超声在脊柱结核合并寒性脓肿的诊断及治疗中的应用_脊柱结核脓肿的特点

　　[摘要] 目的 针对超声对脊柱结核合并椎旁及远处流注脓肿的临床诊断及治疗中的应用，谈一谈自己的经验和认识。方法 结合X线摄片、CT、MRI的影像表现，利用超声诊断及超声引导下穿刺技术，研究每个病例声像图特征并进行分类总结。结果 超声对脊柱结核合并椎旁脓肿及远处流注脓肿的诊断及病理符合率达95%左右。结论 超声对椎体旁及远处流注脓肿的范围、位置、类型、脓液量的多少、鉴别诊断、超声引导下穿刺抽液、药物灌注及预后评估均提供了可靠的参考信息。
　　[关键词] 脊柱结核； 超声波； 脓肿
　　[中图分类号] R445.1 [文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 吉林省结核病医院自2010年7月至2011年7月对60例脊柱结核合并椎旁及远处流注脓肿患者进行各种影像学综合分析，经过超声引导下穿刺抽液、手术病理证实，其中颈椎结核者为8例，胸椎结核12例，胸腰段结核7例，腰椎结核29例，骶椎结核4例，发病年龄6岁至63岁，男性38例，女性22例，3例脓肿误诊为其它疾病。
　　1.2 仪器与方法 仪器是EUB-6500型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率3.5至5.0MHz或8至12MHz。脓肿较深者用3.5至5.0MHz的探头，脓肿较浅者用8至12MHz的探头，患者因脓肿的部位不同而采用不同的体位检查，颈椎椎旁脓肿，一般取坐位，在颈前、颈后三角处扫查；探查胸椎旁脓肿也取坐位在椎旁及整个背部胸腔位置进行扫查；胸腰段、腰椎脓肿需要取侧卧位或仰卧位，探头自椎体旁向上向下移动探测，沿着腰大肌的走行，从腰三角探查至双髂窝与腹股沟等处；骶骨周围探查一般仰卧位，适当充盈膀胱在盆腔处扫查；需要穿刺留置导管者，要准备穿刺备品，必要时请骨科医师协助。
　　2 结果
　　2.1 寒性脓肿的声像图表现 椎旁脓肿常呈条索形，沿脊柱长轴走行，其他部位的流注脓肿可呈类圆形、椭圆形、梭形、柱状、菱形、不规则形等，边界尚清晰，有厚壁，后方回声增强，内部多数为低回声区，较均匀分布，病程长者可呈液性暗区，大脓肿可出现清浊分层现象，有坏死组织及肉芽组织增生时，表现为低回声区或液性暗区内有斑片状强回声，同时伴有声影，挤压可变形，内一般无血流信号。流注脓肿可找到窦道与病变椎体相连通。
　　2.2 病理符合率对照 本组60例患者均不同程度地合并椎旁及远处流注脓肿，超声对脓肿的诊断符合者57例，诊断符合率达95%左右。其中51例手术病理证实，9例抽取脓液做脱落细胞检查及细菌培养找到抗酸杆菌证实。误诊3例，均为超声诊断失误。
　　2.3 寒性脓肿的鉴别诊断 寒性脓肿是由结核菌引起的，多合并脊柱结核，患者有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，脓肿内常有不规则钙化灶，边界清晰，厚壁由坏死的干酪样物质及增生的结缔组织构成。一般化脓菌引起的脓肿，患者多有高热，局部有红、肿、热、胀、痛等，超声表现不规则液性暗区，边界模糊不清，无明显脓肿壁，与周围组织粘连，多无钙化灶形成，短期内治疗脓肿好转快。
　　2.4 颈椎椎旁脓肿及流注脓肿比较容易鉴别 胸椎椎旁脓肿及流注脓肿需与胸壁结核、包裹性脓肿、胸膜肿瘤相鉴别。胸壁结核限于肋间组织内，早期呈椭圆形，干酪坏死后出现无回声区，逐渐增大，沿肋间呈梭形并钙化，晚期脓肿可侵蚀肋骨，可见骨质有不规则变薄，回声中断或消失，但与病变椎体无窦道相连。
　　包裹性脓肿多发生在胸腔侧壁或后壁，肋间切面可呈不规则形或椭圆形无回声区或低回声区，可见胸膜增厚，液体无流动性，有数条细回声带与胸膜相连，并相互粘连呈蜂窝状，在液体中浮动。
　　胸膜肿瘤肿块自壁层胸膜向腔内突起，与胸膜相连分界不清，多呈低回声或等回声，肿瘤不随呼吸移动。
　　2.5 腰椎结核引起的脓肿需与以下病变相鉴别 肾下极巨大囊肿，表现为形态规则的无回声区，有完整包膜，边界清晰，与肾脏关系密切，深呼吸与肾脏同步运动。
　　肾周围脓肿局限于肾筋膜内，包绕肾脏，表现为低回声，深呼吸时也随肾脏同步运动。
　　腹膜后肿瘤，紧贴于后腹壁，向前压迫腹腔器官，边界清楚，通常体积较大，内部回声复杂，各种类型的肿瘤均具有独特的超声表现，随呼吸移动性小。
　　腹膜后血肿常有外伤史或脊柱手术史，血肿前后间径较短，上下径较长，超引导下抽液有助于诊断。
　　阑尾周围脓肿，此种脓肿的部位较低，位于右下腹阑尾区的腹腔内，为形态不规则的无回声区或液性暗区，右下腹压痛明显，全身症状较重。
