，建立急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、心力衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得连贯医疗服务。 5.6.3.1对急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、心力衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限有明文规定，能落实到位。 【C】 1.建立急诊紧急救治“绿色通道”，科室之间紧密协作体制。建立与医院功能任务相适应的重点病种（急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、心力衰竭等）急诊服务流程与规范，保障病人获得连贯医疗服务。 2.设立急诊分诊“绿色通道”，急诊检验、放射、输血、药房、会诊、留观、手术、住院、转诊等环节流程合理、畅通。责任明确，各司其职，确保患者能够获得连贯、及时、有效的救治。 3.急诊服务流程体系相关责任部门人员知晓履职要求。 【B】符合“C”，并 1.明确规定急性创伤、农药中毒、急诊分娩、急性心肌梗死、心力衰竭等重点病种的急诊服务流程与服务时限，确保病人能够获得连贯、及时、有效的救治。 2.有培训与教育，措施落实到位。 【A】符合“B”，并 职能部门知晓与履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 六、急诊医疗管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 5.6.4 有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。 5.6.4.1有保证相关人员及时参加急诊抢救和会诊的相关制度。其他科室接到急诊会诊申请后，应当在规定时间内进行急诊会诊。 【C】 1.医院有急诊抢救和会诊的相关制度，有明确的会诊时限规定。院内急诊、会诊到位时间不超过10分钟。 2.有病历可证实，需急诊会诊患者可在10分钟内获得会诊。 【B】符合“C”，并 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 【A】符合“B”，并 有会诊实施记录，会诊人员具备相应资质，会诊时限符合规定，会诊记录完整，持续改进会诊质量。 5.6.5 开展急救技术操作规程的全员培训。 5.6.5.1急诊医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备；熟练掌握心肺复苏的三个阶段的ABCD 四步法的技能，定期评价对紧急事件处理的反应性。 【C】 1.建立急救设备配置目录，有仪器设备及药品应急调配制度与程序，配备性能良好的除颤器、呼吸机、洗胃机、监护仪、简易呼吸器、气管插管器具等急救及心肺复苏设备。急救药品和急救设备有专人管理。 2.急诊医护人员能够正确熟练使用各种抢救设备，能够熟练掌握心肺复苏的三个阶段的 ABCD 四步法的技能，有培训记录。 3.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于70%（一年内，下同）。 4.经培训后，医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正确使用科内的各种抢救设备。 【B】符合“C”，并 1.急诊人员设备操作与技能考核合格率大于85%。 2.急诊医务人员能够胜任急诊工作，达到《急诊医师、护士技术和技能要求》。 3.急救设备完好率100%，处于应急备用状态，有应急调配机制。 【A】符合“B”，并 职能部门履行监管责任，对存在问题与缺陷有改进措施。 5.6.6为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 5.6.6.1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重患者应先抢救并及时办理入院手续。 【C】 1.有为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程。 2.制度与流程规定危重患者应先行抢救。 3.相关人员均知晓，并能履职。 【B】符合“C”，并 制度与流程规定危重患者及时办理入院手续。 【A】符合“B”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 第六章　护理管理与质量持续改进 一、确立护理管理组织体系 评 审 标 准 评

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　 点 6.1.1 院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。 6.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。 【C】 1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。 2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。 【B】符合“C”，并 落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。 【A】符合“B”，并 护理管理体系惯性有效运行。 6.1.2 建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务 6.1.2.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。 【C】 1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。 　 2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。 3.有统一管理的护士分级管理档案。 【B】符合“C”，并 1.有责任制整体护理工作规范明示，并有效执行。 2.科室能定期自查、分析、整改。 3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。 【A】符合“B”，并 1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。 2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。 6.1.3 实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 6.1.3.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。 【C】 1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。 2.相关人员知晓上述内容并履行职责。 【B】符合“C”，并 科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。 【A】符合“B”，并 护理部对科室护理管理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施，对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和持续改进效果评价。 6.1.3.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。 【C】 1.有护理常规和操作规范并及时修订。 2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班等制度）和岗位职责有培训、考核。 3.相关护士掌握上述内容并执行。 【B】符合“C”，并 　 1.科室对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。 　 【A】符合“B”，并 　 1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。 　 2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。 二、护理人力资源管理 评 审 标 准 评

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　 点 6.2.1 有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。 6.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。 【C】 1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准，有新护士录用办法。 2.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。 【B】符合“C”，并 1.落实聘用护士同工同酬规定，能够获得相同的奖金报酬、享有相同的排班补休，职称职务晋升、进修学习、评优等待遇。 2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。 【A】符合“B”，并 对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。 6.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。 【C】 1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。 2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.相关人员符合相关执业资质的要求。 2 职能部门监管并执行。 【A】符合“B”，并 　 对护士资质审核管理中存在的问题与缺陷，有追踪和评价，改进有成效。 6.2.2 以临床护理工作量为基础，根据收住患者特点、护理等级、床位使用率对人力资源实行弹性调配。 6.2.2.1根据收住患者特点、护理等级比例、床位使用率，合理配置人力资源。 【C】 根据护理工作量、患者病情和床位使用率，合理配置护理人力，可达到以下标准： （1）临床一线护士占全院护士总数的比例≥95%。 （2）全院病区护士与实际开放床位比不低于0.4:1。 【B】符合“C”，并 医院对科室应基于病人危重程度及护理工作量来配置护士人数。 【A】符合“B”，并 能够依据专业特点，合理配置护理人力资源，效果良好。 6.2.3 建立基于护理工作量、质量、患者满意度并结合护理难度、技术要求等要素的绩效考核制度，并将考核结果与护士的评优、晋升、薪酬分配相结合，实现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 6.2.3.1建立基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求的绩效考核办法与评优、晋升、薪酬挂钩。 【C】 1.有基于护理工作量、质量、患者满意度、护理难度及技术要求绩效考核方案。 2.绩效考核方案制定应充分征求护士意见。 【B】符合“C”，并 1.绩效考核方案护士知晓率≥80%。 2.绩效考核结果与评优、晋升、薪酬挂钩。 【A】符合“B”，并 绩效考核方案能够体现优劳优得，多劳多得，调动护士积极性。 6.2.4 有护士在职培训计划、保障措施到位，并有实施记录。 6.2.4.1有护士在职培训和考评。 【C】 1.有护士在职培训与考评制度 　 2.有护士在职继续教育计划，并有专职部门和专人负责落实。 　 【B】符合“C”，并 　 培训与考评结合临床需求，充分体现不同专业、不同层次护士的特点，并与评优、晋升、薪酬挂钩。 　 【A】符合“B”，并 　 制度完善、内容详实，效果明显。 三、临床护理质量管理与改进 评 审 标 准 评

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　 点 6.3.1 依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，规范护理行为，措施落实到位。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 6.3.1.1依据《护士条例》、《综合医院分级护理指导原则》、《临床护理实践指南（2011 版）》等文件要求，制定并实施病人的各项护理措施。有护理质量评价标准，有质量可追溯机制。 【C】 1.依据《综合医院分级护理指导原则》，制定符合医院实际的分级护理制度、标准及护理措施。 2.护士掌握所管患者的护理级别及对应的护理内容。 3.有护理级别标识，患者的护理级别与病情相符。 【B】符合“C”，并 1.科室对分级护理落实情况进行定期检查，对存在问题有改进措施。 2.护理部对分级护理落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，有记录。 【A】符合“B”，并 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，规范护理行为进程中体现有持续改进事实。 6.3.1.2执行查对制度，能遵照医嘱正确提供治疗、给药等护理服务，及时观察、了解患者用药及治疗反应。 【C】 1.经过资格认定及相关培训的护士方可执行给药治疗医嘱。 2.用药医嘱抄（转）录须经核对，确保准确无误，并有转抄者签名。 3.有医嘱核对与处理制度、流程，有落实“安全目标”的措施。 　 4.护士根据处方或医嘱给药时须对药品名称、用法用量、给药途径、药品效期、外观质量等进行核对与检查，并签字确认。 　 5.护士在给药前后应当观察患者用药过程中的反应并记录。 　 【B】符合“C”，并 　 1.给药前要尊重患者对药物使用的知情权。 　 2.护士按照给药时间分次为患者发放口服药，并说明用法。 　 3.对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在问题，及时反馈，并提整改建议。 　 【A】符合“B”，并 　 有给药差错分析，对在执行药物治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 6.3.2 开展优质护理服务试点工作。

　6.3.2.1优质护理服务落实到位。

　【C】 1.医院成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组。 2.医院有可操作性的工作方案，有明确的工作目标、进度安排、重点任务、相关政策、保障措施。 3.医院有各级关于护理管理人员和护理骨干培训的工作方案或计划。 4.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%，护士知晓率100%。 【B】符合“C”，并 1.改革护理分工方式，实行责任制整体护理模式。 2.落实责任制整体护理工作职责。 3.责任护士每天评估患者，掌握所负责患者的诊疗护理信息，开展健康教育、康复指导和心理护理。 4.每名责任护士平均负责患者数量不超过8个。 5.考评激励机制体现优劳优酬、多劳多得，并与薪酬分配、晋升、评优等相结合。 6.优质护理服务病房覆盖率≥50%。 【A】符合“B”，并 　 1.实施优质护理服务中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 　 2.患者与医护人员满意度明显提高。 三、临床护理质量管理与改进 评 审 标 准 评

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　 点 6.3.3 实施责任制整体护理，责任护士全面履行专业照顾、病情观察、治疗处置、康复指导、健康教育等护理职责，为患者提供连续、全程、优质的护理服务。 6.3.3.1有基础护理、专科护理质量评价标准，并建立可追溯机制。实施“以病人为中心”的整体护理，为患者提供适宜的护理服务。 【C】 1.根据“以病人为中心”的整体护理工作模式，制定实施方案，体现护士工作中的责任制。 2.建立基础与专科护理质量控制与评价标准，对全院的护理质量进行考核评价。 3.公开基础护理服务项目。 4.护理技术操作合格率85%。 5.基础护理合格率80%，1级护理合格率80%。 6.护士掌握患者病情、治疗要点、观察要点及护理措施。 7.熟练掌握临床基本护理操作技能，体现法律法规安全意识、专业技术水平、交流、沟通能力。 【B】符合“C”，并 科室定期对危重病人和其他住院病人的基础与专科护理措施落实情况进行检查，对护理督查中发现的问题、反馈意见和改进措施有记录。 【A】符合“B”，并 职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 6.3.4 有危重患者护理常规，密切观察患者的生命体征和病情变化，护理措施到位，患者安全措施有效，记录规范。 6.3.4.1护士具备危重患者护理的相关知识与操作技能。 【C】 1.有与抢救、监护床位数相等的监护仪，并备有便携式监护仪，且监护仪可以正常使用，有使用培训，护士能熟练使用。 2.有危重患者护理常规。 　 3.有危重患者风险评估、安全护理制度和措施。 　 4.护士掌握上述相关的理论与技能。 　 【B】符合“C”，并 　 1.由具备上述技术能力的护士对危重患者实施护理。 　 2.密切观察危重患者的病情变化，有风险评估和安全防范措施。 　 3.重危患者护理合格率≥80%。 　 【A】符合“B”，并 　 职能部门对落实情况进行定期检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议，体现持续改进危重患者护理质量。 6.3.5 遵照医嘱为围术期患者提供符合规范的术前和术后护理。 6.3.5.1有围手术期患者护理常规及技术规范、工作流程及应急预案，对危重患者有风险评估和安全防范措施。 【C】 1.有患者围手术期护理常规、评估制度与处置流程。 2.对患者及家属、授权委托人做好术前、术后的解释和教育工作，与记录。 【B】符合“C”，并 1.执行围手术期护理常规、评估制度与处置流程，有记录。 2.职能部门定期开展围手术期护理评价，改进相关工作。 【A】符合“B”，并 落实围手术期护理工作中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 6.3.6 遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 6.3.6.1遵照医嘱为患者提供符合规范的输血治疗服务。 【C】 1.在输血前严格执行查对制度，确保准确无误。 2.按照输血技术操作规范进行操作，观察记录输血过程。 3.有输血反应处理预案、报告、处理制度与流程。 　 【B】符合“C”，并 　 有临床输血过程的质量管理监控及效果评价的制度与流程。 　 【A】符合“B”，并 　 对在执行输血治疗医嘱中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

