【颏下动脉皮瓣联合颈部扩张皮瓣修复颏部瘢痕】 颏下岛状皮瓣

　　[摘要]目的：评价采用颏下动脉皮瓣联合颈部扩张皮瓣治疗颏部瘢痕的，临床效果及其应用价值。方法：2003年8月～2006年7月，对14例颏部瘢痕患者采用分期手术修复颏部瘢痕，Ⅰ期手术在颈部颏下动脉供瓣区下方设计埋置皮肤软组织扩张器，术后定期注水；Ⅱ期手术取出扩张器，切除颏部瘢痕组织，根据创面大小设计颏下动脉皮瓣，转移覆盖创面，供瓣区采用颈部扩张皮瓣修复。颏部瘢痕切除大小为4.5cm×3.0cm～7.5cm×4.5cm。修复所用颏下动脉皮瓣大小为5.5cm×3.8cm～8.0cm×6.0cm。结果：术后所有患者颏下动脉皮瓣和颈部扩张皮瓣血运良好，无皮瓣坏死或皮瓣危象，创面7～10天拆线，后期加强功能锻炼。随访3～30月，平均11月，外观无口角歪斜，颈部功能活动自如，患者及家属满意。结论：采用颏部临近的颏下皮瓣修复颏部瘢痕，供瓣区利用颈部扩张皮瓣予以修复，外观功能均可达到满意的效果，该手术方法简便，不遗留新的瘢痕，是一种治疗颏部瘢痕的理想方法。
　　[关键词]颏下动脉；扩张；颏；瘢痕
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A [文章编号]1008－6455(2007)06－0746－03
　　
　　理化因素烧伤较容易波及面部，面部烧伤后易导致容貌和功能受损，对患者心理和生理影响巨大。颏部位于面部易烧伤部位，尤其火焰烧伤，也是容易产生增生性瘢痕的区域之一，由于其位于下面中部，对容貌的影响明显，若发生瘢痕挛缩，可致口角歪斜和下唇外翻。颏部瘢痕的部位决定了其治疗存在较多矛盾的地方，也是面部瘢痕中较难处理的部位之一。2003年8月～2006年7月，我们借助颏下动脉轴型皮瓣和目前应用较多的软组织扩张技术，二者联合修复14例颏部瘢痕，取得较好的效果，现报道如下。
　　
　　1　应用解剖
　　
　　颏下动脉皮瓣是以颏下动脉及其伴行的静脉为血供的轴型皮瓣，颏下动脉起白面动脉，分支恒定，长5.0～6.5cm，直径13～5mm。该动脉走行于颌下腺内侧面沟内，内侧在下颌舌骨肌表面走行，上方邻近下颌骨下缘，它的血管蒂长(颌外动脉)可达8cm。颏下动脉在同侧分4种类型：①颏分支到颌下腺；②肌支到颈阔肌、二腹肌和下颌舌骨肌；③小分支到颈阔肌下方脂肪层；④从颈阔肌来的皮肤穿支血管出现率100％，分出很多血管与对侧颏下动脉、舌动脉以及下唇动脉存在吻合，形成丰富的皮下血管网。根据组织缺损的多少可以设计不同大小的颏下动脉皮瓣进行修复。
　　
　　2　临床资料和方法
　　
　　2．1　一般资料：本组共收治14例患者，瘢痕均位于颏部，唇下方尚余留部分正常皮肤，其中男性5例，女性9例，年龄5～41岁，4例为单纯颏部瘢痕，影响美观，10例颏部瘢痕并下唇外翻或口角歪斜，病史6月到19年不等，瘢痕面积为4.5cm×3.0cm～7.5cm×4.5cm。术前根据瘢痕大小选择合适容积的扩张器(上海信晟医疗制品有限公司)，用于颈部埋置，容量80～200ml。
　　
　　2．2　手术经过：手术分期进行，Ⅰ期手术颈部扩张器置入术，切口选择靠近颏部瘢痕，纵形切口，在颏部瘢痕下方的颈部埋置合适容量的软组织扩张器，分离腔穴位于颈阔肌浅层，注射壶置于下颌部，便于注水，术后4～6天开始注水，注水容量与扩张器容量之比为1.5:1～3.5:1，注水时间6～14周。在获得计算满意的扩张容量后进行Ⅱ期手术，术前血管B超定位颏下动脉的走行，术中先取出颈部软组织扩张器，切除颏部瘢痕组织，根据需要彻底松解粘连，保证口角或下唇回缩至正常位置。根据创面缺损的多少，设计合适大小的颏下动脉皮瓣，皮瓣大小超出缺损面积约25％左右，根据转移过程中的张力，可设计为单蒂或双蒂颏下动脉皮瓣覆盖创面。将颈部扩张皮瓣内纤维包膜部分松解，扩张皮瓣远端4号丝线固定于下颌骨颏部骨膜，便于形成较好的颏颈角，扩张皮瓣颏部滑行修复颏下动脉皮瓣供瓣区缺损，皮瓣下方置引流管，皮下、真皮层可吸收缝线间断缝合，表皮7－0无损伤尼龙线间断闭合伤口，免缝胶贴固定伤口，加压包扎。根据引流量多少，一般术后2天拔除引流。
　　
　　
　　3　结果
　　
　　3．1　本组14例患者，均采用颏下动脉皮瓣和颈部扩张皮瓣联合修复颏部瘢痕，术后皮瓣成活良好，伤口I期愈合，无延期愈合、皮肤感染坏死、皮瓣坏死和皮瓣血管危象的表现，创面7～10天拆线，后期加强功能锻炼和预防切口瘢痕。随访3～30个月，平均11月，外观无下唇外翻及口角歪斜，颈部功能活动自如，患者及家属满意。
