肿瘤内分泌治疗【不可忽视的肿瘤内分泌治疗】

　　肿瘤的内分泌治疗在肿瘤的综合治疗中占有很重要的地位。特别是内分泌靶器官的肿瘤要与内分泌药物治疗密切相关。因内分泌靶器官的肿瘤临床表现比较复杂，既有恶性肿瘤的特点，又有该肿瘤细胞所分泌的生物活性产物所致的症状和体征。所以，对它们的治疗既要针对肿瘤，也要控制此类肿瘤分泌产物过多所引起的多种表现。
　　现将此类肿瘤中比较有代表性的乳腺癌、前列腺癌、甲状腺癌和垂体肿瘤等应用内分泌药物治疗的情况介绍如下。
　　乳腺癌综合治疗　乳腺癌的综合治疗中手术是起主导地位的，术后是否放疗或化疗要根据不同病情来决定。但内分泌治疗在乳腺癌的综合治疗中是必不可少的，起到很重要的作用。目前乳腺癌手术后的病理切片报告已都将乳腺癌细胞的雌激素受体(ER)或孕激素受体(PR)是否表达和程度都标记出来，帮助和指导我们如何更合理的应用内分泌药物，进一步提高治疗效果。常用的药物有三苯氧胺(他莫昔芬片)、法乐通(托瑞米芬片)、阿诺新(依西美坦片)、瑞宁得(阿那曲唑片)和费隆(来曲唑片)等可以选择使用。它们可以抑制雌激素受体和孕激素受体，从而使体内雌激素水平明显下降，起到减少乳腺癌术后复发或转移的作用，以提高乳腺癌患者生存质量和提高治愈率。一般要坚持服用4－5年来度过危险期。有资料表明，三苯氧胺可使50岁以下患乳腺癌妇女的五年生存率提高16％，50岁以上妇女提高20％。根据临床经验，对绝经后的晚期乳腺癌，已无手术及放化疗指征的患者，单用内分泌药物治疗也可起到一定的姑息效果。根据统计资料表明，雌激素受体及孕激素受体阳性的乳腺癌患者预后较阴性者好，用内分泌药物治疗的效果也较阴性者好。但并不是说阴性者应用内分泌药物治疗无效果，因而不需要应用，这种理解是片面的，甚至可以说是错误的。国际早期乳腺癌协作组曾报道对75000例乳腺癌患者应用三苯氧胺治疗后的随访结果，其结论是雌激素受体阳性者十年生存率提高21％，而受体阴性者十年生存率提高11％。可见雌激素受体阴性者用内分泌药物治疗也有一定的作用。三苯氧胺的副作用可使极少数患者的子宫内膜增生，曾见到报道有个别案例发生子宫内膜癌。故在应用三苯氧胺时最好半年做一次子宫内膜的B超检查，若出现子宫内膜增生情况可改用其他品种，如法乐通、阿诺新、来曲唑等。来曲唑类药物的副反应是可使钙质丢失，有时会出现骨骼或关节酸痛，此时可适当补钙以减轻症状。总之在乳腺癌的综合治疗中，应用内分泌药物治疗利是远大于弊的，我们应充分认识它在乳腺癌综合治疗中的重要性和必要性。
　　前列腺癌综合治疗　前列腺癌的综合治疗中内分泌治疗是主要治疗手段，特别对晚期前列腺癌患者内分泌治疗能起到良好的作用。前列腺癌的发生和发展对雄激素有明显的依赖性，当体内雄激素水平低时，对前列腺癌的发展有一定的抑制作用。体内绝大部分雄激素是由睾丸产生的，少部分由肾上腺产生，故将双侧睾丸切除，就可使血浆中的睾丸酮浓度减少90％以上，起到缩小癌肿和缓解症状的作用，使前列腺癌患者延缓病程的发展，延长生存期，提高生活质量。过去传统的内分泌治疗是将双侧睾丸切除，称为“去势”手术。由于手术切除双侧睾丸的去势方法常给患者造成心理负担以及无法灵活调整治疗方案，所以近些年来，已发展用药物来抑制体内雄激素水平而达到去势的目的。如每月皮下注射一针雷诺德(促黄体生成素释放激素类似物，LHRH－a)就是这一类药物。雄激素主要由睾丸产生外，肾上腺也产生一定量的雄激素，为了较彻底的抑制雄激素，还需要用另一类抗雄激素内分泌药物来抑制雄激素并与靶器官上的受体结合，使雄激素的水平抑制得更好，目前临床上应用的每日服用一片的康士得就是此类药物。另外，还有一种间隙性内分泌治疗法，通常是利用药物去势一段时间后停药，等待PSA(前列腺特异性抗原)上升到一定水平后重新开始新一轮治疗。这样做一方面可以延长肿瘤对雄激素依赖的问题，另一方面可降低治疗成本，减轻患者的经济负担。但是，无论采取哪种内分泌治疗方法，经过中位时间14－30个月后，前列腺癌细胞逐渐适应没有雄激素的环境后会继续生长，临床上可出现反复，PSA明显上升，此时可根据情况选择二线内分泌药物来治疗或采用放疗及化疗，仍能取得一定的疗效。