　三、临床护理质量管理与改进 评 审 标 准 评

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　 点 6.3.7 保障仪器、设备和抢救物品的有效使用。 6.3.7.1有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 【C】 1.有保障常用仪器、设备和抢救物品使用的制度与流程。 2.护士知晓使用制度与操作规程的主要内容。 【B】符合“C”，并 1.护士按照使用制度与操作规程熟练使用监护仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。 2.对使用中可能出现的意外情况有处理预案及措施。 【A】符合“B”，并 1.对各科室落实情况有追踪和成效评价，有持续改进。 2.意外情况的处理及措施，全部符合处理预案的要求。 6.3.8 为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 6.3.8.1为患者提供心理与健康指导服务和出院指导。 【C】 1.根据分级护理标准，建立具有专科特色的患者康复指导计划，充分运用讲座、板报、图片、宣传册等多种形式进行康复和健康指导，使患者了解或掌握康复和健康指导知识。有符合专业特点的心理与健康指导、出院指导、健康促进等资料，方便护士使用。 2.护士知晓主要内容。 3.通过多种方式将上述内容提供给患者。 【B】符合“C”，并 　 1.对指导内容及时更新。 　 2.能根据患者的病情和需求，选择适宜时机，分阶段实施有针对性的康复和健康指导，对意识障碍患者的照顾者进行相应的康复和健康指导，以协助患者恢复健康。 　 3.对指导效果进行分析评价，有记录。 　 【A】符合“B”，并 　 对在为患者提供心理与健康指导服务和出院指导中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 　 1. 体现人性化服务，落实患者知情同意与隐私保护，提供心理护理服务。 　 1.1 落实各项检查、治疗时告知制度、隐私保护制度。 　 1.2护理服务用语规范，护士掌握患者的心理状态，制定有针对性的心理护理计划并实施。 6.3.9 按照《病历书写基本规范》书写护理文件。 6.3.9.1按照《病历书写基本规范》书写护理文件，定期质量评价。 【C】 1.有护理文件书写标准及质量考核标准，及时完善修订，定期对运行的护理文件进行质量评价，有考评记录。 2.护理记录内容客观、实际，关键时间点与医疗一致，护理记录反映病人病情动态情况，为护理措施的实施提供依据，护理记录交接体现连续性和专科护理特点，不得涂改护理观察记录，应有记录者的亲笔签名。 3.理文书书写合格率≥85%。 【B】符合“C”，并 护理管理部门对运行的护理文件进行质量评价，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对护理文书的质量管理中对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 6.3.10 建立护理查房、护理病例讨论制度。 6.3.10.1定期进行护理查房、护理病例讨论。对疑难护理问题组织护理会诊。 【C】 1.有定期护理查房、病例讨论制度。 2.定期组织护理查房、护理病历讨论，并有记录。 　 2.有对疑难护理问题进行护理会诊的工作制度。 　 【B】符合“C”，并 　 落实护理查房和病例讨论，解决患者实际问题。 　 【A】符合“B”，并 　 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。

　四、护理安全管理 评 审 标 准 评

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　 点 6.4.1 有护理质量（安全）管理组织，相关安全职责明确，有监管措施。 6.4.1.1有护理质量与安全管理组织，职责明确，有监管措施。 【C】 1.在医院质量与安全管理委员会下设护理质量管理组织，人员构成合理、职责明确。 2.有年度护理质量工作计划。 【B】符合“C”，并 1.护理质量与安全管理委员会定期召开会议。 2.护理质量工作计划落实到位。 3.设专职人员负责护理质量管理，有考核记录。 【A】符合“B”，并 对各科室落实的成效有评价与再改进的具体措施。 6.4.2 有主动报告护理安全（不良）事件与隐患信息的制度，改进措施到位。 6.4.2.1有主动报告护理不良事件制度与激励措施。 【C】 1 有护士主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件制度，激励机制。 2.有护士主动报告护理安全（不良）事件的教育和培训。 【B】符合“C”，并 1.有多种途径便于护士报告医疗安全（不良）事件。 　 2.护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓率大于90%。 　 【A】符合“B”，并 　 对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 6.4.3 有护理不良事件的成因分析及改进机制。 6.4.3.1有针对不良事件案例成因分析及讨论记录。 【C】 1.护理不良事件有成因分析和讨论。 2.定期对护士进行安全警示教育。 3.护理部有“不良事件案例成因分析”年度报告。 【B】符合“C”，并 1.科室有“不良事件案例成因分析”年度书面总结。 2.护理部应用年度不良事件案例成因分析报告的结果，修订护理工作制度或完善工作流程，并落实培训。 【A】符合“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 6.4.4 有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分知晓。 6.4.4.1有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。 【C】 1.有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2.有对员工进行主动报告医疗安全（不良）事件的教育和培训。 【B】符合“C”，并 1.有指定部门向师市卫生局医政科上报医疗安全（不良）事件。 2.医护人员参加不良事件报告制度培训的合格率≥95%。 【A】符合“B”，并 有指定部门统一收集、核查、分析医疗安全（不良）事件，采取防范措施。 6.4.5 建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，按规定报告医疗不良事件，不瞒报和漏报。 6.4.5.1建立医疗风险防范、控制的管理方法与工作流程，按规定报告医疗不良事件，不瞒报和漏报。 【C】 1.医疗质量管理部门和业务部门应建立医疗风险防范及管理档案，并保持资料完整和可追溯性。 2.制定医疗风险防范和控制的管理方法，建立医疗风险防范和控制工作流程。 3.有医疗风险防范和控制技能的培训计划，按计划组织培训。 【B】符合“C”，并 定期对安全隐患进行检查与分析，并提出对应管理措施。 【A】符合“B”，并 对存在问题与安全隐患的整改情况追踪评价，有改进成效。 四、护理安全管理 6.4.6 临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 6.4.6.1 执行临床护理技术操作常见并发症的预防及处理指南。 【C】 1.有临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范。 2.有护理技术操作培训计划并落实到位。 3.护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射等常见技术操作及并发症预防措施及处理流程。 【B】符合“C”，并 1.将“临床护理技术操作常见并发症的预防与处理规范”相关要求的手册发至对应岗位的人员。 2.职能部门定期进行临床常见护理技术操作考核。 【A】符合“B”，并 1.临床护理技术操作、常见并发症的预防与处理规范。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。

　6.4.7 有紧急意外情况的应急预案和处理流程，有培训与演练。 6.4.7.1有重点环节应急管理制度，有紧急意外情况的应急预案及演练。 【C】 1.有重点环节应急管理制度。 2.对重点环节（包括患者用药、输血、治疗、标本采集、围术期管理、安全管理等）有应急预案。 3.病区有与ICU、急诊室、手术室或其他科室的转入（出）病人交接护理记录。 4.病区有检验标本采集与转运规范、危机值报告程序，护士知晓率100%。 5.对护理人员进行相关护理环节管理、应急预案培训与考核，记录详实。相关岗位护士均知晓。 【B】符合“C”，并 1.应急预案有培训或演练。 2.护士在锐器处理、为隔离患者实施治疗及护理时防护措施到位。 【A】符合“B”，并 1.重点环节应急管理措施落实到位，紧急意外情况的应急预案及演练成效明显，并持续改进。 2.对存在问题与缺陷改进措施有追踪和成效评价，体现有持续改进过程。 6.4.8 评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。 6.4.8.1对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 【C】 1.有防范患者跌倒、坠床的相关制度。 2.对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估，并在病历中记录。 3.主动告知患者跌倒、坠床风险及防范措施并有记录。 4.医院环境有防止跌倒安全措施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑。 5.对特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者，主动告知跌倒、坠床危险，采取适当措施防止跌倒、坠床等意外，如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等。 【B】符合“C”，并 相关人员知晓患者发生坠床或跌倒的处置及报告程序。 【A】      符合“B”，并 　 1.有坠床、跌倒的质量监控指标数据收集和分析。 　 2.高危患者入院时跌倒、坠床的风险评估率≥90%。 6.4.9 有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与可执行的工作流程。有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。 6.4.9.1有患者跌倒、坠床等意外事件报告制度、处置预案与可执行的工作流程。 【C】 1.有患者跌倒、坠床等意外事件报告相关制度、处置预案与工作流程。 2.有压疮风险评估与报告制度、工作流程。 3.有压疮及预防压疮诊疗与护理规范。 【B】符合“C”，并 1.昏迷、瘫痪病人褥疮发生率0% 2.职能部门有督促、检查、总结、反馈，有改进措施。 3.对发生压疮案例有分析及改进措施。 【A】符合“B”，并 1.采取措施的监测结果，包括成功地减少跌倒损伤和任何非有意的后果，有可能发生“跌倒、坠床等”意外事件的高风险患者入院时评估率≥80%。

　2.高危患者入院时压疮的风险评估率≥90%,无非评估压疮事件发生。 五、特殊护理单元质量管理与监测 评 审 标 准 评

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　 点 6.5.1 有手术室护理质量管理与监测的有关规定及措施，护理部有监测改进效果的记录。 6.5.1.1建立手术室各项规章制度、岗位职责及操作常规，有考核及记录。工作人员配备合理。 【C】 1.有手术室管理制度、工作制度、岗位职责和操作常规。 2.对围手术期患者有规范的术前访视和术后支持服务制度与程序。 3.有手术室各级各类人员的相关培训。 4.根据手术量及工作需要，配备护士、辅助工作人员和设备技术人员。 　 5.手术室护士长具备主管护师及以上专业技术职务任职资格和5年及以上手术室工作经验。 　 6.相关护士知晓手术室工作制度和岗位职责。 　 7.按照《专科护理领域护士培训大纲》等要求，有手术室护士培训方案和培养计划。 　 【B】符合“C”，并 　 1.对新入职手术室护士有考核；手术室护士培训能体现内容与资质要求相符合。 　 2.有培训效果的追踪和评价机制。 　 3.手术室护士长具备主管护师以上专业技术职务任职资格和10年及以上手术室工作经验。 　 【A】符合“B”，并 　 根据评价结果，持续改进培训工作，效果良好。

　6.5.1.2手术室执行《手术安全核查制度》，有患者交接、安全核查、安全用药、手术物品清点、标本管理等安全制度，遵医嘱正确用药，有突发事件的应急预案。

　【C】 1.有手术患者交接制度并执行。 2.执行《手术安全核查制度》，有医生、麻醉师、护士对手术患者、部位、术式和用物等相关信息核查制度及相关落实情况记录。 3.有手术中安全用药制度和麻醉及精神药品、高危药品等特殊药品管理制度，有实施记录。 4.有手术患者标本管理制度，规范标本的保存、登记、送检等流程，有实施记录。 5.遵医嘱正确为手术患者实施术前与术中用药（包含使用预防性抗菌药）和治疗服务。 6.有手术物品清点制度，有实施记录。 7.有突发事件的应急预案、有演练记录。 8.护士知晓手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.有手术室突发事件应急预案的培训和演练。 2.有保证医护相互监督的相关制度落实的措施。 3.职能部门对手术安全核查执行情况有督导检查，有分析，有反馈，有整改意见。 　 【A】符合“B”，并 　 1.对科室落实“手术患者交接、手术安全核查制度”的成效有评价与持续改进的具体措施。 　 2.择期手术《手术安全核查制度》实际执行率100%。

