[翼点入路显微手术治疗鞍结节脑膜瘤]鞍结节脑膜瘤

　　[摘要] 目的 探讨翼点入路显微手术治疗鞍结节脑膜瘤的手术技巧。方法 回顾性分析经显微手术和病理证实的鞍结节脑膜瘤56例临床资料。结果 SimpsonⅠ级切除8例,Ⅱ级切除40例,Ⅲ级切除8例,无手术死亡。结论 全面的解剖知识及熟练的显微外科手术操作技巧是肿瘤全切及良好疗效的关键。
　　[关键词] 鞍结节脑膜瘤 翼点入路 手术治疗
　　[中图分类号] R616.2[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-087-01
　　鞍结节脑膜瘤主要起源于鞍结节、视交叉沟等处的蛛网膜颗粒[1],占颅内脑膜瘤的5-10%[2],平均发病年龄40岁,女性多于男性。鞍结节脑膜瘤位置深,与视神经和视交叉、脑垂体、下丘脑、颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉及其供应鞍区重要部位的穿支血管关系密切,手术的危险性大,并发症发生率高。我院与广州医学院第二附属医院于2000年6月-2010年6月对56例鞍结节脑膜瘤患者采用翼点入路显微外科手术治疗,疗效满意,现报告如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 本组56例,男16例,女40例,年龄25-66岁,平均43.4岁。病程4个月-8年,平均2.3年。首发症状以视力下降为主的50例:双眼视力同时下降10例,首发为单侧下降,继而发展为双侧下降的为40例,首发症状为头痛5例,首发症状以内分泌障碍为主的为1例。视力、视野检查:视力减退52例(单侧失明10例);视野缺损48例，其中双颞侧偏盲10例,单侧偏盲13例,不规则缺损25例;眼底检查:视乳头萎缩52例,伴视乳头水肿15例。所有患者术前嗅觉检查均未见异常。
　　1.2 影像学检查 本组病例均行头颅CT扫描和头颅MRI检查,CT表现病灶呈均匀高密度40例,等密度16例,边界清楚,明显强化。MRI表现为T1为等或稍高信号,T2表现为高或稍高信号,均有明显强化,43例显示硬脑膜“尾征”。肿瘤直径1.5-6cm。肿瘤可呈结节状、分叶状、扁平状向各方向发展。
　　1.3 手术 本组患者均在显微镜下经翼点或扩大翼点入路手术治疗。其中46例采用右侧翼点入路,其余10例因左侧视力下降明显或肿瘤主体偏于左侧故采用左侧翼点入路。开颅后首先打开外侧裂释放脑脊液充分降低颅内压,尽量首先暴露肿瘤基底,电凝肿瘤的供血动脉,以减少术中出血。首先分块切除蝶骨平台和视神经前上方的肿瘤,暴露并确认同侧的视神经和颈内动脉;再处理肿瘤后缘及视交叉上方的肿瘤,此阶段最重要的是辨认和保护双侧大脑前动脉和前交通动脉;后期切除视神经和视交叉下方及侵入视神经管内的肿瘤,必要时可磨除部分视神经管以充分松解视神经,便于肿瘤的切除,此阶段关键是确认并保护垂体柄及颈内动脉内侧壁发出的穿通血管。视神经、视交叉和颈内动脉等重要结构表面覆盖有蛛网膜,手术操作应在肿瘤和蛛网膜层之间的界面进行,这样既能避免重要解剖结构的直接损伤,又能保护蛛网膜内细小穿通血管,利于术后视力的改善。最后切除肿瘤附着的基底硬脑膜,磨除受侵袭的颅骨,必要时进行颅底重建。
