肾穿刺活检术循证护理 循证护理在气管切开术后的应用

　　[摘要] 目的 通过对气管切开术后患者并发症的循证护理，采取有效的干预措施，以减少并发症的发生，提高患者术后的生活质量，寻求一种新的护理途径。方法 通过对9例气管切开术后患者现存及潜在并发症的临床评估，应用循证护理的概念和实施步骤加以具体指导，制订干预措施。结果 9例患者经过有效的循证护理干预，无并发症发生，继发感染率降低，生存率增高。结论 循证护理使临床护士运用可利用的最适宜的护理研究依据，对气管切开术患者采取最佳的护理措施，提高了气管切开患者的生存率，降低并发症的发生率。同时，促使护士不断学习，更新专业知识，从而提高护理质量。
　　[关键词] 循证护理； 气管切开
　　[中图分类号] R473.6[文献标识码] B[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　气管切开是通过手术方法将气管切开，插入气管套管以形成人工通畅，解决呼吸困难或窒息的一种技术。作为有创的气道，气管切开护理一直是专业护理人员研究和探讨的重要课题，也是临床工作中最难解决的问题。循证护理(evidence-based nursing，EBN)是以解决临床问题为出发点，在临床实践中，发现问题，寻找现有最好证据，评价和综合分析所得证据及正确应用结果，以指导护理实践的理论和方法。运用循证护理对气管切开患者实施有效的护理措施，能够最大限度地减少气管切开患者继发感染的几率。
　　1 临床资料 2008年10月-2011年6月，收治气管切开患者9例，男5例，女4例，年龄最小12岁，最大74岁，气管切开原因：4例为脑梗死后遗症导致呼吸反射障碍患者，2例农药中毒致呼吸功能差的病人，3例为颅脑外伤患者。
　　2 循证护理实践
　　2.1 循证问题 监测病情并记录，包括意识、瞳孔、生命体征、心电监测、气管切开部位的评估、各种检验结果等。
　　2.2 循证支持 根据以上问题，分析气管切开后继发感染的原因多为：气管切开损伤了气道黏膜和上呼吸道的正常功能，病菌侵入引起下呼吸道感染；气管切开处护理不当引起局部感染；空气传播、交叉感染、工作人员带菌以及吸痰操作不规范造成污染和气管内膜的损伤均可造成和加重肺部感染。因此，加强气管切开管理成为预防感染的重要环节。
　　2.3 护理干预 上述循证的结果，使护士们了解并掌握了气管切开继发感染的原因，采取以下的预防措施。
　　2.3.1 防止空气传播 空气传播是引起呼吸道感染的一个重要方面，控制空气微生物的含量非常重要[1]。首先，要控制出入人员数量，减少人员流通量。其次，通风是减少空气中致病微生物有效而简单易行的办法，每天定时开窗通风2-3次，20-30min/次。紫外线照射消毒空气方法简便易行，照射2次/d，30min/次，地面湿式清扫4次/d，如被呕吐物、分泌物或粪便污染时，及时更换、整理床单位。室内温度保持在20℃-22℃，湿度保持在50%-60％。每月定期做空气细菌监测。
　　2.3.2 气管切开口的护理 气管切口的内套管清洗消毒3次/d，对带管6个月以上的患者，每6个月更换1次气管套管，切口周围皮肤保持干燥清洁并消毒3次/d，切口T形敷料在无菌技术操作下，更换3次/d，敷料污染后，随时更换。咳嗽反射强烈者，气管切开口纱布常被痰液、湿化液污染，可首先常规覆盖灭菌纱布于切口处，然后在一次性气管套管外直接套入灭菌纸巾(中间掏孔)，用胶布固定于纱布上，以防纸巾移动，此法在患者的舒适度及医疗成本上有很大的改善，且不会增加切口的感染率[2]。每天两次用灭菌生理盐水彻底清洁切口后，用45%氧气距切口1cm处，对准切口直吹20min，氧疗完毕，用两层无菌纱块覆盖切口[3]。
　　2.3.3 保持气道通畅 (1)定时翻身、拍背，促使痰液排出。(2)保证空气湿化，自主呼吸者气管口覆盖双层湿纱布，保持湿润，以湿化干燥空气，防止尘埃和异物坠入呼吸道，更换纱布至少2次/d，污染时及时更换。此外，地面洒水，喷雾等，均可保持室内空气湿化。(3)气道湿化，方法有A：套管内滴药法(间歇湿化法)、B：持续给药法(持续湿化法)、C：超声波雾化吸入。湿化气道时，注意观察痰液的量、色、味和黏度，若湿化不足，分泌物浓缩而黏稠，若湿化过量，将导致痰液过度稀释，使吸痰次数增加，从而增加呼吸道黏膜损伤的机会，有可能导致肺部感染率的增加[4]。根据有关文献[5]将痰液黏稠度分为：1度，痰如米汤，容易咳出；2度，痰的外观黏稠，需用力咳出；3度，痰的外观明显黏稠，呈黄色，吸痰时痰液黏附在管壁上不易咳出。其中持续给药法是将湿化液用微量泵或输液泵以痰液粘稠度2度以下为适中调节8-12/h对气道进行持续湿化。