　第七章

　医院感染管理 一、医院感染管理与持续改进

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　 点 7.1.1 医院感染管理组织与医院感染预防与控制工作符合《医院感染管理办法》等规章要求，并与医院功能和任务及临床工作相匹配。 7.1.1.1依据《医院感染管理办法》建立医院感染管理组织，负责医院感染管理工作。 【C】 1.有医院感染管理组织。至少每年召开两次工作会议，有会议记录或会议简报。 2.配备专兼职人员，负责医院感染管理工作。 3.科室有兼职的医院感染管理质量控制人员。 4.有上述组织和人员的工作制度与职责。 5.感染管理人员具备医院感染预防与控制的专业知识与技能,并能够承担医院感染管理和业务工作。 6.相关人员知晓本部门、本岗位职责并履行。 【B】符合“C”，并 1.院科两级医院感染组织机构健全，人员配置满足临床需求，由院长或业务副院长任主任。 2.有对院科两级医院感染管理组织工作及制度落实情况的监督检查，定期召开专题会议，对感染管理现状进行分析，对存在问题有反馈及改进措施。 【A】符合“B”，并 1.对上级主管检查中发现的问题，及时整改，并调整完善工作计划和内容。 2.无重大医院感染责任事件。 7.1.1.2有相应的规章制度，将医院感染的预防与控制贯彻于所有医疗服务中。 【C】 1.有根据相关法律法规不断修订和完善医院感染的预防与控制制度。 　 2.有针对医院所有医疗活动和工作流程而制定的具体措施，并落实。 　 3.医院感染管理相关人员熟知相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。 　 4.有保障重点部门落实消毒与隔离制度（如产房、手术室、口腔科、消毒供应中心等）落实措施，并执行。 　 5.全体员工熟知本部门、岗位有关医院感染管理相关制度及要求，并执行。 　 【B】符合“C”，并 　 1.职能部门有计划和相关制度对科室医院感染管理工作进行指导，保障医院感染管理工作落实。 　 2.院科两级医院感染管理组织对相关制度落实情况有监督检查，对发现问题及缺陷及时反馈，有持续改进措施。 　 【A】符合“B”，并 　 持续改进有成效，2年内无重大院内感染暴发责任事件。 7.1.2 开展医院感染防控知识的培训与教育。 7.1.2.1有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培训。 【C】 1.有针对各级各类人员的医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材。 2.有培训责任部门，有针对不同人员的培训内容，并有考核记录。 3.相关人员掌握相关知识与技能。 【B】符合“C”，并 1.落实培训计划，有完善的培训、考试及考核管理，相关资料完整。 2.感染管理专职人员必须经过培训，医院全员培训每年不少于1次。 【A】符合“B”，并 对培训效果进行追踪与成效评价，培训后的医务人员医院感染预防与控制知识与技能达到岗位要求。 一、医院感染管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 7.1.3 按照《医院感染监测规范》，监测重点环节、重点人群与高危险因素，采用监控指标管理，控制并降低医院感染风险。

　7.1.3.1有重点环节、重点人群与高危险因素的监测。对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。

　【C】 1.有针对重点环节、重点人群与高危险因素管理与监测计划，并落实。 2.有对感染较高风险的科室与感染控制情况进行风险评估，并制定针对性控制措施。 3.有对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、皮肤软组织等主要部位感染的预防控制的相关制度与措施，并落实。 【B】符合“C”，并 1.科室落实自查情况及存在问题总结、分析、报告机制，有改进措施。 2.职能部门对科室监测情况进行定期核查指导，对存在的问题及时反馈，并提出整改建议。 【A】符合“B”，并 对重点环节、重点人群、主要部位的特殊感染控制有效。 7.1.3.2有医院感染暴发报告流程与处置预案。 【C】 1.有医院感染暴发报告流程与处置预案。 2.有多种形式与渠道，使医务人员和医院感染相关管理人员及时获得医院感染信息。 3.有医院感染暴发的报告和处置预案控制的有效措施。 4.按要求上报医院感染暴发事件。 5.相关人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到100%。 【B】符合“C”，并 根据医院感染暴发确定、指挥系统、重点科室、重点人员情况组织演练。 【A】符合“B”，并 有医院感染暴发处置演练效果评价报告，对存在问题有改进措施成效进行追踪。， 7.1.4 按照《医务人员手卫生规范》，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施，实施依从性监管与改进活动。 　 【C】 　 1.有手部卫生管理相关制度和实施规范。 7.1.4.1按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。执行手卫生规范，实施依从性监管。 2.手卫生设施种类、数量、安置位置、手卫生用品等符合《医务人员手卫生规范》要求。 3.医务人员洗手方法符合《医务人员手卫生规范》要求。 【B】符合“C”，并 随机抽查医务人员手卫生依从性≥70%。 【A】符合“B”，并 职能部门有对手卫生设备、手卫生规范执行情况和手卫生依从性进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 7.1.5 医务人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 7.1.5.1医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求。 【C】 1.定期开展手卫生知识与技能的培训，并有记录。 2.有手卫生相关要求（手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等）的宣教、图示。 3.手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 【B】符合“C”，并 职能部门有对规范洗手进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 不断提高洗手正确率，洗手正确率≥90%。 一、医院感染管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 7.1.6 消毒工作符合《医院消毒技术规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌技术操作规范》、《医院消毒供应中心清洗消毒及灭菌效果监测标准》的要求；隔离工作符合《医院隔离技术规范》的要求；医务人员能获得并正确使用符合国家标准的消毒与防护用品；重点部门、重点部位的管理符合要求。 7.1.6.2有满足消毒要求的合格的设备、设施与消毒剂。 【C】 1.有满足消毒要求的消毒设备、设施与消毒剂。 2.医用耗材、消毒隔离相关产品符合国家有关要求，证件齐全，质量和来源可追溯。 　 3.定期对有关设备设施进行检测。 　 4.定期对消毒剂的浓度、有效性等进行监测。 　 【B】符合“C”，并 　 职能部门对医用耗材、消毒隔离相关产品采购质量有监管，对设备设施及消毒剂检测结果进行定期分析，有总结、反馈，及时整改。 　 【A】符合“B”，并 　 职能部门、药剂科联合对持续改进的情况进行追踪与成效评价，有记录。 7.1.6.3医院消毒供应的清洗消毒及灭菌符合规范与标准的要求，有清洗消毒及灭菌效果监测的原始记录与报告。 【C】 1.有清洗消毒及灭菌技术操作规范。 2.有清洗消毒及灭菌效果有监测的程序与规范，判定标准。 3.应采取集中管理的方式，对所有需要消毒或灭菌后重复使用的诊疗器械、器具和物品由消毒供应中心/室回收，集中清洗、消毒、灭菌和供应。 4.手术器械和用品的灭菌、一般诊疗用品的消毒、皮肤与黏膜的消毒、室内空气的消毒与净化、卫生洁具的消毒、物体和环境表面消毒、检验相关物品的消毒、织物的清洗消毒符合要求。常规器械消毒合格率100%。 【B】符合“C”，并 1.在相关职能部门的领导下开展工作。 2.临床科室可重复使用的消毒物品全部采取集中管理（回收、清洗、消毒及灭菌）完成。 3.清洗消毒及灭菌效果监测落实到位，并有原始记录与监测报告。 【A】符合“B”，并 职能部门对落实情况有监管、评价，对存在问题与缺陷有整改后评价。 一、医院感染管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 7.1.7 医院感染管理组织对医院感染危险因素、医院感染率及其变化趋势进行监测；根据医院感染风险、医院感染发病率和（或）患病率及其变化趋势改进诊疗流程；将医院感染情况与其他医疗机构进行比较；定期通报医院感染监测结果。 7.1.7.1有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 【C】 1.有医院感染监测指标体系，按照《医院感染监测规范》（WS/T312-2009）开展监测工作并记录。 2.有监测信息收集与反馈渠道，保证信息质量，保存原始记录文件。 3.院内感染率≤7% 【B】符合“C”，并 1.医院感染管理组织定期（至少每季度）对监测信息进行分析讨论，有会议记录或简报。 2.定期（至少每季度）发布医院感染监测信息，对医院感染风险、医院感染率及其变化趋势提出预警和改进诊疗流程等建议记录或简报。 【A】符合“B”，并 医院感染监测指标真实、准确、完整，能为医院感染管理提供依据，有持续改进医院感染管理工作的事实案例。 7.1.8 有健全的医疗废物管理制度。医疗废物的收集、运送、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范。污水管理和处置符合规定 7.1.8.1建立健全医疗废物和污水处理管理规章制度和岗位职责。工作人员的安全防护符合规定。 【C】 1.有医疗废物、污水处理管理和安全防护的规章制度和岗位职责。 2.污水处理系统符合相关法律法规的要求。 3.有专人负责医疗废物和污水处理工作，上岗前经过相关知识培训合格。 4.医疗废物的收集、运送、暂存、转移、工作人员职业防护及登记造册等符合法律法规及卫生行政部门规范、标准的要求。 5.医疗废物处置和污水处理管理应设警示标识，医疗废物和污水处理作业人员的安全防护符合规定。 【B】符合“C”，并 职能部门对制度与岗位职责落实情况有监管评价和记录。 【A】符合“B”，并 有根据监管情况的改进措施并得到落实。 　 【C】 7.1.8.2医疗废物处置和污水处理符合规定。 1.医疗废物处置设施设备运转正常，有运行日志。 2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志与监测的原始记录。 3.医疗废物处理符合环保要求，污水处理系统通过环保部门评价。 【B】符合“C”，并 职能部门依据相关标准和规范进行监管。 【A】符合“B”，并 1.有根据监管情况改进工作的具体措施并得到落实。 2.无环保安全事故。 一、医院感染管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 7.1.9 建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 7.1.9.1根据《医院感染管理办法》、《医院手术部（室）管理规范（试行）》、《医务人员手卫生规范》、《医疗废物管理条例》等要求，建立手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并有培训、考核及监督。 【C】 1.有手术室感染预防与控制管理制度及质量控制标准，并对工作人员进行培训、考核及监督，有记录。 2.定期对感染、空气质量、环境等进行监测，有记录。 3.有医疗设备、手术器械及物品的清洁、消毒、灭菌及存放规定。 4.手术室自行消毒的手术器械及物品应有标识及有效日期，使用者知其含义。 5.手术室工作区域，每2小时清洁消毒一次。连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进行清洁、消毒处理。 6.有医务人员手卫生规范和医疗废物管理制度。 7.有医务人员职业卫生安全防护制度及必要防护用品。 8.护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.医疗废物处理符合规范，有交接记录。 　 2.对制度执行有监管，感染控制制度与手卫生的执行率≥85%，记录存在问题与缺陷。 　 3.认真执行职业防护制度，处理相关物品及器械时，应穿戴适宜的防护用具，防护措施落实到位。 　 4.定期对消毒及感控工作开展监测评价。 　 【A】符合“B”，并 　 1.利用评价结果持续改进消毒及感控工作，效果良好。 　 2.手卫生执行率达到100%。 7.1.10 消毒供应室布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 7.1.10.1建筑布局合理，设施、设备完善，符合相关规范要求。工作区域划分符合消毒隔离要求。 【C】 1.消毒供应室相对独立，周围环境清洁，无污染源。 2.辅助区域包括工作人员更衣室、值班室、办公室、休息室、卫生间等。工作区域包括去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区。 3.合理配置清洗消毒灭菌设备及配套设施。 4.根据工作岗位的不同需要，配备相应的个人防护用品。 5.护士知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。 【B】符合“C”，并 1.内部环境整洁，通风、采光良好，分区（辅助区域、工作区域等）明确并有间隔。 2.污染物品由污到洁，不交叉、不逆流。污染物品有污物通道，清洁物品有清洁物品通道。 3.去污区、检查、包装及灭菌区和无菌物品存放区之间有实际屏障。去污区与检查、包装及灭菌区之间有洁、污物品传递通道，并分别设人员出入缓冲间（带）。缓冲间（带）应设洗手设施，无菌物品存放区内不应设洗手池。 4.上述感染控制制度与措施有监管，记录存在问题与缺陷。 【A】符合“B”，并 1.对科室落实感染控制制度的成效有评价与持续改进的具体措施。 2.感染控制制度与措施的执行率100%。 7.1.11 有消毒供应室质量管理与监测的有关规定及措施，有监测改进效果的记录。 7.1.11.2建立规章制度、工作职责、工作流程，符合规范要求。 【C】 1.科室有规章制度、工作流程及应急预案。 2.有与临床科室联系的相关制度。 【B】符合“C”，并 1.规章制度、工作流程及应急预案健全，具有专科特色。 2.工作流程符合规范要求。 3.定期征求临床意见，改进工作。 【A】符合“B”，并 规章制度及工作流程及时修订、完善，体现持续改进。 7.1.11.3建立完善的监测制度，质量控制过程的记录符合追溯要求。 【C】 有清洗、消毒、灭菌效果监测制度，有监测记录。专人负责质量监测工作。 【B】符合“C”，并 清洗、消毒、灭菌效果监测符合监测标准要求，质量控制过程的记录符合追溯要求。 【A】符合“B”，并 1.按照“监测制度”对工作质量进行日常监测和定期监测，有记录。 2.相关职能部门对科室落实监测制度的成效有评价与监督，体现持续改进，有记录。