　　2 结果 显微镜下按Simpson肿瘤切除分级标准,Ⅰ级切除8例,Ⅱ级切除40例,Ⅲ级切除8例,无手术死亡。病理类型:内皮型35例,纤维型18例,血管型3例。术后视力改善41例例,无变化者8例,视力减退者7例。术后5例出现不同程度的尿崩症,经对症治疗后均得以控制。
　　3 讨论
　　3.1 显微手术解剖 鞍结节脑膜瘤起源于鞍结节、视交叉沟、蝶骨和鞍隔。鞍结节是蝶骨体上的一个微小骨性突起,分隔蝶鞍前顶部与视交叉前沟。鞍隔前方附着于前床突和鞍结节上缘,后方附着于后床突和鞍背上缘,平均长约8mm(5-13mm),宽11mm(6-15mm)。这可以解释为什么鞍结节脑膜瘤小于1.5cm时不产生症状,除非它起源于视神经孔。在鞍结节和鞍隔区域限制肿瘤生长的屏障性结构有:在侧方,有颈内动脉、后交通动脉及颈动脉池蛛网膜;在前往,有视神经及其周围蛛网膜;在后方,有垂体柄、漏斗和Liliequist膜;在上方,有视交叉及其蛛网膜结构、终板、大脑前动脉A1段和前交通动脉。因此,肿瘤的唯一生长途径是向蝶骨平台、视神经和视交叉上方蔓延[3]。
　　随着肿瘤的生长,视交叉池底的蛛网膜被向上抬起并覆盖于肿瘤表面。肿瘤继续生长就会侵犯邻近结构,如颈内动脉、终板与脚间池等,蛛网膜及脑脊液在肿瘤和神经组织间形成一屏障。
　　由于视神经固定于视神经孔,随着肿瘤的生长,视神经可以成角并进一步受压,两侧视神经可不同程度地被包裹。颈内动脉可向外侧移位,但不如视神经明显。肿瘤会慢慢钻入视神经和颈内动脉之间,有时可能会包裹颈内动脉,但颈内动脉表面仍覆盖有蛛网膜层。位于视交叉背部的前动脉可被肿瘤拉伸,大于3.5cm直径的肿瘤可将前动脉包埋。向后,肿瘤可进入脚间池,并可使垂体柄向后移位,由于蛛网膜的作用,肿瘤不与斜坡和鞍背的硬脑膜粘连。肿瘤可向前生长可至蝶骨平台,鞍结节脑膜瘤对视路的影响不同于前颅窝底肿瘤,前者是抬高视神经和视交叉,后者是向下压迫的作用[4]。
　　3.2 鞍结节脑膜瘤的诊断 因为脑膜瘤为良性肿瘤,一般生长较慢,病变早期常无特殊临床表现。生长较长后可压迫邻近重要的脑组织、神经、血管出现一系列表现,常有不同程度的视力、视野障碍、头痛、精神障碍(如嗜睡、记忆力减退、焦虑等),与压迫额叶底部有关,可有癫痫发作、嗅觉异常、内分泌障碍等。头颅X线片约一半病人有阳性发现,鞍结节及其附近骨质的增生或吸收。头颅CT扫描可见鞍上等密度或高密度的占位病变,注射造影剂后肿瘤明显增强。MRI可等为明确肿瘤与视神经、视交叉、颈内动脉、垂体、下丘脑以及颅骨之间的解剖关系。脑血管造影可以了解肿瘤的血供情况并能与动脉瘤相鉴别。
　　3.3 翼点入路的优点 过去多主张采取单侧额下入路或双侧额下入路[5],随着显微技术的发展,近来越来越多的术者采用翼点入路处理鞍结节脑膜瘤[6]。翼点入路有着以下几方面的明显优势(1)到达鞍区路径最短,便于手术操作;(2)能充分暴露双侧视神经间隙,通过颈动脉池能提供一个侧方视野;(3)术野开阔,显露空间大,牵拉脑组织轻,能最大限度的减少嗅神经损伤及保护脑组织;(4)能避免打开额窦，减少颅内感染及脑脊液漏发生概率;(5)早起确认视神经和颈内动脉等重要结构,便于术中空间定位[7]。
　　3.4 翼点入路的手术要点 本组均采用翼点入路或改良翼点入路,对于肿瘤居于中线者选用右侧或非优势侧,对于偏于一侧的肿瘤经较大一侧的翼点入路。骨孔应尽量靠近颅底。翼点入路后,打开外侧裂,释放脑脊液,降低颅内压,便于脑组织牵拉,暴露手术操作空间。依次暴露颈内动脉、大脑前动脉、视神经及视交叉等重要解剖结构。