每次更换注射器或输注器，延长管每日更换一次。其湿化量根据痰液粘稠度进行调节，能充分改善气道的湿化环境，符合呼吸道对湿度的生理要求。且持续使用微量泵或输液泵气道湿化使进入气道的湿化量少而均匀，对气道刺激小，几乎不会引起刺激性咳嗽。气道湿化充分，降低痰液粘稠度，避免了痰痂形成，有利于保持呼吸道通畅，减少了吸痰时间和次数，细菌生长繁殖机会减少，降价了肺部感染率。湿化液的选择：常用的药液是在生理盐水中加入庆大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等。而有实验证明，吸痰时使用无菌蒸馏水或盐水。45%盐水优于生理盐水，因为气管内滴入生理盐水对病人有很多不利，不但不能稀释痰液，而且还会造成细支气管阻塞和感染，当生理盐水进入支气管内水分蒸发快，钠离子沉淀在肺泡支气管形成高渗状态，引起支气管水肿，不利于气体交换。国外新的护理操作中已不将滴生理盐水作为气管切开患者的常规护理操作。而0.45%盐水吸入后正气道内浓缩，使之接近生理盐水，对气道无刺激作用。蒸馏水不含盐分对气道无刺激。(4)吸痰：吸痰用具每人1套，口腔、气管用吸痰管1次1换，不得重复使用。吸痰盘24h更换消毒1次，必要时随时更换，每次吸痰不超过15s，吸痰前后增加给氧浓度，以防憋气和缺氧。吸痰时，吸痰管插到有效深度，做到轻、提、转、快、稳，以便于彻底吸净四周及导管下口的痰液，气囊放气前后及时吸净口腔分泌物，以防吸入性肺炎。(5)严格消毒呼吸道治疗器械，雾化器、湿化瓶、呼吸机管道是常用的呼吸道治疗器械，用500mg/L含氯消毒液浸泡消毒后晾干备用。雾化器要做到人一用一消毒，用后干燥保存，包括贮水槽、药罐。吸氧用的湿化瓶每日更换，消毒后再用。湿化瓶加水时，应弃去原来剩余水。使用中的呼吸机管道，水槽的水24h更换1次，定期细菌培养。
　　2.3.4 严格洗手制度 任何正常人皮肤上都有细菌存在[6]，在接触患者前后，从患者的污染部位到清洁部位时，接触清洁或无菌物品前，处理污染物品后，进行无菌操作前后均需严格洗手，必要时在清洗后用快速手消毒液进行擦拭消毒，定期做手的细菌培养。
　　2.3.5 加强口腔护理 口腔有适宜各种微生物生存的温度、湿度、营养，口腔中存在各种真菌、支原体、病毒、原虫、细菌等，因此，必须做好口腔护理，防止病原体下移引起呼吸道感染。口腔护理至少2-3次/d，按病情选择合适的漱口液。
　　2.3.6 加强营养摄入，提高机体抵抗力 气管切开患者有经胃肠道内营养与深静脉置管肠外营养两种营养治疗途径：(1)经胃肠道营养治疗：应首先推荐经口胃肠道营养。不能经口进食者，可采用鼻饲。(2)静脉营养治疗：对于病情危重不能进食，或胃肠功能差，易致渗透性腹泻，特别是呼吸衰竭气管切开机械通气患者，可采用胃肠外营养疗法。经周围静脉或中心静脉导管输入。
　　2.3.7 合理使用抗生素 严禁滥用抗生素。抗生素使用不合理，可造成二重感染。因此，在使用抗生素时，必须定时细菌监测，至少每周1次，以指导应用有效抗生素。
　　3 体会 通过对9例气管切开患者采用循证护理的方法，取得了满意效果，无一例发生并发症及继发感染。EBN的开展，使护理活动由被动变主动，使护理人员提高了护理服务质量，也提高了综合素质。EBN的实践是最好的临床护理实践，强调以临床实践中的问题为出发点，将科研结果与临床经验、患者需求相结合，解决患者的实际问题。EBN的实施，对护理综合考虑患者实际情况的能力，提出了更高的要求。在护士制订实施护理计划同时，要使患者乐意接受，参与实施，提高依从性。应用循证护理，促使护士自觉、主动及时汲取现代化的医学护理信息，在最短的时间内获取最佳的实证依据，针对性、有效性、科学性地提出护理措施，提高了护士的观察力、判断力、理解力、解决问题的工作能力，促进了护士综合素质的提高，为患者提供优质的护理，从而提高整体护理服务水平。
　　参考文献
　　[1] 卫文革.气管切开患者医院感染的防护[J].实用医技杂志,2006,13(22):40-44.
　　[2] 应立英,任蔚虹,徐群燕等.气管切开口加用灭菌纸巾的可行性研究[J].中国实用护理杂志,2006,22(11):44-45.
　　[3] 黄梅生.氧疗法用于气管切开术后长期套管留置[J].实用护理杂志,2000,16(8):42.
　　[4] 黎建敏.气管切开术后预防下呼吸道感染的护理进展[J].中国实用护理杂志,2006,22(34):65-67.
　　[5] 田沈平.气管切开常规护理卡在预防痰痂形成中的应用[J].中华护理杂志,2003,38(4):308.
　　[6] 刘麒,胡咏汶.不同气管切开套管常见并发症的比较研究[J].中国实用护理杂志,2006,22(34):32-33.