　 二、感染性疾病管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 7.2.1 执行《中华人民共和国传染病防治法》《医院感染管理办法》及相关法律、法规、规章和规范。建立健全规章制度并组织实施，规范传染病处理措施。预防和控制传染病的传播和医源性感染。 7.2.1.1建立并严格执行《传染病防治法》及相关法律、法规、规章和规范，有效预防和控制传染病的传播和医源性感染。 【C】 1.建立传染病管理领导小组，健全传染病工作相关规章制度，制定传染病暴发报告和处置预案。 2.承担本单位医院感染管理工作。 　 3.开展相关制度、规范的培训。 　 【B】符合“C”，并 　 严格执行传染病管理奖罚制度和消毒、隔离制度，传染病工作档案材料齐全。 　 【A】符合“B”，并 　 传染病防治与医院感染管理部门管理人员知晓并遵守相关制度，履行岗位职责。 7.2.2 感染性疾病病房或传染病分诊点设置符合卫生行政部门规定，按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者，不得推诿或者拒绝接诊传染病感染者或传染病患者。 7.2.2.1落实预检分诊制度，实行首诊负责制，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者，协助专业公共卫生机构及有关部门进行突发公共卫生事件和传染病疫情调查、采样与处理以及相关控制传播措施。 【C】 1.有传染病预检、分诊制度，对传染病患者、疑似传染病患者应当引导至相对隔离的分诊点进行初诊。 2.执行“首诊负责制”，按照传染病防治有关规定和诊疗规范，及时报告疫情，规范接诊和治疗传染病患者。 3.有重点传染病防治和突发公共卫生事件救治专家组。 4.对发现的法定传染病患者、病原携带者、疑似患者的密切接触者采取必要的治疗和控制措施。 5.按规定落实新生儿卡介苗和乙肝首针预防接种工作。 6.对被传染病病原体污染的场所、物品以及医疗废物实施消毒和无害化处置。 【B】符合“C”，并 1.协助疾病预防控制中心对疾病疫情调查、采样与处理的流程，落实控制传染病传播措施。 2.门诊、住院传染病报告、诊疗和消毒隔离、医疗废物处理规范。 3.职能部门对传染病管理定期监督检查、总结分析（有记录文件）。 【A】符合“B”，并 传染病报告及时，感染性疾病管理规范，无因管理问题导致传染病播散。 7.2.3 根据标准预防的原则，采取标准防护措施,为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品。 7.2.3.1为医务人员提供符合国家标准的消毒与防护用品，根据标准预防的原则，采取标准防护措施。 【C】 1.有职业暴露的应急预案，处置流程明确，并组织演练。 　 2.医务人员使用的消毒与防护用品应当符合国家医用级标准，配置完整、充足，便于医务人员获取和使用。 　 3.凡接触血液、体液、分泌物、排泄物等物质以及被其污染的物品时应当戴手套。 　 【B】符合“C”，并 　 1.有职业暴露的完整登记、处置、随访等资料，并根据案例或阶段分析改进职业防护工作。 　 2.有职能部门履行监管职责，定期对落实情况监督检查。 　 【A】符合“B”，并 　 1.相关人员参加职业防护和职业暴露处置培训合格率≥95%。 　 2.对制度落实情况进行追踪与成效评价，有持续改进。 二、感染性疾病管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 7.2.4 开展对传染病的监测和报告工作。有专职人员负责传染病疫情报告工作，并按照规定进行网络直报。 7.2.4.1有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告规范，实行网络直报。 【C】 1.制定突发公共卫生事件和传染病疫情信息监测报告的制度与流程。有完善的防止漏报措施。 2.有专职人员负责传染病疫情报告与管理工作。负责传染病报告卡的收集、汇总登记、核对以及监管工作。 3.有传染病疫情报告、登记、核对以及奖惩等相关制度。 4.按照国家相关规定，实行传染病网络直报，有直报记录，并且与传染病卡和登记本内容一致。 5.传染病报告责任落实到每一位医务人员。 【B】符合“C”，并 1.落实传染病报告责任奖惩制度。 2.职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监测信息报告履行监管，对存在问题与缺陷及时整改。 【A】符合“B”，并 传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求。法定传染病报告率达100%。 7.2.5 定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训，做好院内及责任区域内的预防传染病的健康教育工作。 7.2.5.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培训与传染病处置演练。 【C】 1.有全员传染病防治知识和技能培训的计划。 2.定期开展传染病防治知识和技能培训，相关人员知晓有关规定。内容包括： （1）传染病防治的法律、法规、规章、技术操作规范。 （2）传染病流行动态、诊断、治疗、疫情报告、预防。 （3）传染病的处置规范与处置流程。 （4）职业暴露的预防和处理等。 3.落实培训计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再培训。 【B】符合“C”，并 1.根据传染病疫情，适时开展传染病处置演练，根据演练总结改进传染病管理，提高应急处置能力。 2.工作人员严格按照传染病防治有关规定和诊疗规范接诊和治疗传染病患者。 【A】符合“B”，并 1.传染病防治知识与技能考核合格率≥95%。 2.传染病处置流程知晓率≥95%。 7.2.5.2开展常见传染病预防知识的教育、咨询。 【C】 1.采用多种形式向公众开展常见传染病预防知识的教育和咨询。 2.针对艾滋病等重大传染病开展预防教育咨询、患者教育和随访，提高患者治疗依从性和随访率。 【B】符合“C”，并 1.有完整的教育、咨询资料。 2.有传染病预防知识教育、咨询效果评价。 【A】符合“B”，并 有根据教育效果评价持续改进健康宣传和健康促进。 第八章

　药事和药物使用管理与持续改进 一、药事管理组织与药剂管理 评 审 标 准 评

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　 点 8.1.1 医院设立药事管理组织。 8.1.1.1医院设立药事管理与药物治疗学管理组织。 【C】 1.按照《医疗机构药事管理规定》的要求，设立药事与药物治疗管理组及相关的药事管理小组，职责明确，有相应工作制度，并进行培训，有培训计划和记录。日常工作由药剂科负责。 2.药剂科负责药品管理、药学专业技术服务和药事管理工作。 3.医务科负责药物治疗相关的行政事务管理工作。 【B】符合“C”，并 1.定期召开药事管理组织会议，每年不少于4次，讨论本院临床用药问题及合理用药，提出改进措施，有会议记录。 2.医务科与药剂科职责明确，有协调机制。 【A】符合“B”，并 1.有药事管理工作计划和年度工作总结。 2.定期检查各项药事管理制度的执行和落实情况，有检查记录。能够体现药事与药物治疗管理的持续改进。 8.1.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 20 种。 8.1.2.1经医院合理遴选的药品有适宜的贮备。 【C】 1.有药品遴选制度，遵循“一品两规”要求，制定本医院“药品处方集”和“基本用药供应目录”。 2.有抗菌药物、生物制剂及高危药品临床使用管理办法。 3.有药品采购供应管理制度与流程，有固定的供药渠道，由药剂科统一采购供应。 4.经合理遴选的处方和医嘱用药有适宜的贮备，并能有效控制药品质量，随时可供临床使用。 【B】符合“C”，并 　 1.定期检查总结药品采购供应制度的执行情况，每年至少两次，无违规采购。 　 2.定期评估药品储备情况，85%经上的药品库存周转率少于10-15日，定期评估，有分析报告和提出改进措施。 　 【A】符合“B”，并 　 1.药品采购规范、储备适宜，无违规采购。 　 2.采购抗菌药物品种原则上控制在20种。 8.1.2.2建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。 【C】 1.有药品质量管理相关制度和药品质量报告途径与流程。 2.有药品验收相关制度与程序，保证每个环节药品的质量。 【B】符合“C”，并 1.定期对药库、调剂室药品质量进行抽检，合格率达99.8%。 2.每月对各临床科室备用药品的管理与使用进行一次检查，记录完整。 【A】符合“B”，并 1.对药品质量抽查结果及科室备用药品管理检查情况进行分析、总结，落实整改措施。 2.库房发出药品质量合格率100%。

　一、药事和药物使用管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 8.1.2 加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。采购抗菌药物品种原则上不超过 20 种。 8.1.2.3有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。 【C】 1.药房应配备药品贮存的基本设施与设备。 2.根据药品的分类、性质和特点分别设置低温库、阴凉库、常温库，药库温湿度和照明亮度适宜，应远离污染区，草药、西药及“毒、麻、精一”、危险等药品应分别设库贮存。药品与非药品；防腐剂、外用药、消毒剂等药品与内服药、注射剂分区储存。药品名称、外观或外包装相似的药品分开放置，并作明确标示。 3.有药品贮存相关制度，定期对库存药品进行养护和质量检查。 4.有药品效期管理相关制度与处理流程。效期药品先进先用、近期先用，对过期、不适用药品及时妥善处理，有控制措施和记录。 5.高危药品单独存放，并设置有统一警示标志。 　 6. 实行药品采购、贮存、供应计算机管理，药品库存量及进出量、调剂室库存量及使用量定期盘点、账物相符。 　 【B】符合“C”，并 　 药库管理由药学专业人员负责，科室备用药品应指定专人管理。 　 【A】符合“B”，并 　 药品管理资料完整、详实，有可追溯措施。 8.1.2.4执行“特殊管理药品”管理的有关规定。 【C】 1.麻醉药品、精神药品、医用毒性药品等“特殊管理药品”按照法律法规、规章制定相应的管理制度。 2.有“麻、精”药品实行三级管理和“五专”管理的制度与程序。 3.有“麻、精”药品实行批号管理的制度与程序，开具的药品可溯源到患者。 【B】符合“C”，并 1.药剂科定期对“特殊管理药品”检查，至少每月1次。 2.各相关科室有相应的“特殊管理药品”管理制度，并严格实行。 【A】符合“B”，并 “特殊管理药品”管理各环节措施得当，有持续改进措施，原始记录完整。 8.1.2.5对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。 【C】 1.有存放于急诊室、病房急救车、手术室的急救等备用药品管理和使用的制度与领用、补充流程。 2.药剂科和各相关科室有急救等备用药品目录及数量清单，有专人负责管理急救药品，并在使用后及时补充，损坏或近效期药品及时报损或更换。 【B】符合“C”，并 药剂科对急救等备用药品管理情况定期检查，对存在问题及时整改。 【A】符合“B”，并 各科室备用药品统一储存位置、统一规范管理、统一清单格式，保障抢救及时获取。 　 【C】 8.1.2.6落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。 1.按有关规定制定药品调剂制度和操作规程。药品使用遵循先拆先用的原则。 2.应在符合规定、清洁安全、并配备有适宜的设备和设施的环境中进行调剂。 3.药品调剂时，认真审核处方或用药医嘱后调剂配发药品。 3.有病房不需要使用的药品定期办理退药的相关规定，对退药进行有效管理，确保质量并有记录。 4.为急诊科及病房应急用药，提供24小时×7天的药学调剂服务。 【B】符合“C”，并 1.有措施避免药品拆零，如需药品拆零，应有操作规程、适当的容器，外包装有药品名称、剂量及原包装的批号、效期和分装日期。 2.对病房口服制剂药品实行单剂量配发，注射剂按日剂量发药。 【A】符合“B”，并 职能部门对调剂工作督导检查、追踪评价，持续改进调剂工作。 8.1.3 加强医用耗材和一次性使用无菌器械和低值耗材的采购记录、储存、档案管理、销毁记录。 8.1.3.1加强医用耗材（包括植入类耗材）和一次性使用无菌器械管理。 【C】 1.有医用耗材和一次性使用无菌器械管理制度与程序以及相关记录（采购记录、溯源管理、储存管理、档案管理、销毁记录等）。 2.有医用耗材和一次性使用无菌器械的采购记录管理。采购记录内容应当包括企业名称、产品名称、原产地、规格型号、产品数量、生产批号、灭菌批号、产品有效期、采购日期等，确保能够追溯至每批产品的进货来源。 3.有医用耗材和一次性使用无菌器械的使用程序与记录。 【B】符合“C”，并 职能部门职责明确，对高值耗材和一次性使用无菌器械采购与使用情况监督检查。 【A】符合“B”，并 有改进措施并得到落实。