　　3.4.1 肿瘤基底的处理 在行肿瘤切除前,应首先处理肿瘤基底,以减少术中出血。较少的肿瘤,可直接分离肿瘤基底,予以切断。较大的应先行瘤内减压后,再暴露肿瘤基底。有学着认为在处理基底时,为防止出血,可以现在离基底一定的距离切断肿瘤,这样有利于止血,然后再处理基底部。我们认为较小的肿瘤且与周围组织粘连不紧密的,可以直接分离暴露肿瘤基底,暴露供血血管后予以电凝处理;如肿瘤体积较大且与颈内动脉或视神经粘连紧密,我们一半采取分块切除肿瘤,经基底前中部开始处理,从供血动脉近瘤端约3mm处离端,防止血管回缩,减少出血。
　　3.4.2 视神经的保护 鞍结节脑膜瘤最易导致视神经受累,术中保护视功能的关键是尽可能减少手术操作对视神经的损伤以及避免损伤视神经的供血血管。我们得到的体会是尽量从肿瘤中心分块切除,减压后沿蛛网膜平面分离,一般从对侧视神经开颅,在视交叉下方分离,然后沿同侧视神经进行,如肿瘤较大,与视神经关系紧密,可磨除部分视神经管，充分减压,便于术中操作。前部视觉通路的下表面(视神经和视交叉)接受来自垂体上动脉的2-3条小血管的血供,在分离过程中应仔细操作,动作轻柔,避免损伤,这样就能很好的保护和改善视觉功能。
　　3.4.3 肿瘤周围血管的处理 鞍结节脑膜瘤的供血动脉主要来自筛后动脉,因为该动脉来自眼动脉的分支,故术前不能进行栓塞治疗[8]。影响鞍结节脑膜瘤的动脉主要有双侧颈内动脉、大脑前动脉A1段、前交通动脉、大脑后动脉、脉络膜动脉及穿支动脉等。肿瘤与动脉的关系可呈现为推挤和包裹。如系推挤周围血管,在显微镜下可以钝性分离肿瘤和血管之间的间隙,而达到全切肿瘤和保护血管的目的;如肿瘤包裹血管时,则较难处理,在切除肿瘤时应做到心中有数,接近血管时操作应非常小心,如肿瘤与动脉粘连非常紧密,不可片面追求肿瘤全切,以避免损伤重要血管导致灾难性后果,少许与动脉粘连紧密的肿瘤组织可在术后采取伽马刀等辅助治疗方法治疗。术中对血管的骚扰会引起血管痉挛,术后可使用尼莫同等舒张血管药物预防。鞍区颈内动脉发出许多穿支,分布到视神经、视交叉、下丘脑、垂体柄及额叶底面,愈来愈多的证据表明,术后出现视力恶化或下丘脑功能衰竭等严重并发症,很多情况下并非是直接损伤所导致,而是损伤了供应他们的穿支血管所致[9]。术中仔细辨认肿瘤胞膜和周围的小动脉,谨慎处理,除非确认系肿瘤供应血管,否则不可轻易离断。
　　3.4.4 肿瘤周围重要结构的保护 肿瘤通过鞍背延伸至脚间池,垂体柄通常被肿瘤推向后方或侧方,术中需在显微镜下仔细辨认垂体柄的色泽及供血动脉,防止损伤垂体柄导致术后尿崩。下丘脑与肿瘤之间往往存在蛛网膜,一般显微镜下操作不会损伤,但术中应避免损伤其穿支动脉,导致术后下丘脑功能障碍。
　　综上所述,鞍结节脑膜瘤虽然位置较深,且周围存在许多重要的血管和神经,但随着颅底肿瘤外科的进展,显微神经外科技术的成熟及普及,新的治疗手段的采用,死亡率已经从20世纪80年代以前的10％-67％降至目前的0％-7％,肿瘤的全切率也达到了98％,复发率也大大降低[4]。本组56例患者均采用翼点或改良翼点入路手术资料,均取得了很好的疗效,我们认为翼点入路在处理鞍结节脑膜瘤有着其它手术入路所不具有的优点,应值得推广应用。
　　参考文献
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