　　脑垂体瘤综合治疗　脑垂体为重要的内分泌器官，能分泌多种内分泌素。脑垂体瘤多系良性肿瘤，根据有无激素分泌，可将垂体瘤分为功能性(占75％)和无功能性(占25％)二大类。有分泌功能的脑垂体腺瘤包括生长激素腺瘤、泌乳素腺瘤、促肾上腺皮质激素腺瘤和促性腺腺瘤等。内分泌药物对垂体腺瘤的治疗有其重要的地位，特别对泌乳素细胞型的微垂体瘤能起到非常好的治疗效果。常用药物为溴隐亭，是半合成的麦角胺生物碱，能刺激垂体细胞的多巴胺受体，从而降低血中泌乳素的水平，能使泌乳素细胞腺瘤缩小，可恢复月经和排卵受孕，也可抑制病理性溢乳。但溴隐亭不能根本治愈泌乳素细胞腺瘤。目前，总的观点认为，90％以上的垂体泌乳素(PRL)腺瘤患者，无论是微腺瘤还是大腺瘤，都可以用多巴胺激动剂控制PRL浓度，使肿瘤体积缩小，特别对尚未生育的女性患者应首选溴隐亭治疗。只有那些对该类药物过敏或药物耐受、肿瘤压迫导致的急性症状需要手术解压的泌乳素肿瘤患者，才选择手术治疗。目前的药物有短效制剂溴隐亭和长效制剂卡麦角林。服用溴隐亭应逐步增加剂量，直至血清PRL浓度降至正常范围以内，调整好剂量后长期维持服用。
　　溴隐亭也可减轻生长激素细胞腺瘤的症状，但药量要大，疗效也没有泌乳素腺瘤好。
　　赛庚啶是一种S－单色胺拮抗剂。可抑制下丘脑－垂体轴释放促肾上腺皮质激素(ACTH)，对促肾上腺皮质激素细胞腺瘤有一定的抑制作用，已用作促肾上腺皮质激素细胞腺瘤的内分泌治疗药物，但该药需长期服用。
　　长效奥曲肽(美宁)及醋酸兰瑞肽(索马托林)对生长激素(GH)腺瘤有一定的抑制作用。术前应用该药物可以迅速降低患者血清GH浓度，减轻患者症状，缩小肿瘤体积，为彻底切除肿瘤创造良好的条件。此外，生长抑制素类似物还可用于GH腺瘤术后残余患者，放疗后GH浓度尚未降至正常的患者。在国外，很多不能接受手术治疗的患者长期服用生长抑制素来控制肿瘤也能达到满意的治疗效果。生长抑制素类似物用于促甲状腺激素垂体腺瘤也可获得较为满意的效果。
　　甲状腺癌的综合治疗　甲状腺具有摄取碘并合成、储存和分泌甲状腺激素的功能。甲状腺激素是维持人体正常生命活动的重要物质，对生长发育、组织分化和物质代谢起很大的作用。
　　甲状腺癌女性患者较男性多见。治疗方法以手术为主，由于甲状腺癌对化疗药物不敏感，术后应用化疗的病例很少。但可辅以放疗，因甲状腺癌对放射线照射还是中度敏感的。在甲状腺癌的综合治疗中内分泌治疗是决不可少的，术后病人都需服用甲状腺激素来预防甲状腺癌复发或转移。因甲状腺分泌甲状腺素是受垂体前叶的促甲状腺激素(TSH)调节的。甲状腺肿瘤的发生发展与促甲状腺激素密切相关，当甲状腺激素减少时，促甲状腺激素分泌就增加，会促使甲状腺增生肥大，促使甲状腺癌患者复发或转移。所以，甲状腺癌手术后的患者要服用甲状腺激素来抑制促甲状腺激素的分泌，起到保持术后病情稳定和减少复发及提高疗效的作用。服用甲状腺素的量一定要因人而异，要适中，剂量太小起不到防止甲状腺癌复发的作用。剂量太高可诱发甲状腺机能亢进，出现甲亢的多种不适症状。所以，开始服用甲状腺素时剂量一定要调整好，可测定血清中的甲状腺激素和促甲状腺激素水平进行调整，达到相互制约的最好状态。至少服用10－20年，最好终身服用。
　　有关需要内分泌治疗的种类还有很多，由于篇幅有限，这里就不再一一列举了。总之内分泌治疗在肿瘤的综合治疗中有极其重要的地位，我们应有充分的认识，并一定要了解。