　 二、建立药物使用评价体系 评 审 标 准 评

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　 点 8.2.1 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 8.2.1.1开展处方点评，建立药物使用评价体系。 【C】 1.有按《医院处方点评管理规范（试行）》的要求制定医院处方点评制度，组织健全，责任明确，有处方点评实施细则和执行记录。 2.每月至少抽查100张门急诊处方和30份出院病历进行点评。 3.每个月组织对 25%的具有抗菌药物处方权的医师所开具的处方、医嘱进行点评，每名医师不少于50份处方、医嘱。 【B】符合“C”，并 1.对不合理处方进行干预，并有记录可查。 2.定期发布处方评价指标与评价结果，定期进行通报和超常预警。纳入医院质量考核目标，实行奖惩管理。 【A】符合“B”，并 有案例证实，根据点评结果，落实整改措施，提高合理用药。 8.2.1.2临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。 【C】 1.有临床药物治疗遵循合理用药原则、药品说明书及“临床诊疗指南”等相关规定与程序。 2.有药师按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核和调配发药，并根据具体情况对患者进行用药交代的制度与程序。 【B】符合“C”，并 1.有超说明书用药管理的规定与程序明示，相关医师、药师、护士均知晓。 2.临床用药监控和超常预警体系，对临床超常用药趋势及时干预，有干预和改进措施。 【A】符合“B”，并 改进措施落实情况有追踪评价，有持续改进的成效。 8.2.1.3医师开具处方、应按照《处方管理办法》的要求执行。 【C】 1.有根据《处方管理办法》，制定本院处方管理实施细则，对注册执业医师处方权、医师开具处方、药师调剂处方有明确规定。 　 2.医师处方签名或签章式样，分别在医疗管理、药剂科门留样备案。医师在处方和用药医嘱中的签字或签章与留样一致。 　 3.按“医院基本用药供应目录”开具处方，药品品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”一致。 　 4.处方书写规范、完整，开具处方全部使用经药品监督管理部门批准并公布的药品通用名称、新活性化合物的专利药品名称和复方制剂药品名称。 　 5.处方用量和麻醉、精神等特殊药品开具符合《处方管理办法》规定。 　 【B】符合“C”，并 　 1.处方书写合格率≥98%。查阅每月处方点评记录和抽查处方分析结果。 　 2.处方药品通用名使用率达≥95%。 　 【A】符合“B”，并 　 职能部门定期对处方书写、调剂、发药的服务质量进行检查，有改进措施成效的评价记录。 二、建立药物使用评价体系 评 审 标 准 评

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　 要

　 点 8.2.1 执行《处方管理办法》，开展处方点评，促进合理用药。有相关规章制度和程序，规范处方（用药医嘱）开具、抄录、审核、调配、核发、用药交待和监测等行为。 8.2.1.1已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。 【C】 1.患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药应在病历中记录。 2.护士对患者的每次给药有执行单及查对记录。 【B】符合“C”，并 所有的用药信息在出院或转院时归入其病历留存。 【A】符合“B”，并 住院患者病程记录中有用药依据及分析。 　 【C】 　 1.药师及以上人员承担审核处方工作，依据《处方管理办法》的相关要求审核处方/用药医嘱是否规范、适宜。 8.2.1.2药师应按照《处方管理办法》对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。 2.对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，及时与医生沟通。 3.调剂处方流程合理，按有关规定做到“四查十对”。调剂过程有第二人核对，独立值班时双签字核对。 4.发出的药品标有用法用量和特殊注意事项。 5.发药时对患者进行用药交代和用药指导，关注特殊群体的用药指导。必要时为患者提供书面用药指导材料。 6.设有用药咨询窗口（台），有主管药师及以上人员提供合理用药咨询服务。 7.住院医嘱单按照处方管理，药师依据完整的用药医嘱作为调剂的依据，确保用药适当性及正确性。 8.有发药差错登记、报告的制度与程序，并执行。 9.对药师进行定期的、有针对性的药学技能培训。 【B】符合“C”，并 1.有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。 2.调剂室年出门差错率≤0.01%。 3.由药学人员为患者提供用药咨询，有咨询记录，并针对患者咨询的常见问题开展合理用药宣传工作。 4.药师应在处方药品调剂之前对处方或用药医嘱的适宜性进行审核。 【A】符合“B”，并 有促进临床合理用药持续改进的措施，有专人负责对临床不合理用药进行干预效果分析，体现多环节防范与持续改进效果。 8.2.2 医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用，并有监督机制。 8.2.2.1医师、药师按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。 【C】 1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。 2.《国家基本药物目录》中的品种优先纳入医院用药目录，有相应的采购、库存量。 【B】符合“C”，并 有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。 　 【A】符合“B”，并 　 对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合兵团卫生局的规定。 三、抗菌药物管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 8.3.1 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。

　8.3.1.1抗菌药物临床应用管理责任制。

　【C】 1.院长是抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为医疗质量和医院管理的重要内容纳入工作安排。 （2）明确抗菌药物临床应用管理组织机构，以及各相关部门在抗菌药物临床应用管理中的职责分工，层层落实责任制。 （3）根据各临床科室不同专业特点，设定抗菌药物应用控制指标。 2.临床科室负责人是本科抗菌药物临床应用管理第一责任人： （1）将抗菌药物临床应用管理作为本科质量管理的重要内容。对本科室抗菌药物临床应用中存在的问题，进行讨论分析，整改。有记录。 （2）设定本科抗菌药物应用控制执行指标，落实到人。 【B】符合“C”，并 1.建立、健全抗菌药物临床应用管理工作制度和监督管理机制。 2.与临床科室负责人签订抗菌药物合理应用责任状。 【A】符合“B”，并 采取有效措施促进本院抗菌药物临床应用管理制度的完善与落实，将合理使用抗菌药物纳入医疗质量和综合目标管理考核体系。

　8.3.1.2有抗菌药物合理使用的管理组织，有管理制度。

　【C】 1.医院根据《指导原则》结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”（简称“实施细则”）。 2.有抗菌药物分级管理制度及具体措施 　 3.成立抗菌药物管理小组，明确职责，开展抗菌药物临床应用监测与评价。 　 4.开展抗菌药物合理使用相关知识培训和考核，有记录。 　 5.相关人知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。 　 【B】符合“C”，并 　 1.有各科室使用抗菌药物的情况并定期公布、并有促进抗菌药物合理使用考核机制。 　 2.职能部门对改进情况进行监督检查，并落实，对科室存在问题与缺陷改进措施的落实情况进行督导。 　 【A】符合“B”，并 　 抗菌药物合理使用管理组织，对抗菌药物合理使用有追踪与成效评价持续改进，效果明显。 8.3.1.3围术期抗菌药物的预防性使用规范。 【C】 1.有围术期抗菌药物的预防性使用的管理规定。 2.对相关医务人员进行培训，知晓并执行。 【B】符合“C”，并 1.科室要对落实情况存在问题与缺陷改进措施。 2.职能部门履行监管职责，对落实情况有分析、反馈和整改措施。 3.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥85%。 【A】符合“B”，并 1.手术预防性抗菌药使用符合相关规范。 2.住院病历记录的预防性抗生素使用医嘱符合规定≥90%。 3.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 三、抗菌药物管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 8.3.1 医师、药师、护士按照《抗菌药物临床应用指导原则》等要求，合理使用药品，并有监督机制。 　 【C】 8.3.1.1严格落实抗菌药物分级管理制度。 1.明确抗菌药物分级管理目录。 2.对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定。 3.制定特殊使用级抗菌药物临床应用管理流程，并严格执行。 【B】符合“C”，并 1.明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。 2.有措施保证分级管理制度的落实。 【A】符合“B”，并 1.随机抽查医师处方及医嘱无违规越级处方的现象。 2.随机抽查门诊处方无特殊使用级抗菌药物的处方。 8.3.1.2建立抗菌药物遴选和定期评估制度，加强抗菌药物购用管理。 【C】 1.有落实卫生部有关抗菌药物管理相关规定的具体实施方案和可执行工作流程。 2.有制度与程序严格控制抗菌药物购用品种、品规数量。 3..抗菌药物品种原则上不超过20种。 4..同一通用名称注射剂型和口服剂型各不超过2种，具有相似或者相同药理学特征的抗菌药物不得重复采购。 5.明确抗菌药物品种启动临时采购的程序。 【B】符合“C”，并 抗菌药物购用品种、品规结构基本合理。 【A】符合“B”，并 随机抽查，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序原则上每年不得超过5例次。 8.3.1.3抗菌药物临床应用相关指标控制力度。 【C】 1. 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（6项达标3项）： （1）住院患者抗菌药物使用率不超过60%。 （2）门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%。 　 （3）抗菌药物使用强度力争控制在每百人天40DDDs以下。 　 （4）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过30%： 　 （5）住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外）。 　 （6）I 类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。 　 2. 明文规定住院患者手术预防使用抗菌药物品种选择和使用时间控制。 　 【B】符合“C”，并 　 抗菌药物品种选择和使用疗程控制基本合理（6项达标4项）。 　 【A】符合“B”，并 　 1.抗菌药物品种选择和使用疗程控制合理（6项达标6项）。 　 2.抽查处方与医嘱，抗菌药物临床实际应用力度与控制相关指标能够保持一致。 8.3.1.4严格医师抗菌药物处方权限和药师抗菌药物调剂资格管理。 【C】 1.有医师、药师抗菌药物处方权限与调剂资格管理制度与程序。 2.医师、药师、职能部门员工均知晓履职的要求。 【B】符合“C”，并 1.医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 2.药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。 【A】符合“B”，并 随机抽查处方与医嘱结果签发医师与授权管理名单保持一致≥95%。 四、药物安全性监测管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 8.4.1 有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物不良反应，并将不良反应记录在病历之中。 8.4.1.1实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。 【C】 1.有药品不良反应与药害事件监测报告管理的制度与程序。 　 2.医师、药师、护士及其他医护人员相互配合对患者用药情况进行监测，重点监测非预期（新发现）的、严重的药物不良反应，并有原始记录。 　 3.发生严重药品不良反应或药害事件，积极进行临床救治，做好医疗记录，保存好相关药品、物品的留样，并对事件进行及时的调查、分析，按规定上报卫生行政部门和药品监督管理部门。 　 4.将患者发生的药品不良反应如实记入病历中。 　 【B】符合“C”，并 　 1.有鼓励药品不良反应与药害事件报告的措施。 　 2.对严重用药错误报告有分析，有整改措施。 　 【A】符合“B”，并 　 建立药品不良事件报告信息平台，与医疗安全（不良）事件统一管理。 8.4.1.2有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。 【C】 有完善的突发事件药事管理应急预案，组织层次清晰，人员分工明确，体现良好的合作，各部门无缝隙衔接，对突发事件善后工作及还原应急能力有明确规定。 【B】符合“C”，并 有突发事件药事管理应急预案执行培训，相关人员熟悉预案流程和岗位职责，可迅速配合临床抢救。 【A】符合“B”，并 有针对重大突发事件，大规模调集应急药品的保障方案。 8.4.2 科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理小组，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，定期通报医院药物安全性监测的结果。 8.4.2.1由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。 【C】 1.由科主任和具备资质人员组成质量与安全管理小组负责药剂科质量和安全管理。 2.定期召开质量与安全管理会议，对本部门的质量与安全管理进行检讨，对全院的药学质量与安全进行总结分析，每季度至少一次。 【B】符合“C”，并 对从事质量和安全管理的员工有质量管理基本知识和基本技能培训教育。 　 【A】符合“B”，并 　 定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，提出整改建议。 8.4.2.2对药剂科有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。 【C】 1.对药剂科门有明确的质量与安全控制指标。 2.科室开展定期评价活动。 3.相关人员知晓本科/室/组的质量与安全控制指标要求。 【B】符合“C”，并 科室每季度对落实质量及安全控制指标进行分析、评价，结合医院药物安全性监测的结果，提出整改措施。 【A】符合“B”，并 1.主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，开展外部评价。 2.临床科室和患者满意度高。 8.4.3 处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 8.4.3.1处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。 【C】 1.所有处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并有转抄和执行者签字。 2.有药师审核处方或用药医嘱相关制度。对于住院患者，应由医师下达医嘱，由药学技术人员统一摆药，护士按时发药，确保服药到口。 3.开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时要注意药物配伍禁忌，按药品说明书应用。 4.正确执行核对程序≥90%。 【B】符合“C”，并 1.建立药品安全性监测制度，发现严重、群发不良事件应及时报告并记录。 2.药师为医护人员、患者提供合理用药的知识，做好药物信息及药物不良反应的咨询服务。 3.职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【A】符合“B”，并 正确执行核对程序≥95%。