　　骶尾椎结核引起的脓肿常积聚在椎体前方，酷似盆腔肿物，需与妇科疾病相鉴别。妇科疾病的囊性及实性病变，均具有较特异的声像图特点，并可结合其他妇科检查来辅助诊断。
　　3 讨论 脊柱结核是由结核菌引起的慢性骨关节炎症，青壮年发病率高，儿童及老人较次之，多由肺、淋巴结或肠道结核经血行感染。结核病的渗出、增殖和干酪变性三种基本病理改变在每个病灶均比例不同的存在，渗出为主者，纤维蛋白渗出伴有巨噬细胞和中性白细胞浸润；增殖性病变以形成多个结核结节为特征，中心有干酪坏死；以干酪变性为主者，则发生大片干酪样坏死，液化后形成寒性脓肿，寒性脓肿是脊柱结核病理的重要组成部分。脊柱结核中，腰椎结核发病率最高，胸椎次之，颈椎更次之，骶尾椎结核少见[1]。其中有70%??到80%患者不同程度地并发寒性脓肿，以腰椎最多见，先表现为椎体结核，椎体骨溶解破坏，骨坏死形成空洞和脓肿，使椎体塌陷变形，脓肿穿破骨皮质向外扩延，在椎旁形成冷脓肿，并沿筋膜向远处流注[2]。椎旁脓肿在椎体的一侧或两侧出现，以两侧多见，呈无回声或低回声，在脓肿的重力方向一侧，可见较密集的斑点状强回声，在适当的平面上可见该脓腔与病变椎体有相通的窦道，大量脓肿可向远处流注，其直径自上而下逐渐增大，沿脓肿向上追踪扫查，脓肿直径逐渐变小，并终止于有病变的椎体。
　　环枢椎病变可有咽后壁脓肿，引起吞咽困难或呼吸障碍，中、下颈椎脓肿常在颈前或颈后三角处；胸椎结核椎体侧方出梭形或柱状脓肿，可沿肋间神经血管束流注胸背部，偶可穿入胸腔；胸腰段、腰椎脓肿在椎旁积聚一定数量后，可沿一侧或两侧髂腰肌筋膜向下流动，浅层腰大肌脓肿位于腰大肌前方的筋膜下，向下积聚在髂窝内成为髂窝脓肿，深层腰大肌脓肿可穿越腰筋膜到腰三角，形成腰三角脓肿，有些腰大肌脓肿还可以沿着腰大肌流注至股骨小转子处，形成腹股沟深部脓肿，继而绕过股骨上端的后方流至大腿外侧沿阔筋膜流至膝上部；骶尾椎结核脓肿常汇集在骶尾骨前方，与盆腔占位性病变相似，或沿梨状肌经过坐骨大孔到股骨大转子附近，掌握寒性脓肿流注的途径和其出现的位置对临床诊断及治疗有所帮助。流注脓肿超声检查易导致误诊。本组将1胸椎流注脓肿误诊为胸壁结核，患者，男性，42岁，背部疼痛半年余而就诊，X线摄片、CT诊断为胸椎7、8椎体结核，术前常规超声检查发现，右侧肩胛骨下方第八、九肋间处胸壁可见一大小4.1×6.4cm的低回声区，边界较清晰，无包膜，内无血流，超声提示：右后胸壁占位性病变(考虑胸壁结核)。术中发现此胸壁占位性病变与病变椎体有相连的窦道，为胸椎旁脓肿流注所致。将1例肾下极外生性巨大囊肿误诊为腰大肌脓肿，患者，男性，48岁，腰痛，一侧下肢活动障碍一年余，超声波检查：右侧腰1，2椎体旁及腰三角区可见一大小8.7×11.3cm的液性暗区与少量低回声区的混合肿物，边界清，但不规整，超声诊断：腰椎右侧椎旁脓肿及右腰三角脓肿。手术病理结果：腰椎结核，椎旁及腰大肌寒性脓肿，右侧肾囊肿。超声误诊是由于此肾囊肿为右肾下极外生性囊肿，脓肿炎性渗出与囊肿包膜粘连，使囊肿失去了光滑而规则的形态，从而使其与脓肿混在一起而导致超声诊断失误。有1例女性患者，35岁，因腰骶部疼痛4月余而就诊，超声检查：子宫声像图正常，于左侧附件区可见一大小约为5.7×6.8cm的液性暗区，内可见细小的光点回声，形态欠规则，壁厚不光滑，超声提示：左侧附件区巧克力囊肿可能性大。此患者经CT检查诊断为骶椎结核而入院手术治疗，手术病理回报，骶椎结核，椎旁寒性脓肿，超声误诊原因是不了解此患者还有骶椎结核病，主观上没有考虑结核性脓肿，只考虑妇科疾病。
　　X线摄片能较好地显示椎体病变情况，但对寒性脓肿的诊断敏感性很低，位于深处的椎旁脓肿CT、MRI可显示，CT、MRI能早期发现细微的骨骼改变以及脓肿的范围，对环枢椎，颈椎，胸椎和外形不规则的骶骨病变更有诊断价值。超声可显示脓肿的大小、形态、位置、与皮肤的距离、与相邻脏器的关系，对临床诊断和选择术式及治疗提供了重要的可靠的依据，超声引导下穿刺活检及留置导管引流，切开排脓，对寒性脓肿的定性诊断及治疗有肯定的帮助，能在短时间内获得确诊，提高了诊断的准确率及治疗效果。超声检查及超声引导下穿刺安全性高，并发症少，操作简便，费用低廉，设备移动灵活，无辐射，损伤小，可反复多次进行，还可用于病人的床边检查。这是X线、CT、MRI所不及的。但对于病变复杂的患者，尚需要其它影像学资料来综合分析，以免造成漏诊或误诊。
　　参考文献
　　[1] 吴在德.外科学[M].第五版.北京:人民卫生出版社,2000:987-988.
　　[2] 周永昌,郭万学.超声医学[M].第四版.北京:科学技术文献出版社,2002:1447.