气管全麻术后护理常规 应用临床护理路径技术对全麻术后气管导管病人预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的研究

　　[摘要] 目的 探讨临床护理路径应用于全麻术后气管导管病人中预防VAP的效果。方法 将150名全麻术后病人随机分为试验组和对照组。对照组77例，采用传统全麻术后气管导管护理方法，试验组73例，采用临床护理路径行全麻术后气管导管护理。拔管后进行临床护理效果的评价。结果 与传统护理方法相比，采用临床路径护理的病人不但降低了住院时间及医疗费用，提高了护理质量满意度和术后自理能力恢复率，而且缩短了机械通气时间，使得 VAP的发生率明显降低。结论 临床护理路径应用于全麻术后气管导管病人能使病人得到行之有效的气管导管护理，预防VAP发生，而且全面系统的气管导管还提高了护士工作的主观能动性及护理工作的目标性和计划性。
　　[关键词] 临床护理路径 全麻术后病人 呼吸机相关性肺炎(VAP)
　　[中图分类号] R197.39[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-013-02
　　Application Of Clinical Nursing Pathway For Prevention Of Ventilator Associated Pneumonia
　　Of trachea Cannula After General Anesthesia
　　[Abstract] Objective To assess the effect of clinical nursing pathway for prevention of ventilator associated pneumonia of trachea cannula after general anesthesia.Methods 150 patients were divided into two groups randomly.77 cases received traditional nursing standards of trachea cannula after general anesthesia as controls,73 cases received clinical nursing pathway standards of trachea cannula after general anesthesia. All patients were assessed the clinical nursing effect after tracheal vessel exelcymosis.Results Compared with control group,clinical nursing pathway standards not only reduce days of hospitalization and costs,enhance functional rehabilitation and degree of satisfaction at quality of nursing care,but also shorten retention time of tracheal vessel.VAP incidence was lower in trial group than control. Conclusion Application of clinical nursing pathway for trachea cannula after general anesthesia can not only make a improved nursing for patients with trachea cannula and prevent ventilator associated pneumonia,but also promote nurses" motivation and objective and planning of nursing.
　　[Keywords] Clinical nursing pathway； Patient after general anesthesia； Ventilator associated pneumonia
　　临床护理路径作为一种科学高效的护理模式，可以将护理工作标准化，使临床治疗及护理有序进行、缩短住院天数、减少漏项、提高管理质量，为病人提供高效的服务[1]。呼吸机相关性肺炎（Ventilator Associated Pneumonia，VAP）是机械通气患者最主要的医院获得性感染[2],会延长患者的机械通气时间、重症监护病房住院日及总住院时间，增加医疗费用[3-4]。应用临床护理路径于全麻术后气管插管病人的护理中，对病人进行有目标、有计划、有步骤的全面护理，来预防VAP发生，国内外未见相关报道。笔者于2008年1月至2008年12月将临床护理路径应用于全麻术后采取机械通气的病人中，来研究其对VAP预防效果。现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 选择2008年1月至2008年12月我院需气管插管全麻手术病人150例，男性89例，年龄23-67岁，平均年龄54岁；女性61例，年龄20-70岁，平均年龄58岁。其中接受肝移植手术3例，食管癌根治术26例，胃癌根治术34例，直肠癌Miles术25例，结肠癌根治术31例，全肺切除手术11例，膀胱癌根治术20例。
　　1.2 方法 将150例病人随机分为两组。试验组73人，对照组77人。对照组采用常规护理模式，即全麻术后病人入复苏室后给予心电监护和气管插管处接呼吸机或鼻导管供氧，遵医嘱执行护理。试验组采用以下护理方法护理。
　　1.2.1 心理干预 手术前一天行术前访视，详细阅读病人病历了解病人一般资料、病情、术式和呼吸系统情况并作记录，再与病人交谈，在交谈过程中了解病人对气管导管的留置所存在的心理疑虑和担心，护士进行针对性疏导及解释消除病人的不良心理反应，使病人安心地配合术后的管道护理。
　　1.2.2 行为干预 根据病情和呼吸情况制定术后气管导管护理计划，根据计划设计工作流程，护士按工作流程实施护理，每项护理操作完毕后均有评估，根据评估结果寻找继续执行或调整计划。遵循个体化循序渐进的原则，在实施过程中对病人各种危险因素进行评定，实行临床医学监测，监测病人的神志、心率、脉搏、呼吸、血氧饱和度及心电图的变化。使病人得到目标，有计划，有步骤的全面系统的护理达到预防VAP发生的目标。整个护理过程包括：
　　1.2.2.1 拔管前 ①病人入ICU接上呼吸机后护士每隔15-30分钟听诊双侧肺部呼吸音情况，掌握每次呼吸音并做记录。听诊呼吸音时听到痰鸣音，应给予吸痰，吸痰时间少于15秒，间隔时间大于30分钟；②每隔15-30分钟观察病人神志情况，大声呼唤病人观察病人反应并做好每次记录；③入ICU后第20分钟，60分钟，停机前30分钟，停机后30分钟分别做血气分析，观察每次检验结果并作记录及与上次结果做比较。抽血气分析前半小时不予吸痰，以免影响血气分析结果；④每30分钟记录病人心律、脉搏、呼吸、血压及心电图，如有变化做好记录并分析原因及解决问题；⑤评估口腔粘膜情况，选择相应的口腔护理溶液，每日行5次口腔护理。
　　1.2.2.2 拔管时机 ①病人意识清楚，大声呼唤能立即睁眼，四肢有力，躁动；②反射活跃，患者出现吞咽反射，吸痰有有呛咳及吐管；③呼吸通畅。肺部呼吸音清楚；④心率小于105次/分，收缩压大于10.7KPa，血氧饱和度大于95%，氧分压大于9.3KPa，心律正常。符合以上指针即可拔气管导管。
　　1.2.2.3 拔管后 ①面罩低流量供氧，做记录观察时间不少于1小时；②嘱病人用力咳嗽，协助排痰，促进肺功能恢复；③每半小时记录生命体征。
　　1.2.2.4 获取观察指标 ①时给病人做痰培养和口腔培养并记录结果；②病人拔管后咳嗽，咳痰的情况，通过胸片了解肺部情况。
　　1.3 评价指标 ①平均住院日；②平均住院费用；③机械通气时间；④拔管后痰培养阳性率；拔管后胸片结果提示肺部感染率；⑤术后自理能力恢复情况；⑥对护理质量满意度和健康教育达标率。两项用自行设计的问卷表对患者进行调查；对每位出院患者进行健康教育知识书面测试，得分≥80分为达标；对每位出院患者进行护理工作满意度问卷调查，得分>90分为满意。
　　1.4 统计学方法 平均住院日、平均住院费用及机械通气时间为计量资料，记为x±S。采用SPSS16.0软件进行统计学分析，两组间定性资料对比采用卡方检验，两组间计量资料对比采用t检验。p