　第九章

　医技管理

　 一、临床检验管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 9.1.1 临床检验部门设置、布局、设备设施符合《医疗机构临床实验室管理办法》，服务项目满足临床诊疗需要，能提供 24 小时急诊检验服务 9.1.1.1临床检验项目满足临床需要。 【C】 1.开展检验项目满足临床需要。 2.对本院临床诊疗临时需要，而不能提供的特殊检验项目，可委托上级医院提供服务，但应签署医院之间的委托服务协议。 【B】符合“C”，并 根据临床科室需求，经论证后及时推出新项目。 【A】符合“B”，并 至少每半年一次向临床征求对项目设置合理性意见，持续改进，确保检验项目满足临床需求。 9.1.1.2能提供24小时急诊检验服务。 【C】 1.能提供24小时急诊检验服务。 2.急诊项目设置充分征求临床科室意见，使检验项目既能满足危急情况下诊断治疗的需求，又不过度浪费急诊资源。 3.明确急诊检验报告时间，临检项目≤30分钟出报告，生化、免疫项目≤2小时出报告。 【B】符合“C”，并 1.检验项目满足危急情况下诊疗需求，开展必须的常规检查。 2.急诊检验项目在规定时间内报告。 【A】符合“B”，并 临床各科对开展急诊检验服务满意度高。 　 【C】 　 1.检验项目符合卫生行政部门准入范围。 9.1.1.3检验项目、设备、试剂管理符合现行法律法规及卫生行政部门标准的要求。 2.检验仪器、试剂三证齐全，符合国家有关部门标准和准入范围。有试剂与校准品管理的相关制度。 【B】符合“C”，并 1. 医院统一采购，途径合法。 2. 有使用登记制度。 3.仪器、试剂三证均在有效期内。 【A】符合“B”，并 1.职能部门定期对开展项目和仪器、试剂管理进行监督检查，对存在问题及时改进。 2.进行恰当的方法学验证以保证准确度、精密度、灵敏度、线性范围、干扰及参考范围设定等各项技术参数均能符合临床使用需求。 3.没有因试剂和校准品管理问题影响检验结果的准确性的情况发生。 一、临床检验管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 9.1.2 有实验室安全程序、制度及相应的标准操作程序，遵照实施并记录，按规定妥善处理医疗废物。 9.1.2.1有实验室安全管理制度和流程。 【C】 1.检验科主任为实验室安全责任人。 2.建立并落实生物安全管理制度，严格规定各个场所、各工作流程及各类人员的安全准则，认真记录各项安全活动。 3.开展安全制度与流程管理培训，相关人员知晓本岗位的履职要求。 【B】符合“C”，并 保存完整的各项安全相关活动记录。 【A】符合“B”，并 严格执行安全规程，定期进行安全检查，保障实验室安全，各项记录完整。 　 【C】 　 1.制订各种传染病职业暴露后应急预案。 9.1.2.2实验室制订各种传染病职业暴露后的应急措施，并详细记录处理过程，配置充分的安全防护设施。 2.根据工作人员的不同工作性质，按照行业规范进行充分的个人防护。 3.对相关人员进行培训。相关人员知晓职业暴露的应急措施与处置流程。 【B】符合“C”，并 对实验室工作人员进行职业暴露的培训及演练，并作相关记录。 【A】符合“B”，并 1.实验室安全防护到位，有实验室工作人员健康档案管理。 2.有职业暴露处置登记及随访记录。 9.1.2.3 有消防安全保障。 【C】 1.建立易燃、易爆和化学危险物品的储存使用等管理制度，指定专门的储存地点，设置专门的储藏室、储藏柜，指定专人发放，保留明确记录。 2.指定专门人员负责实验室的消防安全，安全通道通畅。设立警示标识。 【B】符合“C”，并 1.定期检查各种电器，电路是否存在安全隐患。 2.保持安全通道畅通，定期检查CO2灭火器的有效期，对消防安全检查发现的问题，及时整改。 【A】符合“B”，并 有关人员掌握消防安全知识与基本技能，进行消防演习并持续改进。 9.1.2.4实验室制定针对不同情况的消毒措施，并保留各种消毒记录。定期监控各种消毒用品的有效性。 【C】 1.制订针对不同情况的消毒措施并实施。 2.定期监控各种消毒用品的有效期。 3.有标本溢洒处理流程。 4.相关人员掌握消毒办法与消毒用品的使用。 【B】符合“C”，并 1.保留各种消毒记录，记录完整。 　 2.定期对消毒用品的有效性进行监测，有记录数据。 　 3.职能部门定期检查、分析、反馈、整改。 　 【A】符合“B”，并 　 根据监测结果分析，持续改进消毒管理。 9.1.2.5实验室废弃物、废水的处置符合要求。 【C】 明确实验室废弃物的处理程序和责任人，依据相关法律法规要求制定实验室废弃物、废水的处理流程并落实。 【B】符合“C”，并 1.定期检查整改，以保证对人员及环境的危害降至最低。 2.职能部门有监管记录，有改进措施。 【A】符合“B”，并 实验室废弃物、废水处理登记资料完整，处理规范，无污染事件发生。

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　 点 9.1.4 检验报告及时、准确、规范，严格审核制度。 9.1.4.1严格遵守相关技术规范和标准。检验报告规范、完整，建立检验报告发放制度及审核制度，保证检验结果及时、准确，保护患者隐私权。 【C】 1.建立较完善的文件管理体系，包括规章制度、质量手册、程序性文件、标准化操作规程（SOP）、记录档案等。 2.建立并落实检验报告发放制度、审核制度，所有检验报告单格式应规范、统一。3.建立并落实“危急值”报告制度。 【B】符合“C”，并 开展室内质控与室间质评，保障检验质量。 【A】符合“B”，并 室内质控与室间质评结果达到质量控制目标。 　 【C】 9.1.4.2严格执行检验报告双签字制度。 1.严格执行检验报告双签字制度（急诊除外）。 2.指定经验丰富，技术水平和业务能力较高的人员负责检验报告的审核。 【B】符合“C”，并 1.审核重点识别分析前阶段，由于标本不规范所带来的结果错误。 2.对于识别出的分析前不合格标本，应保留相关记录。 3.制定复检制度并保留相关的复检记录。 【A】符合“B”，并 有根据审核结果进行整改的措施，持续改进检验报告质量。 9.1.4.3检验结果的报告时间能够满足临床诊疗的需求。 【C】 1.制定明确的检验报告时限（TAT）。 2.定期评估检验结果的报告时间。 【B】符合“C”，并 1.临检常规项目≤30分钟出报告。 2.生化、免疫常规项目≤1个工作日出报告。 3.时限符合率≥90%。 【A】符合“B”，并 对存在的问题持续改进有成效。 9.1.4.4检验报告格式规范、统一。 【C】 1.检验报告单格式规范、统一，有双签字。 2.报告单提供中文或中英文对照的检测项目名称。 3.检验报告采用国际单位或权威学术机构推荐单位，并提供参考范围。 4.检验报告单包含充分的患者信息，标本类型、样本采集时间、结果报告时间。 【B】符合“C”，并 　 1.科室有专门人员定期自查、反馈、整改。 　 2.有职能部门监督检查、反馈，落实整改措施。 　 【A】符合“B”，并 　 检验报告合格率≥95%。 9.1.4.5实验室与临床建立有效的沟通方式。 【C】 实验室与临床建立有效沟通机制，通过多种形式和途径（如电话或网络等），及时接受临床咨询。 【B】符合“C”，并 定期对咨询情况和沟通信息进行总结分析，针对共性问题，开展培训。 【A】符合“B”，并 有检验与临床科间协调会议制度，每年1～2次，共同改进检验工作质量和服务质量。 一、临床检验管理与持续改进 评 审 标 准 评

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　 点 9.1.5 有质量与安全管理小组，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管理与改进制度，开展室内质控、参加室间质评。 9.1.5.1由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。 【C】 1.由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组，有明确的职责。 2.有质量与安全管理工作计划并组织实施。 3.建立质量体系文件，包括质量手册、程序文件、标准操作规程和记录表格等。 4.有质量与安全监控指标，并定期进行量化评估。 5.相关人员知晓本岗位的履职要求。对临床相关人员进行定期培训。 【B】符合“C”，并 质量体系完整，质量与安全监控指标覆盖全面，能监控分析前、中、后关键流程。 【A】符合“B”，并 　 有质量与安全管理完整资料，体现持续改进成效。 9.1.5.2有完整的标本采集运输指南.交接规范，检验回报时间控制等相关制度。 【C】 1.制订完整的标本采集运输指南，临床相关工作人员可以方便获取。 2.实验室有明确的标本接收、拒收标准与流程，保留标本接收和拒收的记录。 3.标本处理和保存专人负责，标本废弃有记录，储存标本冰箱有温度监控记录。 【B】符合“C”，并 1.实验室与护理部、医院感染管理部门有监管流程与记录。 2.根据监管情况，针对存在问题落实整改措施。 【A】符合“B”，并 1.标本采集、运送规范，标本合格率≥95%。 2.标本交接记录完整，标本保存符合规范。 9.1.5.3常规开展室内质控。 【C】 1.室内质控覆盖实验室临检、生化。 2.保证每检测批次至少有1次室内质控结果。 3.制定实验室室内质控规则。 4.室内质控报告有负责人签字。 5.室内质控重点项目： （1）临床化学、血液学和凝血试验的质量控制流程。 （2）尿液分析和临床显微镜检查的质量控制流程。 （3）对未知标本进行血清学检测时，须同时进行已知滴度的血清阳性质控和阴性质控。 【B】符合“C”，并 1.定期评估室内质控各项参数及失控率。 2.有效处理失控，应详细分析失控原因，处理方法及评估临床影响，提出预防措施。 　 【A】符合“B”，并 　 1.室内质控文件齐全，记录完整。 　 2.根据失控原因分析，持续改进检验质量。 9.1.5.4保证检测系统的完整性和有效性。 【C】 制定并严格执行临床检验项目标准操作规程和检验仪器的标准操作、维护规程。 【B】符合“C”，并 有专人负责仪器设备保养、维护与管理。有定期校准、维修维护记录。 【A】符合“B”，并 对需要校准的检验仪器、检验项目和对检验结果有影响的辅助设备定期进行校准。