　　
　　3．2　典型病例：患儿，男，5岁，左面部烧伤后1.5年，颏部增生性瘢痕收入院，面积约6cm×4.5cm，合并两侧口角不对称，左侧口角下移位(图1)。于2006年5月16日在全麻下行颈部扩张器埋置术，取肩抬高颈部后仰卧位，切口为瘢痕右侧纵形切口，长约3cm，颏部剥离层次为表情肌、颈阔肌深面，在甲状软骨水平剥离层次为皮下颈阔肌浅面，扩张器容量100ml，注射壶置于下颌部，术后4天开始注水，尔后每周注水2次，扩张容量为右侧350ml，扩张时间14周(图2)。第二次术前B超定位颏下动脉走形，于同年8月30日在全麻下相同体位颏部瘢痕下缘切口行颈部扩张器取出，切除颏部瘢痕，松解瘢痕致口角复位，沿颏下动脉走形设计颏下动脉皮瓣，大小约7cm×6cm，双蒂推进至创面，观察无张力，无口角移位和下唇外翻。将颈部扩张皮瓣内纤维包膜部分松解，扩张皮瓣远端4号丝线固定于下颌骨颏部骨膜，便于形成较好的颏颈角，扩张皮瓣颏部滑行修复颏下动脉皮瓣供瓣区缺损，皮瓣下方置负压引流管，皮下、真皮层可吸收缝线间断缝合，表皮7－0无损伤尼龙线间断闭合伤口，免缝胶贴固定伤口，加压包扎。术后2天拔除引流，术后7天拆线，术后4个月随访见颏下动脉皮瓣外观良好，面部瘢痕不明显，颈部活动自如，无下唇口角牵拉移位，患者家属满意(图3)。
　　
　　4　讨论
　　
　　颏部瘢痕位于下面中部，处于视觉较为明显的部位，单纯的瘢痕可产生明显的不美观，如合并瘢痕挛缩导致下唇外翻或口角歪斜，这种畸形较易被发现，会对患者心理上产生不良影响，因此颏部瘢痕也是需要整形外科医师给予重视的部位之一。
　　目前有关颏部瘢痕的手术治疗方法为数不少，大体可以归纳为游离植皮、局部皮瓣、远位皮瓣三种，在此基础上整形外科医师根据瘢痕的大小、供区的质地色泽与受区的关系、对供区功能外观的影响等方面进行着不断的探讨，目的希望其在受区成活率高，供区体积面积适量，且质地柔软，色泽与受区基本一致，修复后受区有较好的功能和美容，供区瘢痕隐蔽等。
　　颏下动脉皮瓣属于面颈部位置较为恒定的轴型皮瓣之一，其主要可应用于下唇缺损、口腔粘膜缺损、舌癌切除术后舌与口底组织缺损以及面部疾患后组织缺损，可以认为，颏下动脉皮瓣在修复口周组织缺损方面具有重要的作用，主要原因包括颏下皮瓣部位相对隐蔽，皮肤色泽、质地与面部皮肤相近，而且血管蒂较长，尤其带上颌外动脉，可以转移修复鼻旁鼻唇沟区域和颊部的组织缺损。
　　软组织扩张技术自20世纪80年代首次报道，目前已有20多年历史，该技术方法产生的皮肤颜色、质地、结构和毛发均与受区相匹配，扩张后产生的皮瓣多数能够保存感觉神经、供区继发畸形小，该方法的创造是整形外科学发展史上里程碑式的成果，因为安全有效，二期手术方便取出，不永久留置体内，因此已广泛应用于整形外科领域。作为一项常规治疗技术，我科也在皮肤扩张术方面积累了一定的临床资料和治疗经验。
　　采用颏下动脉皮瓣和颈部扩张皮瓣联合修复颏部瘢痕的手术方法在设计过程中均考虑邻近部位组织来修复组织缺损，从设计角度来说，尽可能的避免了皮肤颜色上的差异，美学效果好。在具体手术操作过程中，颏下动脉皮瓣包含了部分颈阔肌，避免了单纯携带皮肤皮下组织进行转移所致的颏部欠饱满。将扩张的颈部皮瓣远端与下颌骨颏部骨膜缝合固定，控制了扩张皮瓣的回缩，而且形成的颏颈角比较明显，外观上效果不错。扩张器置入颈阔肌浅层比较有利于扩张皮瓣的扩张效率和较好的覆盖供瓣区，而对颈部轮廓不会产生破坏作用。所设计的辅助切口位于颈部横纹和颏颈角基底，除非颈部后仰位较难发现，因此对美观影响微乎其微。
　　鉴于以上原因，本研究结合颏下动脉皮瓣和皮肤软组织扩张技术，针对颏部瘢痕进行联合治疗，取得了满意的临床效果。主要优点如下：①颏下动脉皮瓣为轴型皮瓣，血供丰富，存活率高；②颏下动脉皮瓣与颏部瘢痕位置临近，皮肤颜色和质地均达到最大化的美观效果；③颏下动脉皮瓣转移方便，移位后皮肤张力小，避免了下唇外翻或口角歪斜；④颈部软组织扩张器的置入部位临近颏下动脉皮瓣供瓣区，便于修复颏下动脉皮瓣供瓣区的缺损，而且切口瘢痕位于颏颈角，位置隐蔽。
　　综合上述，我们认为采用颏下动脉皮瓣和颈部扩张皮瓣联合修复颏部瘢痕的手术方法，既去除了颏部瘢痕组织，又不形成新的瘢痕，而且外观较好。所采用的技术手段简便易行，可以作为颏部瘢痕整复的理想方法。