　 二、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评

　 价

　 要

　 点 9.2.1 医学影像（放射、超声等）部门设置、布局、设备设施符合《放射诊疗管理规定》，服务项目满足临床诊疗需要，提供 24 小时急诊影像服务。 9.2.1.1医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》，取得《放射诊疗许可证》，提供诊疗服务满足临床需要。 【C】 1.医学影像科通过医疗机构执业诊疗科目许可登记，符合《放射诊疗管理规定》,取得《放射诊疗许可证》。 2.提供医学影像服务项目与医院功能任务一致,能满足临床需要。 【B】符合“C”，并 .X 线摄影、超声检查提供24小时×7天的急诊检查服务。 【A】符合“B”，并 有明确的服务项目、时限规定并公示，普通项目当日完成检查并出具报告，能遵循执行。 9.2.2 及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度，有疑难病例分析与读片制度。 　 【C】 　 1.科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。 9.2.2.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 2.影像报告由具备资质的医学影像诊断专业医师出具。 3.对提供医学影像诊断报告的书写标准与时限有明文规定，诊断报告的内涵和书写符合基本规范，叙述表达清楚，不使用非专业用语。 4.每份报告书有精确的报告时间，普通报告精确到“时”，急诊报告精确到“分”。 5.诊断报告按照流程经过审核，有审核医师签名。 【B】符合“C”，并 1.建立并落实集体读片制度和临床会诊制度,对存在的质量缺陷有记录、有分析、有改进。 2.科室每月对诊断报告质量进行检查，总结分析，落实改进措施。 【A】符合“B”，并 职能部门有监督检查，追踪评价，评价结果纳入对科室服务质量与诊断医师技术能力评价内容。 9.2.2.3采用多种形式，开展图像质量评价活动。 【C】 采取多种形式，定期对图像质量进行评价。甲级X光片率≥30% 【B】符合“C”，并 将图像质量评价的结果纳入对部门服务质量与相关人员技术能力评价的内容。 【A】符合“B”，并 有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量。 9.2.3 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 9.2.3.1有医学影像设备定期检测、放射安全管理等相关制度，医学影像科通过环境评估。 【C】 1.有放射诊断和放射安全管理制度、环境保护工作制度和完整的放射服务安全方案。 2.有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。 3.医学影像室入口设置电离辐射警告标志和其它射线危害提示及一些温馨告知。 【B】符合“C”，并 1.有定期放射设备、场所检测报告并对超过标准的设备或场所及时处理的完整资料。 　 2.有医学影像科通过环境评估的环评报告。 　

　3.有专人负责安全管理工作。 　 【A】符合“B”，并 　 有专人负责安全管理工作，至少每季度有一次常规安全检查，并根据检查结果，持续改进安全管理。 二、医学影像管理与持续改进 评 审 标 准 评

　 价

　 要

　 点 9.2.3 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 9.2.3.2有受检者和工作人员防护措施。 【C】 1.有完整的放射防护器材与个人防护用品，保障医患防护需要。 2.有受检者的防护措施，尤其要求对患者的射线防护要规范，对其敏感器官和组织进行屏蔽防护，并事先告知病人和受检者辐射对健康的影响。 3.影像科人员按照规定佩戴个人放射剂量计。 4.影像科人员按照规定每年进行健康检查。 5.员工应接受射线安全防护培训，有上岗合格证。 【B】符合“C”，并 1.影像检查前医务人员主动告知辐射对健康的影响，指导受检者进行防护。 2.有专人负责对放射剂量计进行收集、发放和监测结果反馈、登记工作。 3.有员工放射剂量监测数据分析和针对超标原因的改进措施。 【A】符合“B”，并 1.有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料。 2.有完整的放射人员放射防护档案与健康档案。 3.无放射安全（不良）事件。 9.2.4 开展医疗器械临床使用安全控制与风险管理工作，建立医疗器械临床使用安全事件监测与报告制度，定期对医疗器械使用安全情况进行考核和评估。 9.2.4.1放射与放疗等装备相关机房环境安全符合要求。 【C】 1.放射装备的机房设计、建设、防护装修和设施符合安全、环保等有关要求。 2.机房显著位置有规范的警示标识。 3.机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。 【B】符合“C”，并 对机房环境定期自查和监测，有完整的自查和监测资料。 【A】符合“B”，并 有根据监测情况改进机房安全的措施并得到落实。 9.2.4.2加强计量设备监测管理。 【C】 1.有计量设备监测管理的相关制度。 2.有计量设备清单、定期检测记录和维修记录等相关资料。 3.经检测的计量器具有计量检测合格标志，标志显示检测时间与登记记录一致。 【B】符合“C”，并 为临床提供准确的计量设备，无因“计量错误”的原因所致的医疗安全事件。 【A】符合“B”，并 医院使用的计量器具100%有计量检测合格标志，100%在有效期内。 9.2.5 有医学影像设备定期检测制度、环境保护、受检者防护及工作人员职业健康防护等相关制度，遵照实施并记录。 9.2.5.1制定放射安全事件应急预案并组织演练。 【C】 1.有放射安全事件应急预案。 2.有辐射损伤的具体处置流程和规范。 3.各相关科室和人员熟悉应急预案、相关流程以及本部门、本科室和本人职责。 【B】符合“C”，并 对于放射安全事件应急预案进行综合演练。 　 【A】符合“B”，并 　 有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并组织落实。 9.2.6按规定开展质量控制活动，并有记录。 9.2.6.1开展质量与安全管理，持续改进医疗质量。 【C】 1.有科室质量管理员，负责本科室的质量与安全管理具体工作。 2.有医疗安全（不良）事件报告。 3.有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处置规范和流程。 【B】符合“C”，并 1.开展质量与安全管理，落实相关措施，有完整工作资料。 2.X线设备检查阳性率≥30%。 3.有医学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率≥90%。 【A】符合“B”，并 质量与安全管理考核结果应用于科室和个人考核。

　一级医院公共卫生服务评审实施细则 评价内容 评价指标 评审结果 2.基本公共卫生服务（300分）注：该部分社区卫生服务中心和中心卫生院按240分进行换算。 2.1社区诊断（8分） 2.1.1社区诊断报告等 【C】 　 每三年开展一次社区卫生诊断，完成社区卫生诊断报告。(5.5分) 【B】符合“C”，并 制订相应的健康教育与健康促进计划。（1.5分） 【A】 符合“B”，并 社区卫生诊断报告具有完整性和合理性：① 完整性：包括诊断依据，诊断结果，主要问题与原因，优先干预项目以及意见和建议②合理性：依据正确信息，诊断合乎逻辑，措施得当，健康教育与健康促进计划有针对性。（1分） 2.2 居民健康档案管理（44分） 2.2.1电子建档率 实际电子健康档案

　 建档率=电子建档数/常住人员；复核电子建档率误差=当地自查考结果-现场考核结果 　 【C】 实际电子健康档案建档率达80%以上，有相关工作人员职责及档案复核相关制度和复核电子建档率误差低于20%； 2.2.2健康档案合格率 1.实际健康档案合格率85%，抽查档案中填写合格的份数/抽查的档案总份数×100％； 【B】符合“C”，并 2.有定期进行居民健康档案的信息修改复核记录、健康档案误差率能明显下降。 2.2.3健康档案使用率 【A】符合“B”，并抽查档案中有动态记录的档案份数达90%（抽查档案总份数×100％。） 2.3 健康教育（8分） 2.3.1健康教育宣传栏及咨询活动 【C】 　 1.宣传栏至少更新6次。至少有二次中医内容。 2.印发有不少于12种内容的健康教育宣传资料，其中必须有中医内 容。 3.能利用各种健康主题日（比如世界结核病防治日、世界艾滋病防治日）等针对辖区重点健康问题开展宣传、咨询活动，每年不少于9次。 2.3.2健康教育讲座 【B】 符合“C”，并 医院制定有健康促进、健康教育咨询等公益性活动实施方案，年度有总结 2.3.3群众基本公共卫生服务相关信息知晓率 【A】符合“B”，并 开展社区健康教育与健康促进、健康咨询，有定期效评价与持续改 2.4 预防接种（26分） 含麻疹成份疫苗第二剂、流脑A+C疫苗第二剂、白破二联疫苗的接种率 【C】**分 　 1.按照国家基本公共卫生服务规范，提供含麻疹成份疫苗第二剂（18-24月龄接种）的接种率达90%、流脑A+C疫苗第二剂（6岁接种）、白破二联疫苗（6岁接种）的接种并接种率达85%；有疫苗购买运输、冷链管理制度及进出登记。 【B】符合“C”，并 2.辖区内应接种人数达95%； 【A】符合“B”，并 3.有疫苗购买、运输、冷链管理制度的执行检查监督机制，有落实检查和改进记录。 2.5老年人健康管理（22分） 2.5.1老年人健康管理率 1.老年人健康管理率=年度辖区内老年人健康管理人数/年度辖区内65岁及以上常住居民数×100%；

　 　 【C】 按2011年规范要求，老年人健康管理率达70%以上；

　 【B】符合“C”，并 有档案及各种软件资料齐全； 【A】符合“B”，并 有持续改进的措施和记录。 2.复核老年人健康管理率误差=当地自查考核结果-现场考核结果

　　 【C】 老年人健康管理误差率不超过3%，现场抽查10份档案与县上考核比对； 【B】符合“C”，并 有误差分析资料；

　【A】符合“B”，并 有持续改进的措施和记录。 2.5.2老年居民健康体检表完整率 抽查的健康体检表完整率=抽查档案中规范数/抽查总数

　 【C】 　 按2011年规范要求，抽查10份健康体检表，健康体检表完整率达70%以上； 【B】符合“C”，并 体检表真实、可信，无缺、漏、错、空项目；

　【A】符合“B”，并 有持续改进的具体措施并有纠错记录。 2.5.3老年人中医药健康管理服务率 老年人中医药健康管理服务率=抽查档案中接受中医药健康管理服务65岁及以上居民档案数/抽查总数×100％。

　【C】 　 抽查10份档案资料，中医药健康管理服务率达50%以上 【B】符合“C”，并 有完整的资料，真实、可信； 【A】符合“B”，并 有持续改进的措施，其中药健康管理服务率三年内有逐年增加。 2.5.4老年人中医药健康管理服务记录表完整率 老年人中医药健康管理服务记录表完整率=抽查填写完整的中医药健康管理服务记录表/抽查的中医药健康管理服务记录表×100％。

　【C】 　 抽查10份档案，记录完整率达60%以上； 【B】符合“C”，并 服务标准要求达6项，无空、错、缺、漏项等；

　 【A】符合“B”，并 有持续改进的措施。 2.6儿童健康管理（26分） 2.6.1儿童健康管理率 儿童健康管理率=辖区内0-6岁儿童健康管理人数/年度辖区内应管理的0-6岁儿童数×100%。

　 　 【C】 按2011年规范要求，0-6岁儿童健康管理率达90%以上，有档案，有统计； 【B】符合“C”，并 并家底清楚，资料完整、真实、可信等； 【A】符合“B”，并 有持续改进的各项具体措施和复核纠错记录。 2.6.2抽查的儿童系统管理率 1.抽查年度辖区中按相应频次要求管理的0-6岁儿童数/抽查的管理的0-6岁儿童总数×100%；

　 　 【C】 抽10份不同年龄段的儿童档案，按规范要求儿童系统管理率达85%以上； 【B】符合“C”，并 档案资料无缺、空、漏、错项等； 【A】符合“B”，并 档案资料真实、可信，有持续改进的具体措施。 2.复核儿童系统管理率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱。

　 　 【C】 抽查10份档案与县考核比对，误差率不超过5%；

　【B】符合“C”，并 有误差分析资料；

　【A】符合“B”，并 有持续改进的措施。 2.6.30-3岁儿童中医药健康管理服务率 1.=抽查年度辖区内按照月龄接受中医药健康管理服务的0-36月儿童数/抽查的0-36月儿童总数×100％；

　　 【C】 按照规范要求，抽查0-3岁儿童10份档案，接受中医药健康管理服务达50%以上； 【B】符合“C”，并 各种资料收集完整； 【A】符合“B”，并 有结合实际的持续改进措施 。

　2.复核儿童中医药健康管理服务率误差=当地自查考核结果-现场考核结果。

　 　 【C】 抽查10份儿童健康档案（电话访问5例）并与县考核比对，误差率不超过5%；

　【B】符合“C”，并 有误差分析资料； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.6.4儿童保健基本设施 儿童保健室有儿童体格检查工具。

　 　 【C】 有儿童保健室，有保证儿童保健工作开展的检查工具； 【B】符合“C”，并 有儿保工具在7件以上； 【A】符合“B”，并 有巩固的措施或设备。 2.7孕产妇健康管理（26分） 2.7.1孕妇建档率 辖区内孕妇建档率=年度内辖区内建立了档案的产妇数∕年度内活产数×100%。

　　 【C】 按2011规范要求，孕妇建档率达90%以上，家底清楚，有统计，有档案； 【B】符合“C”，并 相关资料收集整理齐全； 【A】符合“B”，并 有持续改进的措施。 2.7.2抽查的孕产妇健康管理率 抽查档案中按照规范要求在孕期接受5次及以上产前随访服务档案室/抽查总数×100%。

　 　 【C】 按2011规范要求，抽10份档案，孕妇接受5次随访服务率达90%以上，档案资料真实、可信、规范；

　【B】符合“C”，并 资料不空、缺、漏、错项等； 【A】符合“B”，并 有完善的持续改进措施。 2.7.3抽查的产后访视率 抽查的产后访视率=抽查产后访视规范数/抽查总数×100%。

　　 【C】 按2011规范要求，抽查5份档案，访视记录的真实性达85%以上； 【B】符合“C”，并 各种资料、记录完整； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.7.4复核孕产妇健康管理率误差 复核孕产妇健康管理率误差=︱当地自查考核结果-现场考核结果︱。

　 　 【C】 抽5份档案；并与县考核比对，误差率不超过5%； 【B】符合“C”，并 有误差分析资料； 【A】符合“B”，并 有巩固或改进的措施。 2.7.5复核产后访视率误差 复核产后访视率误差=当地自查考核结果-现场考核结果。

　　 【C】 抽查5份档案，并与县考核比对；误差率不超过5%；

　【B】符合“C”，并 有误差分析资料； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.7.6产后访视包 复核产后访视率误差=当地自查考核结果-现场考核结果。

　　 【C】 有保证产后访视必须的检查用具；

　【B】符合“C”，并 访视包内含有10件以上的检查用工具等物品； 【A】符合“B”，并 有创新的方式或必要设备等物品 2.8 慢性病管理（70分） 2.8.1高血压患者健康管理率 1.高血压患者健康管理率=年度县(区)校正高血压患者管理人数/年度县(区)辖区内高血压患者总人数×100%；

　　 【C】 按2011规范要求，高血压患者健康管理率达70%以上，有完整的档案资料； 【B】符合“C”，并 各种资料、档案齐全，真实、可信等； 【A】符合“B”，并 有持续改进的措施或工作意见 2.复核高血压患者管理率 误差=当地自查考核结果-现场考核结果。

　 　 【C】 抽查10份档案，与县考核比对，高血压患者管理误差不超过5%； 【B】符合“C”，并 有误差分析资料； 【A】符合“B”，并 有持续改进的具体措施。 2.8.2抽查的高血压患者规范管理率 1.抽查的档案中规范份数/抽查的高血压患者档案数×100%；

　　 【C】 按2011规范要求，抽查10份档案，抽查真实性，可信性，规范率达50%以上； 【B】符合“C”，并 各项检查不缺、漏、空、错项等； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.复核高血压患者规范管理率误差=当地自查考核结果-现场考核结果。

　 　 【C】 抽10份档案与县考核比对，误差率不超过5%； 【B】符合“C”，并 有误差分析资料； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.8.3抽查的管理人群血压控制率 实测血压控制率=实测血压达标人数/实际测量的高血压患者人数×100%。

　 　 【C】 现场抽查5名患者，控制率达50%以上 ； 【B】符合“C”，并 案管理齐全； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.8.4糖尿病患者健康管理率 1.糖尿病患者健康管理率=年度县(区)校正辖区糖尿病患者管理人数/年度县(区)辖区内糖尿病患者总人数×100%；

　 　 【C】 按2011规范要求，健康管理率达60%以上，有完整的档案等；

　【B】符合“C”，并 各种资料齐全等； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.复核糖尿病患者管理率误差=当地自查考核结果-现场考核结果。

　 　 【C】 抽查10份档案，与县考核比对，误差率不超过5%； 【B】符合“C”，并 有分析资料等；

　【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.8.5抽查的糖尿病患者规范健康管理率 1.抽查的档案中规范份数/抽查的糖尿病患者档案数×100%；

　　 【C】 按2011规范要求，抽查10份档案，核查真实性、可信性规范率达50%以上； 【B】符合“C”，并 各项检查无缺、空、漏、错项等； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.复核糖尿病患者规范管理率误差=当地自查考核结果-现场考核结果。

　　 【C】 抽查10份档案，与县考核比对，误差率不超过5%； 【B】符合“C”，并 有分析资料等； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.8.6抽查的管理人群血糖控制率 实测血糖控制率=实测血糖达标人数/实际测量的糖尿病患者人数×100%。

　　 【C】 现场抽查5名患者，血糖控制率达50%以上；

　 【B】符合“C”，并 档案资料齐全； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.9重性精神病患者管理（22分） 2.9.1患者检出率 所有登记在册的确诊患者数/辖区内常住人口总数×100%。

　 　 【C】 按2011规范要求，患者检出率达4‰；并与国家信息网对接一致； 【B】符合“C”，并 各项资料、档案完整齐全等； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.9.2检出患者管理率 在管患者数（年度内获得一次完整的随访记录的患者）/所有登记在册的确诊患者数×l00%。

　　 【C】 有登记在册的人数名单及统计表，管理率达80%以上；

　【B】符合“C”，并 提供相应资料整齐、完备等； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.9.3检出患者规范管理率 1.按照规范要求管理的患者人数/抽查人数×100%；

　　 【C】 按2011年规范要求，抽查10份档案，与纸质档案比对真实性，规范管理率达70%以上； 【B】符合“C”，并 各种资料不缺、漏、空、错项等；

　【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.复核规范管理率误差=当地自查结果-现场考核结果。

　　 【C】 抽10份档案与县考核比对，误差不超过5%； 【B】符合“C”，并 有误差分析资料； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.9.4抽查患者病情稳定率 抽查中最近1次随访病情稳定的患者数/抽查人数×100％。

　 　 【C】 抽5名患者，检查病情稳定率达60%以上，并有相关资料等； 【B】符合“C”，并 各种资料不缺、漏、空、错项等 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.10肺结核患者健康管理（8分） 2.10.1肺结核患者管理 【C】5分 　 有上级定点医疗机构确诊治疗患者登记表、管理随访记录，并按要求随访管理，管理率达100% 【B】2分 抽查1年的管理病例，规范管理率达90%以上。 【A】1分 抽查1年的管理病例，规范管理率达100%。 2.11传染病及突发公共卫生事件报告和处理（8分） 2.11.1突发公共卫生事件处置 【C】5分 　 有完善的突发公共卫生事件及传染病报告管理工作组织机构、制度、培训、自查、考核，各项登记、报告资料完整、准确，传染病报告率达98%。 【B】2分 抽查1年的门诊日志、出入院登记、检验科及放射科异常检查结果反馈登记、突发公共卫生事件及传染病异常信息报告记录，规范管理率达90%以上。 【A】1分 抽查1年的突发公共卫生事件及传染病报告，报告及时率、完整率、准确率、一致率达100%。 （一致率：传染病纸质报告卡记录与网报信息一致例数/抽查病例数。） 2.12卫生监督协管（8分） 2.12.1监督单位本底清楚 建立辖区内监督单位本底资料。

　　 【C】 有专（兼）职人员，有制度，本底资料收集、统计完整； 【B】符合“C”，并 有开展具体工作的记录； 【A】符合“B”，并 有工作计划，年终总结等。 2.12.2卫生监督协管信息报告率 报告率=报告的事件或协管次数/发现的事件或协管次数。

　 　 【C】 有信息登记、报告表（本）和巡查登记表，报告率达100%； 【B】符合“C”，并 无漏报、漏登等； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.12.3服务内容开展 开展职业卫生咨询指导，饮用水卫生安全实地巡查，学校卫生服务，非法行医和非法采供血信息报告。

　 　 【C】 结合辖区情况，服务内容达4次，有记录，有资料； 【B】符合“C”，并 有巡查工作记录，资料完整、规范； 【A】符合“B”，并 有持续改进措施。 2.13人口死亡信息登记（8分） 人口死亡信息登记 【C】 　 1.死亡漏报率低于20%；填写质量完整率大于80%；填写正确率大于80%。 2.有专兼人员，有较为合理的工作流程和制度。定期接受上级培训或例会指导，定期向上级报告死亡相关信息。定期根据上级反馈信息，入户调查相关死亡信息。此内容作为开展此项工作的最基础要求。（5.5分） 【B】 1.死亡漏报率低于10%；填写质量完整率大于90%；填写正确率大于90%。 2.有专兼人员，有合理的工作流程和制度。定期接受上级培训或例会指导，定期向上级报告死亡相关信息。定期根据上级反馈信息，入户调查相关死亡信息。漏报率及填报质量达此标准的情况下，相关管理制度基本健全，并合理。（1.5分） 【A】 1.死亡漏报率低于5%；填写质量完整率大于95%；填写正确率大于95%。 2.有专兼人员，有合理的工作流程和制度。定期接受上级培训或例会指导，定期向上级报告死亡相关信息。定期根据上级反馈信息，入户调查相关死亡信息。医院外死亡的居民（如家中或公共场所），其死亡信息得到收集报告，无漏报。死亡登记信息完整，有调查记录。管理方面的配套制度完善，并合理。全部符合这些指标。（1分） 2.14计划生育技术服务和出生缺陷防治（**分） 2.14.1.提供避孕节育、生殖健康服务的宣传与咨询。 【C】 　 在中心内及社区提供避孕节育、生殖健康服务的宣传与咨询。（2.8分） 【B】符合“C”，并 1.通过板报、宣传专栏、社区义诊等多种形式开展避孕节育、生殖健康服务的健康教育活动，全年健康教育活动大于4次；（0.4分） 2.健康教育资料完整，有年度总结及分析报告。（0.4分） 【A】符合“B”，并 根据分析报告提出改进措施，持续改进有成效。（0.4分） 2.14.2.开展孕前生殖健康和孕情、环情检测等技术服务。 【C】 　 开展孕前生殖健康和孕情、环情检测等技术服务。（2分） 【B】符合“C”，并 1.推广孕前生殖健康和孕情、环情检测的适宜技术；（0.3分） 2.孕前生殖健康和孕情、环情检测等技术服务诊疗人次逐年增加。（0.3分） 【A】 符合“B”，并 有改进措施，持续改进有成效。（0.4分） 2.14.3.做好国家免费避孕药具管理和发放。 【C】 　 开展免费避孕药具管理和发放工作。（2分） 【B】符合“C”，并 1.避孕药具达达4种以上，避孕药具管理规范，资料保存完好；（0.3分） 2.有避孕药具管理和发放的年度总结分析报告。（0.3分） 【A】符合“B”，并 根据分析报告提出改进措施，持续改进有成效。（0.4分） 2.14.4.为社会公众和计划怀孕夫妇提供优生健康教育。 【C】 　 通过板报、宣传专栏等多种形式为社会公众和计划怀孕夫妇提供优生健康教育知识。（2分） 【B】符合“C”，并 1.有完整的教育、咨询资料；（0.3分） 2.有优生健康教育的年度总结报告及效果评价。（0.3分） 【A】 符合“B”，并 根据效果评价提出改进措施，持续改进有成效。（0.4分） 2.14.5.配合开展孕前优生优育检查。 【C】 　 配合辖区妇幼和计划生育服务中心开展孕前优生优育检查业务。（2分） 【B】符合“C”，并 1.孕前优生优育检查规范，资料保存完好；（0.3分） 2.有年度孕前优生优育检查的总结分析报告。（0.3分） 【A】符合“B”,并 根据年度分析报告提出改进措施，持续改进有成效。（0.4分）